王丽娟杨旭燕

·经验交流·

系统性红斑狼疮合并心脏损害的危险因素分析

王丽娟1杨旭燕2

系统性红斑狼疮；心脏损害；抗磷脂抗体；危险因素

系统性红斑狼疮（systemic lupus erythematosus，SLE）是一种以产生自身抗体和形成免疫复合物来攻击全身多脏器和组织的结缔组织病。SLE好发于青年女性，我国患病率为70.41/10万，其中女性患病率为113.33/10万[1]。SLE临床表现多种多样，可累及全身各个系统及器官，严重威胁患者生命安全。心脏是SLE最常累及的脏器之一，但心脏损害常因临床症状多而容易被忽视。1976年就有学者[1]提出SLE病死率的曲线成双峰模式，早期患者多死于SLE病情活动和感染，晚期则主要死于心脏损害。随着SLE患者生存期的延长，心脏损害是造成SLE患者死亡最重要的原因之一，对SLE患者的生存质量及远期预后有重要影响[2-3]。本文对159例SLE患者的临床及实验室指标等进行分析，对SLE患者合并心脏损害的相关危险因素进行总结和评价。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2009年1月—2012年1月于浙江大学医学院附属第二医院风湿免疫科住院治疗的SLE患者159例。男8例，女151例，年龄11～70岁，病程7天～30年。其中151例行静态12导联心电图（ECG），133例行超声心动图（UCG）。合并心脏损害102例。纳入标准：①符合1997年美国风湿病学会（ACR）修订的SLE分类诊断标准[4]；②住院期间曾行ECG和/或UCG检查；③排除合并慢性阻塞性肺气肿、糖尿病、原发性心肌病、高血压、甲状腺功能亢进、先天性心脏病的患者。

1.2 SLE心脏损害诊断标准[5]具备下列1项或1项以上者：①心律失常：心电图证实室性或室上性心律失常（室上性心动过速除外），包括心脏传导阻滞、心动过速、频发早搏（＞5次/min）等；②心电图提示ST-T异常：静息心电图相邻2个导联以上ST段和/或ST-T缺血性改变;③心肌损害：超声心动图检查发现心房或心室扩大、室壁运动异常或收缩舒张功能障碍及心肌肥厚；④心包积液：超声心动图报告心包积液；⑤瓣膜病：超声心动图发现瓣膜结构伴或不伴功能的改变，如单纯瓣膜功能的改变，除外生理性或相对性反流；⑥肺动脉高压（PH）：超声心动图测量肺动脉收缩期压力≥30mmHg;⑦其他：除上述心脏损害外，超声心动图发现其他明确的心脏结构异常，如心室或心房腔内血栓形成。

1.3 研究方法 通过查阅住院病历，收集并记录所有患者的人口学资料、临床表现、实验室检查、12导联心电图、超声心动图、胸片等资料对159例SLE患者进行心脏损害的统计与分析，比较心脏损害患者和无心脏损害患者年龄、病程和实验室指标的差异。

1.4 统计学方法 应用SPSS17.0软件，数据用均数±标准差（±s） 表示，计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验，P＜0.05差异有统计学意义。

2 结果

2.1 心脏受累情况 159例SLE患者中伴有心脏损害102例（64.2%），但仅有5例具有心脏损害的相关临床表现，占所有心脏损害患者的4.9%，主要表现心悸、憋气及活动后胸闷等。102例心脏损害表现为心包积液32例（31.4%），以少量心包肌炎多见，未见心包填塞；瓣膜病变47例（46.1%），主要表现为三尖瓣返流；心肌病变38例（37.3%），以左室功能减退为主；肺动脉高压29例（28.4%），压力31～95mmHg，其中重度肺动脉高压1例，有活动后胸闷气急表现，同时伴有右心增大和少量心包积液，余均为轻度肺动脉高压；心律失常36例（35.3%），ST-T/T波改变22例（21.6%），传导阻滞5例（4.9%），QRS波低电压2例（1.96%）。139例行胸片检查的SLE患者中心影扩大17例（12.2%）。

2.2 有无合并心脏损害系统性红斑狼疮患者发病年龄和病程比较 心脏损害组与无心脏损害组SLE患者间发病年龄及病程比较差异无统计学意义（P＞0.05）；心脏损害组中心肌病变患者发病年龄明显大于有ST-T/T改变、瓣膜病变、肺动脉压力升高、心包积液、心律失常及无心脏损害组患者（P＜0.05）；心脏损害组中有传导阻滞的患者病程明显长于有心包积液、瓣膜病变、肺动脉高压、心律失常、ST-T/T波改变及无心脏损害组患者（P＜0.05）；因入组的男性患者仅6例，故未进行两组间性别的比较。见表1。

