张凌志 何方田 李 晨

加速的房室交接区逸搏心律伴异-肌交接区外出3∶2文氏现象及结-房逆传双径路1例

张凌志 何方田 李 晨

患者女性，53岁，因胸闷、头晕3d入院。临床诊断：高血压病，心房颤动射频导管消融术后。Ⅱa、Ⅱb系同时不连续记录（图1），Ⅱa未见窦性P波，QRS波群呈rs型，s波宽钝，于V1呈rsR′型（图略），时间0.13s，呈完全性右束支传导阻滞图形，其R-R间期呈0.96、1.23s短长交替出现，其中R1、R5搏动的QRS波群后未见P-波跟随，而R2～R4、R6～R7搏动ST段上有两种形态的P-波跟随，其R-P-间期均为0.16s；Ⅱb R7搏动之前可见直立P波，考虑为窦性P波，其P-R间期0.12s，R6-R7间期1.12s，提示R7搏动系该P波顺传；R-R间期呈0.96、1.22s短长交替出现，其后ST段上呈现两种形态的P-波跟随，当前R-R间期呈长间期时，其后ST段P-波相对较窄而浅，如R1、R3、R5搏动，而前R-R间期为短间期时，其后ST段P-波相对略宽而深，如R2、R4、R6搏动，但R-P-间期始终固定为0.16s，提示为加速的房室交接区逸搏心律伴异-肌交接区外出3∶2文氏现象及结-房逆传双径路，其异位起搏点的基本周期为（0.96+1.22）/3≈0.73s，频率82次/min。T波倒置，Q-T间期0.48s（正常最高值0.45s）。心电图诊断：偶见窦性搏动，提示窦性停搏；加速的房室交接逸搏心律伴异-肌交接区外出3∶2文氏现象及结-房逆传双径路；完全性右束支传导阻滞；下壁T波改变；Q-T间期延长。

图1 患者的心电图。

讨论房室交接区异-肌传出阻滞系指房室交接区异位起搏点与周围心肌组织之间发生的传导阻滞。顺向型二度Ⅰ型异-肌交接区传出阻滞表现为房室交接区心律的R-R间期呈“渐短突长”或“渐长突长”特点，周而复始[1]。本例患者房室交接区心律的R-R间期呈“短、长”交替出现，符合顺向型二度Ⅰ型异-肌交接区3∶2文氏型传出阻滞，而逆传则大多表现为快、慢径路呈3∶1传导，有时快径路呈4∶1传导。

理论上房室结双径路传导类型有4种：（1）Y型，即下方共同径路型；（2）平行型，即无共同径路型；（3）倒Y型，即上方共同径路型；（4）菱型，即上、下方共同径路型[2]。叶行舟等[3]在逆向型房室结双径路的电生理特性的研究中发现右心室S1S1起搏及S1S2刺激时，激动经快径路逆传时，高位右心房、希氏束、冠状窦口三部位记录的A波以希氏束上最早、高位右心房最晚出现。希氏束的A波较冠状窦口上A波早10～30（20±9）ms。当激动经慢径路逆传时，冠状窦口上A波最早出现、高位右心房上的A波最晚记录到。冠状窦口上A波较希氏束上A波提早0～20（10±9）ms，大多数是提早10ms记录到。换言之，快径路出口多位于右心房间隔下部，逆行激动心房的顺序是右心房间隔下部→冠状窦近端→右心房上部→右心房侧壁；而慢径路出口则多位于冠状窦口附近、快径路出口的左后下方，逆行激动心房的顺序是冠状窦近端→右心房间隔下部→右心房侧壁→右心房上部。故当房室结双径路呈Y型、平行型时，其激动逆传心房可出现长、短两种R-P-间期及两种形态的P-波。

体表心电图上有下列之一表现者应考虑逆向性双径路：（1）房室交接区异位搏动逆传心房时出现长、短两种R-P-间期，且互差≥0.06s，P-波形态单一或两种；（2）室性异位搏动或心室人工起搏搏动逆传心房时心房出现长、短两种R-P-间期，且互差≥0.06s，P-波形态单一或两种；（3）重复出现呈QRSP--QRS或QRS-QRS序列的心室回波；（4）快-慢型房室结内折返性心动过速，其R-P-间期＞P--R间期＞0.5R-R间期[1]。

本例特别之处在于，由于异-肌3∶2传出阻滞的存在，其传出及逆传时间差保持相对固定，掩盖了交接区异位搏动逆传心房时出现长、短两种间期，在心电图上表现R-P-间期固定不变，造成均由快径路逆传的假象。但从梯形图上不难看出，当异位起搏点从快径路逆传时，P-波倒置略浅；从慢径路逆传时，P-波倒置加深，形态不同。综上所述，即使交接区异位搏动逆传心房时R-P-间期固定，而P-波形态呈两种，不管其R-P-间期是否固定，均应考虑房室结逆传双径路。

[1]何方田.临床心电图详解与诊断[M].杭州:浙江大学出版社, 2010∶227-244.

[2]郑名芳.房室结逆向双径路传导合并心房或心室内双径路折返2例[J].心电学杂志,2003,22（2）∶95-96.

[3]叶行舟,黄玉,马长生，等.逆向型房室结双径路的电生理特性[J].南京铁道医学院学报,1996,15（4）∶264-267.

2014-12-05）

（本文编辑：杨丽）

317500浙江省温岭市第一人民医院心电图室

张凌志，E-mail：linzhi239@126.com