李诗国 戴圣伟 李群伟

地黄饮子胶囊联合盐酸多奈哌齐片治疗血管性痴呆临床观察

李诗国 戴圣伟 李群伟

目的 观察地黄饮子胶囊联合盐酸多奈哌齐片治疗血管性痴呆肾精亏虚兼痰瘀阻络证患者的临床疗效。方法 将110例血管性痴呆肾精亏虚兼痰瘀阻络证患者随机分为观察组57例与对照组53例，对照组给予盐酸多奈哌齐片，每次5～10mg，1天1次口服。观察组在对照组基础上加用地黄饮子胶囊，每次2g，1天2次口服。两组均以30天为1个疗程，治疗6个疗程。两组于治疗前后采用简易精神状态检查表（MMSE）评价患者认知功能，采用Blessed行为量表（BBS评分）评价患者行为能力，采用中医症状积分量表评价临床疗效。结果 观察组中医症状总有效率75.44%，对照组为58.59%，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。治疗后两组MMSE评分升高［观察组MMSE总分：（22.40±3.99）分比（16.60±3.89）分，记忆力：（4.66±1.49）分比（3.11±0.89）分，定向力：（8.07± 2.22）分比（6.57±2.01）分，计算力和注意力：（3.26±1.05）分比（1.91±0.78）分，语言理解：（6.94±1.80）分比（5.06±1.60）分；对照组MMSE总分：（19.88±3.95）分比（16.52±3.38）分，记忆力：（3.95±1.24）分比（3.12±0.95）分，定向力：（7.44±2.15）分比（6.55±1.97）分，计算力和注意力：（2.67±0.88）分比（1.88± 0.89）分，语言理解：（6.04±1.70）分比（5.01±1.61）分；P＜0.05，P＜0.01）］；两组治疗后各项比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。治疗后两组BBS评分及中医症状积分降低［观察组BBS总分：（14.47± 3.69）分比（19.67±4.25）分，日常生活能力：（6.27±3.31）分比（8.98±3.42）分，习惯：（4.25±1.96）分比（6.51±2.24）分，个性：（3.12±1.61）分比（4.73±1.82）分，中医症状积分：（12.10±3.48）分比（20.03± 4.72）分；对照组BBS总分：（16.81±3.28）分比（19.72±3.98）分，日常生活能力：（7.67±3.21）分比（8.84±3.02）分，习惯：（4.89±1.95）分比（6.76±2.05）分，个性：（3.92±1.02）分比（4.86±1.42）分，中医症状积分：（17.01±4.37）分比（19.92±4.64）分，P＜0.05，P＜0.01］；两组治疗后各项指标比较，差异均有统计学意义（P＜0.05或P＜0.01）。结论 地黄饮子胶囊联合盐酸多奈哌齐片能明显提高血管性痴呆肾精亏虚兼痰瘀阻络证患者认知能力，改善其临床症状及日常生活能力，临床疗效优于单用盐酸多奈哌齐片治疗者，且无不良反应。

血管性痴呆；肾精亏虚兼痰瘀阻络；盐酸多奈哌齐片

血管性痴呆（vascular dementia，VD）是指由脑血管疾病引起的脑损害导致痴呆[1]。其主要临床表现为智能减退及由此而导致认知能力和行为能力的低下。前期研究证明[2]，地黄饮子胶囊能改善患者认知功能，我们用地黄饮子胶囊联合盐酸多奈哌齐片治疗血管性痴呆，疗效较好，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 2012年6月—2014年12月我院门诊及住院血管性痴呆肾精亏虚兼痰瘀阻络证患者110例，随机分为观察组57例，男35例，女22例，年龄54～80岁，平均（70.40±5.70）岁；病程9个月～8年，平均（2.53±1.64）年；文化程度：大专及以上10例，中学及中专34例，小学及以下13例；病情分级：轻度43例，中度14例；合并高血压病47例，糖尿病21例，冠心病30例，高脂血症25例。对照组53例，男32例，女21例，年龄53～79岁，平均（69.50±6.20）岁；病程11个月～9年，平均（2.75±1.63）年；文化程度：大专及以上9例，中学及中专33例，小学及下11例；病情分级：轻度41例，中度12例；合并高血压病44例，糖尿病23例，冠心病28例，高脂血症23例。两组患者性别、年龄、病程以及并发症等一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 诊断标准 西医诊断参照1994年美国精神病学会（APA）修订的《精神疾病诊断和统计手册》[3]第四版（DSM-IV）中VD的诊断标准。根据国际公认的简易精神状态检查表（MMSE）积分判定痴呆程度[4]，分为轻、中、重度。中医诊断及辨证标准参照《血管性痴呆的诊断、辨证（研究用）》[5]及《中药新药临床研究指导原则（试行）》[6]中的相关标准，辨证为肾精亏虚兼痰瘀阻络证：主症：智能减退；次症：神情呆滞或反应迟钝，腰膝酸软，头晕耳鸣，目涩咽干，纳呆，少寐多梦；舌脉：舌质淡或紫暗，苔白或白腻，脉细，或兼弦、滑、涩。以上主症必备，具备次症中任意2项，舌脉象中任意1项，即可确诊。