2.3 有无并发心脏损害系统性红斑狼疮患者实验室指标比较 心脏损害组与无心脏损害组自身抗体比较差异无统计学意义（P＞0.05）；心脏损害组中有STT/T改变、心律失常、瓣膜病变患者的补体C3较无心脏损害组显著下降，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

2.4 SLE患者抗SSA/抗SSB与心脏损害关系 159例患者中抗SSA/抗SSB抗体检测154例，其中146例行常规心电图检查，抗SSA抗体/抗SSB抗体阳性与否，与患者的心脏损害，包括传导阻滞、心律失常及ST/T波改变的发生差异无统计学意义（P＞0.05），见表3～4。

表1 心脏损害组与无心脏损害组临床资料比较（±s）

表1 心脏损害组与无心脏损害组临床资料比较（±s）

注：a包括下列损害及其他心脏损害，其中32例患者同时有2种或2种以上病变；与心肌病变组比较，*P＜0.05；与传导阻滞组比较，△P＜0.05

组别无心脏损害组有心脏损害组a心包积液心肌病变瓣膜病变肺动脉高压心律失常ST-T/T波改变传导阻滞例数57 102 32 38 47 29 36 22 5平均年龄（岁）33.70±12.70* 35.54±14.59 31.59±13.70* 45.29±15.17 36.74±15.90* 36.48±13.54* 32.03±14.02* 30.55±11.16* 36.60±11.44平均病程（月）50.24±51.78△53.70±80.36 31.14±53.90△80.05±98.99 58.06±83.79△52.96±66.41△36.20±59.04△33.78±53.34△135.80±95.62

2.5 SLE患者抗磷脂抗体与心脏损害的关系 159例SLE患者中检测抗磷脂抗体117例，阳性18例，阴性99例。抗磷脂抗体阳性与阴性组比较，心脏损害发生率差异无统计学意义（P＞0.05）；而抗磷脂抗体阳性组心包积液、瓣膜病变及肺动脉高压的发生率明显高于ACL阴性组（P＜0.05），见表5。

表2 有无并发心脏损害系统性红斑狼疮患者实验室指标比较（±s）

表2 有无并发心脏损害系统性红斑狼疮患者实验室指标比较（±s）

注：a包括下列损害及其他心脏损害，其中32例同时有2种或2种以上病变；与无心脏损害组比较，*P＜0.05；ESR：血沉；LDH：乳酸脱氨酶；CRP：C-反应蛋白；ANA：抗核抗体；抗dsDNA：抗双链DNA抗体；SSA：抗SSA抗体

组别无心脏损害组有心脏损害组a心包积液心肌病变瓣膜病变肺动脉高压心律失常ST-T/T波改变传导阻滞例数57 102 32 38 47 29 36 22 5补体C3（g/L）0.74±0.48 0.58±0.35* 0.60±0.45 0.65±0.43 0.57±0.41* 0.66±0.42 0.56±0.29* 0.50±0.29* 0.76±0.23补体C4（mg/L）119.39±91.05 105.47±82.65 71.65±61.37 97.09±72.38 98.05±86.05 78.61±55.54 104.72±90.42 81.14±59.92 184.31±56.41 ESR（mm/h）49.47±36.01 52.58±41.87 44.17±41.02 47.85±37.97 34.41±35.28 31.92±36.61 40.10±35.85 40.24±44.98 39.50±31.96 LDH（U/L）218.6±158.05 259.58±159.59 398.42±250.15 243.62±102.22 228.94±149.08 265.92±155.38 343.07±246.37 301.00±227.40 392.25±304.37 CRP（mg/L）18.54±32.43 22.04±39.11 36.33±58.23 20.16±23.62 15.12±22.23 25.75±32.58 42.97±65.40 34.30±60.43 16.13±7.74 ANA阳性（%）90.7 93.9 93.1 89.5 91.1 96.4 97.1 90.0 80.0抗dsDNA阳性（%）68.5 67.7 72.4 63.1 77.8 78.6 62.9 65.0 60.0 SSA阳性（%）74.1 63.6 69.0 55.3 73.3 67.9 68.6 60.0 60.0