1.3 纳入标准 ①符合血管性痴呆轻度及中度诊断标准；②符合肾精亏虚兼痰瘀阻络证辨证标准；③年龄50～80岁；④脑血管病发病时间明确，影像学支持脑梗塞或出血诊断，在脑血管病发病3个月内出现痴呆，且持续3个月以上；⑤Hachinski缺血积分[7]≥7分；⑥试验前2周内未接受同类药品治疗；⑦取得患者知情同意。

1.4 排除标准 ①血管性痴呆重度者；②合并抑郁症、老年精神病、精神分裂症、癫痫、帕金森病等患者；③合并心、肺、肝、肾、造血系统等严重原发性疾病者；④妊娠或哺乳期妇女；⑤对受试药物过敏者。

2 方法

2.1 治疗方法 对照组予以内科基础治疗：①中风预防性治疗：口服拜阿司匹林片100mg，1天1次，阿托伐他汀钙片10mg，1天1次。②处理原发病：降血压、血糖，改善心功能等。③有消化道出血或感染者对症处理。④口服盐酸多奈哌齐片5～10mg，1天1次。观察组在对照组治疗基础上，予地黄饮子胶囊口服（药物组成：熟地黄60g，山茱萸、巴戟天、肉苁蓉、石斛、麦冬各45g，五味子、制附片、肉桂、茯苓、石菖蒲、远志各30g，薄荷10g，紫河车50g，三七粉30g，由我院药剂科研末，胶囊套装，每粒含生药0.4g），1次5粒，1天2次，30天为1个疗程，共治疗6个疗程。

2.2 观察指标及方法 ①认知能力评定：以MMSE评分[8]评定智能障碍改善情况，主要包括计算力和注意力、记忆力（即刻记忆和延迟记忆）、定向力、语言理解四个方面。②行为能力评定：以Blessed行为量表（BBS评分）[8]评价患者治疗前后日常生活能力、习惯、个性（人格、兴趣、内驱力改变）。③中医症状积分：参照《中药新药临床研究指导原则（试行）》[6]，按无、轻、中、重主症分别计0、3、6、9分，次症分别计0、2、4、6分，不包括舌脉，将各项目积分相加，计算总积分及疗效指数。疗效指数=（治疗前症状积分-治疗后症状积分）/治疗前症状积分×100%。④安全性评价：两组治疗前后均进行血、尿、便常规，肝、肾功能及心电图等检查，观察治疗过程中所有可能出现的不良反应。

2.3 统计学方法 应用SPSS13.0统计软件，计量资料以均数±标准差（±s） 表示，两组间比较用t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

3 结果

3.1 中医症状疗效标准[6]显效：70%×疗效指数＜95%；有效：30%×疗效指数＜70%；无效：疗效指数＜30%。

3.2 两组中医症状疗效比较 观察组中医症状总有效率75.44%，对照组中医症状总有效率58.59%，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

3.3 两组MMSE评分比较 两组治疗前MMSE总分及记忆力、定向力、计算力和注意力、语言理解等各项积分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后两组MMSE总分及记忆力、定向力、计算力和注意力、语言理解等各项积分较治疗前均明显上升（P＜0.05或P＜0.01），而观察组较对照组上升更明显（P＜0.05）。见表2。

表1 两组中医症状疗效比较［例（%）］

3.4 两组BBS评分及中医症状积分比较 两组治疗前BBS总分、日常生活能力、习惯、个性、中医症状积分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后两组BBS总分、日常生活能力、习惯、个性、中医症状积分较治疗前均明显下降（P＜0.05或P＜0.01），而观察组较对照组下降更明显（P＜0.05或P＜0.01）。见表3。

3.5 不良反应 两组治疗前后血、尿、便常规，肝、肾功能检测，未出现异常或异常加重。治疗期间未发现有明显不良反应。

表2 两组治疗前后MMSE评分比较（分，±s）

表2 两组治疗前后MMSE评分比较（分，±s）

注：与治疗前比较，*P＜0.05，**P＜0.01；与对照组比较，△P＜0.05；MMSE：智力测量表

组别观察组对照组治疗前治疗后治疗前治疗后例数57 57 53 53 MMSE总分16.60±3.89 22.40±3.99**△16.52±3.38 19.88±3.95*记忆力3.11±0.89 4.66±1.49**△3.12±0.95 3.95±1.24*定向力6.57±2.01 8.07±2.22**△6.55±1.97 7.44±2.15*计算力和注意力1.91±0.78 3.26±1.05**△1.88±0.89 2.67±0.88*语言理解5.06±1.60 6.94±1.80**△5.01±1.61 6.04±1.70*

表3 两组治疗前后BBS评分及中医症状积分比较（分，±s）

表3 两组治疗前后BBS评分及中医症状积分比较（分，±s）

注：注：与治疗前比较，*P＜0.05，**P＜0.01；与对照组比较，△P＜0.05，△△P＜0.01；BBS：Blessed行为量表

组别观察组对照组治疗前治疗后治疗前治疗后例数57 57 53 53 BBS总分19.67±4.25 14.47±3.69**△△19.72±3.98 16.81±3.28*日常生活能力8.98±3.42 6.27±3.31**△8.84±3.02 7.67±3.21*习惯6.51±2.24 4.25±1.96**△6.76±2.05 4.89±1.95*个性4.73±1.82 3.12±1.61**△4.86±1.42 3.92±1.02*中医症状积分20.03±4.72 12.10±3.48*△19.92±4.64 17.01±4.37*

4 讨 论

血管性痴呆为老年期痴呆的常见类型之一，是在广泛动脉粥样硬化基础上的全脑血流量下降，脑实质多发小灶性缺血改变和皮质传导功能缺失的结果。因脑部缺血缺氧对神经系统产生抑制作用，可降低机体的定向能力[9]，也可导致神经元细胞的线粒体损害，使囊泡结构破坏，突触前膜乙酰胆碱减少，导致认知功能损害。盐酸多奈哌齐能够通过抑制脑内乙酰胆碱酯酶，增加突触间隙乙酰胆碱水平，提高记忆脑区的神经传导功能，增强大脑的信息传递，从而改善认知功能[10]。

该病属中医“中风痴呆”等范畴，因中风耗损脑髓，清窍失养而致。肾与脑通过经络相互络属，联系紧密，早在《黄帝内经》中就有“肾主骨，生髓，通于脑”的说法；《灵枢·海论》中就有“脑为髓海”之说。唐容川在《中西医汇通医经精义》中指出：“事物之所以不忘，赖此记性，记在何处，则在肾精。益肾生精化为髓，而藏之于脑中”；故中风可致肾精亏虚。中风也可致脾胃虚弱，气血生化不足，痰湿内停，血脉不畅，脑脉痹阻，导致痰瘀互结，脑髓空虚。我们认为肾精亏虚、痰瘀阻络为血管性痴呆常见证型。地黄饮子源于刘河间《黄帝素问宣明方论》，主治由下元虚衰，虚火上炎，痰浊上泛，堵塞窍道所致之喑痱，具有滋肾阴，补肾阳，开窍化痰之功。我们用之治疗肾精亏虚，痰瘀阻络之血管性痴呆，符合异病同治。方中君以熟地黄、肉苁蓉、巴戟天补肾填精，温补肾阳。臣以石斛、麦冬、五味子滋阴敛汗，壮水济火；附子、肉桂温养下元，摄纳浮阳，引火归元。佐以石菖蒲、远志、茯苓开窍化痰，交通心肾。薄荷疏郁轻清上行，紫河车补益气血，三七活血化瘀通络。全方补肾开窍，化痰祛瘀。研究[11]证明，地黄饮子能促进小鼠海马神经营养因子的合成，进而发挥对胆碱能神经元的营养、保护和修复功能。