表3 系统性红斑狼疮患者SSA与心脏损害关系（例）

表4 系统性红斑狼疮患者SSB与心脏损害关系（例）

表5 系统性红斑狼疮患者抗磷脂抗体与心脏损害的关系（例）

3 讨论

SLE合并心脏损害的发生率国内报道为52%～89%[6]，国外报道为52%～98%[7]，本组SLE心脏损害发生率为64.2%，与文献报道相近。SLE的心脏病变可累及心脏的各个部分，包括心包、心肌、心脏瓣膜、传导系统及冠状动脉等。

随着临床技术水平的提高，尤其是早期诊断治疗的开展，加上抗疟药、糖皮质激素、免疫抑制剂（如环磷酰胺、麦考酚酯等）等药物的合理应用，SLE患者1、3、5年生存率分别为96%、94%和91%，甚至有研究提出，10年生存率已大于90%[8]。国外报道更指出SLE患者的5年生存率已达到95%以上[9]。表明SLE患者生存时间较前有明显延长，心脏损害目前已成为危害SLE患者生命安全的重要影响因素。研究[10]认为与年龄相同的正常女性相比，年龄在35～44岁之间的SLE患者心肌梗死的发生率要高出52倍。近期有研究[11]表明，SLE是导致急性心肌梗死患者死亡率增加的独立危险因素。与正常对照组比较，SLE患者心血管事件发生的年龄差异是10.5年，且SLE患者心血管事件的发生有种族差异，黑人SLE患者发生心血管事件死亡的年龄比其他种族要早19.8年[12]。本研究心肌病变组患者发病年龄明显高于无心脏损害组患者（P＜0.05）；有传导阻滞者的病程明显延长（P＜0.05），提示心肌病变及传导阻滞可能分别与年龄及病程有关。

心包病变主要表现为心包炎，发生率达6%～50%，尸检心包受累检出率为60%～80%[6]。心包填塞的发生率较低，国外1300例SLE患者的荟萃分析显示仅＜1%[13]。本组31例心包积液患者中大量心包积液1例，余均为少量心包积液，未发现有心包填塞者。其中有3例心包积液患者表现为活动后胸闷气急及间断性胸痛。本组抗磷脂抗体（ACL）阳性组心包积液发生率明显高于ACL阴性组（P＜0.05），说明ACL阳性可能是发生心包积液的危险因素。尸检发现SLE合并心肌损害的发生率高达63%[14]，但早期临床诊断不足10%。本组病例中心肌损害患者占心脏受累者的37.3%，主要表现为左室舒张功能减低、左房增大等。SLE患者中心脏所有瓣膜均可受累，其中以主动脉瓣关闭不全（aortic incompetence，AI）最为常见[10]。而本组病例以瓣膜反流所占比例最大。目前推测SLE合并心脏瓣膜病变的机制可能是因免疫复合物沉积及补体系统激活引起瓣膜炎症所致，本研究发现瓣膜病变患者的补体C3明显低于无心脏损害患者，或支持这一推测。Zuily等[15]研究发现ACL阳性的SLE患者心脏瓣膜病变和疣状心内膜炎的发生率比ACL阴性组要高出3倍，而与ACL亚型即狼疮抗凝物相关的心瓣膜病变的发生是ACL阴性组的5.63倍。本研究显示，ACL阳性组与ACL阴性组比较瓣膜病变的发生率差异有统计学意义（P＜0.05），说明ACL可能是瓣膜病变的危险因素。本组肺动脉高压29例，占心脏损害组的28.4%，与国内外文献报道相近[16-17]。ACL阳性组肺动脉高压的发生率明显高于阴性组（P＜0.05），说明ACL可能与肺动脉高压发生相关。SLE心脏传导系统受累患者可出现各类心律失常，目前比较一致的看法是患有系统性红斑狼疮的女性血清中的抗SSA及抗SSB抗体可以经胎盘垂直传给胎儿，从而累及胎儿的心脏传导组织，导致新生儿出现先天性心脏传导阻滞[18]。Logar等[19]研究认为抗SSA和（或）抗SSB抗体与成人SLE患者发生传导阻滞有关，但我们的研究发现抗SSA抗体阳性组或抗SSB抗体阳性组在有无传导阻滞和有无心脏损害方面无任何差异，有待进一步验证。SLE还可累及冠状动脉，表现为粥样硬化、动脉瘤样扩张及动脉炎等。本研究中未发现有上述表现的患者，但因上述并发症发病隐匿，且死亡率高，在临床诊断治疗过程中仍需注意。

本研究通过分析SLE合并心脏损害的相关危险因素，发现SLE患者易并发心脏损害，其中以瓣膜病变最为多见，且SLE并发心脏损害时常无明显临床症状。SLE患者有病程较长、ACL阳性及低补体C3者，即使没有明确的心脏损害临床症状，也应该尽早进行心电图、超声心动图、胸片以及相关实验室检查，以便及时发现SLE患者合并的亚临床心脏损害，从而有助于了解病情进展程度，拟定适当的治疗措施，积极改善SLE患者的预后。

［1］Urowitz MB，Bookman AA，Koehler BE，et al.The bimodal mortality pattern of SLE［J］.Am JMed，1976，60（2）：221-225.