MMSE是目前应用最广泛的认知功能测评量表，敏感性及特异性较好，能反应患者记忆力、定向力、计算力和注意力、语言理解力等各方面内容。而BBS评分是通过询问家属对患者智能的客观评价。主观测试与客观评价结合是全面评估智能水平的有效途径。本临床观察中两组MMSE评分均上升，BBS及中医症状评分均下降，观察组优于对照组（P＜0.05，P＜0.01），说明加用地黄饮子胶囊后在提高患者认知能力，改善临床症状及日常生活能力等方面，优于单用盐酸多奈哌齐片，且安全无毒副作用。

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（收稿：2015-02-20 修回：2015-03-25）

Dihuang Yinzi Capsule Combined w ith Denepezil in Treatment of Vascular Dementia

LI Shiguo,DAI Shengwei,LIQunwei.Department of Internal Medicine,Municipal TCM Hospital of Lishui,Zhejiang,Lishui(323000), China

Objective To investigate the clinical effect of Dihuang Yinzi capsule combined with denepezil in treatment of vascular dementia with TCM differentiated symptoms of the kidney-essence deficiency and phlegm-stasis obstructing network vessels.M ethods A total of 110 vascular dementia patients with the pattern of the kidney-essence deficiency and phlegm-stasis obstructing network vessels were randomized into observation group（n=57）and control group（n=53）.Control group received 5-10mg denepezil once daily.Observation group was given 2mg Dihuang Yinzi capsule twice daily in addition to denepezil therapy.The treatment course lasted for 6 months,then the therapeutic effect was assessed by TCM Symptom Score Scale and the cognitive function and behavior ability of patients were evaluated by Mini-mental State Examination（MMSE）and Blessed Dementia Score（BDS）,respectively.Results The total efficacy of TCM syndrome in observation and control groups was 75.44%and 58.59%, respectively,with a significant difference between them（P＜0.05）.In MMSE,the total score and scores of Recall,Orientation,Attention and Calculation,Language and Praxis were significantly increased after treatment both in two groups（observation group:22.40±3.99 vs 16.60±3.89,4.66±1.49 vs 3.11±0.89,8.07±2.22 vs 6.57±2.01,3.26±1.05 vs 1.91±0.78,6.94±1.80 vs 5.06±1.60;control group:19.88±3.95 vs 16.52±3.38,3.95±1.24 vs 3.12±0.95,7.44±2.15 vs 6.55±1.97,2.67±0.88 vs 1.88±0.89,6.04±1.70 vs 5.01±1.61;all P＜0.05，P＜0.01）and significant differences in scores were found between two groups after treatment（P＜0.05）.In BDS,the total score and scores of everyday activities,habits,and personality were decreased after treatment in both groups（observation group:14.47±3.69 vs 19.67±4.25,6.27±3.31 vs 8.98±3.42,4.25±1.96 vs 6.51±2.24,3.12±1.61 vs 4.73±1.82;control group:16.81±3.28 vs 19.72±3.98,7.67±3.21 vs 8.84±3.02,4.89±1.95 vs 6.76±2.05,3.92±1.02 vs 4.86±1.42;all P＜0.05）and significant differences were noted between two groups after treatment（P＜0.05）.The TCM Symptom Score Scale was significantly different before and after treatment in two groups and between two groups after treatment（observation group: 12.10±3.48 vs 20.03±4.72;control group:17.01±4.37 vs 19.92±4.64;all P＜0.05，P＜0.01）.No adverse reaction was observed in both groups.Conclusion Dihuang Yinzi capsule combined with donepezil for vascular dementia patients with the pattern of the kidney-essence deficiency and phlegm-stasis obstructing network vessels can safely improve patients'cognitive ability and relieve symptoms,with a better efficacy than single application of donepezil does.

vascular dementia;the pattern of the kidney-essence deficiency and phlegm-stasis obstructing network vessels;donepezil

浙江省丽水市中医院综合内科（丽水 323000）

李诗国，Tel：13957077186