［2］Sodsai P，Hirankarn N，Avihingsanon Y，et al.Defects in Notch1 upregulation upon activation of T Cells from pa-tients with systemic lupus erythematosus are related to lupus disease activity［J］.Lupus，2008，17（7）：645-653.

［3］ Lipsky PE.Systemic lupus erythematosus:an autoimmune disease of B cell hyperactivity［J］.Nat Immunol，2001，2（9）：764-766.

［4］Hochberg MC.Updating the American College of Rheumatology revised criteria for the classification of systemic lupus erythematosus［J］.Arthritis Rheum，1997，40（9）：1725.

［5］陈太波，曾小峰，朱文玲，等.系统性红斑狼疮的心脏损害［J］.中华风湿病学杂志，2003，7（4）：220-223.

［6］蔡辉，姚茹冰，郭郡浩，等.新编风湿病学［M］.北京：人民军医出版社，2007：317-342.

［7］Fancisco P，Quismorio JR.Cardiac abnormalities in systemic lupus erythematosus［M］.In：Wallace DJ，Hahn BH.Dubois lupus erythenlatosus.5th ed.Baltimore：Williams&Wilkins，1997：653.

［8］任立敏，叶华，赵金霞，等.系统性红斑狼疮五年生存率及预后因素分析［J］.中华风湿病学杂志，2009，13（3）：156-158.

［9］Mongchinsri，Tantawichien T，OsiriM，et al.Infection in Thai patients with systemic lupus erythematosus a review of hospitalized patients［J］.Med Assoc Thai，2002，85（Suppl 1）：34-39.

［10］Manzi S，Meilahn EN，Rairie JE，et al.Age-specific incidence rates ofmyocardial infarction and angina in women with systemic lupus erythematosus：comparison with the Framingham study［J］.Am J Epidemiol，1997，145（5）：408-415.

［11］Lin CY，Shih CC，Yeh CC，et al.Increased risk of acute myocardial infarction and mortality in patients with systemic lupus erythematosus：Two nationwide retrospective cohort studies［J］.Int JCardiol，2014，176（3）：847-855.

［12］Scalzi LV，Hollenbeak CS，Wang L.Racial Disparities for Age at Time of Cardiovascular Events and Cardiovascular Death in SLE Patients［J］.Arthritis Rheum，2010，62（9）：2767-2775.

［13］Doherty NE，Siegel RJ.Cardiocascularmanifestations of systemic lupus erythematosus［J］.Am Heart J，1985，110（6）：1257-1265.

［14］Panchal L，Divate S，Vaideeswar P，et al.Cardiovascular involvement in systemic lupus erythematosus:an autopsy study of 27 patients in India［J］.JPostgrad Med，2006，52（1）：5-10.

［15］Zuily S，Regnault V，Selton-Suty C，et al.Increased Risk for Heart Valve Disease Associated With Antiphospholipid Antibodies in Patients With Systemic Lupus Erythematosus：Meta-Analysis of Echocardiographic Studies［J］.Circulation，2011，124（2）：215-224.

［16］吉恒东，邹红梅，林静，等.系统性红斑狼疮心脏损害67例临床分析［J］.医学综述，2010，16（23）：3679-3680.

［17］Winslow TM，Ossipow MA，Fazio GP，et al.Five-year follow-up study of the prevalence and progression of pulmonary hypertension in systemic lupus erythematosus［J］. Am Heart J，1995，129（3）：510-515.

［18］Finkelstein Y，Adler Y，Harel L，et al.Anti-Ro（SSA）and anti-La（SSB）antibodies and complete congenital heart block［J］.Ann Med Interne，1997，148（3）：205-208.

［19］Logar D，Kveder T，Rozman B，et al.Possible association between anti-Ro antibodies and myocarditis or cardiac conduction defects in adults with systemic lupus erythematosus［J］.Ann Rheum Dis，1990，49（2）：627-629.

（收稿：2014-11-08 修回：2015-03-07）

1浙江省人民医院风湿免疫科（杭州 310000）；2浙江大学医学院附属第二医院风湿免疫科（杭州 310000）

杨旭燕，Tel：13819186380；E-mail：yangxuyan@163.com