方兵亮王有华汪 军姜仁鸦

肝切除术后低钠性脑病9例诊治分析

方兵亮1王有华2汪 军2姜仁鸦2

肝切除；低钠性脑病；诊断；治疗

急性或重度低钠血症（血Na+＜120mmol/L）时受影响最明显的靶器官是大脑。因为低渗状态，自由水进入脑细胞，引起急性脑水肿，患者出现味觉异常、表情淡漠、定向力障碍、恶心呕吐等症状，严重时出现意识改变、共济失调、癫痫发作、昏迷、呼吸麻痹甚至死亡[1-2]。肝切术后低钠性脑病患者的病因具有特异性，部分病例表现为顽固性低钠，导致严重后果。笔者对2012年2月—2014年5月间肝切术后低钠性脑病患者9例的诊治情况进行回顾性分析，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组9例，男6例，女3例，年龄38～82岁，平均58.3岁。原发疾病：原发性肝癌6例，其中合并肝硬化4例，合并高血压1例；直肠癌肝转移1例；肝内胆管结石2例。术前肝功能child-pugh分级A级4例，B级5例。术前血钠均在正常范围。

1.2 临床特点 ①术前讨论均无明显手术禁忌，无低钠性脑病发作史。②手术情况：右半肝切除3例，标准左半肝切除2例，方叶切除1例，其余行右肝肿瘤所在多肝段切除。手术时间110～220min，平均手术时间（183.7±26.4）min。术中出血200～1000mL，平均出血量（328.6±126.2）mL。③临床表现：术后2～9天出现低钠性脑病症状，表现为头痛头晕3例，表情淡漠、呕吐2例，抽搐发作1例，昏睡2例，昏迷1例。

1.3 实验室检查 术后常规监测电解质，血钠降低呈急进性表现。初次血Na+平均为（126.3±12.5）mmol/ L，血Na+＜120mmol/L者2例。全部病例血清K+、Mg2+、Ca2+等离子浓度无明显异常。血氨、血脂、甲状腺功能、肾上腺皮质功能检查正常。

1.4 治 疗 基于肝切术后患者的病理生理特点、生命体征监测及术后情况，低血钠的临床类型多为等容量性，高容量性次之，低容量性少见。明确诊断后，按《2007年低钠血症治疗指南》用药[3]。神经系统症状是起始治疗最重要的指导。肝切术后低纳性脑病患者多为急性病例（＜48h）或严重低血钠症（≤120mmol/L），应迅速提高血纳浓度，给药途径应以静脉为主，精神症状消失或血钠值安全后可辅助口服药物治疗。

补液应用氯化钠浓度为0.9%～3.0%。补钠方法：缺钠量＝（142-患者血清钠）×体质量（kg）×0.2。第1天补充缺钠量的1/3～1/2，剩余量在后2～3天内补充。重度低钠伴意识障碍者应迅速以3%NaCl静脉补钠，并每2～4h监测Na+、K+、Cl-血清浓度。输注速度为每小时1～4mL/kg。血Na+提高速率控制在每小时＜2mmol/L。当患者精神症状消失，或血Na+达到120mmol/L以上的安全浓度，或达到18mmol/L的日总纠正量，立即停止快速补钠。

对于预计到可能会发生容量负荷过剩的患者，可以配合呋塞米20～40mg控制容量负荷。本组4例辅以呋塞米收效良好。体液限制通常认为是一线治疗，对于肝切术后禁食期内患者而言，主要是液体总量及低渗液的进量限制。

2 结果

用药后当天即血钠上升、精神症状明显缓解2例，2～5天精神症状消失、意识障碍恢复3例。表现为顽固性低钠3例，最长7天精神症状消失，有效应答。1例术后肝功能恶化，出现肝肾综合征表现，补钠过程中发生桥脑中央髓鞘溶解，抢救无效死亡。其余病例治疗5～15天血Na+恢复正常，原发病得到有效控制。9例治疗前后血钠演变趋势见图1。

9例术前2天及术后10天血钠平均值演变趋势

3 讨论

大量文献表明低钠血症有较高的发病率、病死率，低钠血症在住院患者中发生率可达15%～30%[4-5]。尽管大多数轻、中度低钠血症患者，症状轻微且预后良好，但急性、严重的低钠血症可致极高的致死率[6]。

低钠血症按发生机制分为低容量性、等容量性、高容量性等类型[6]。本组9例肝切术后低钠性脑病发生机制复杂。原因可能有：①肝源性：肝脏肿瘤、肝硬化等原发疾病基础上，再行肝脏部分切除后，肝脏功能难以快速代偿，影响糖、脂肪、蛋白的代谢，机体ATP产能不足，细胞Na+-K+泵功能失常。同时肝脏灭活醛固酮、抗利尿激素障碍，导致水钠潴留，潴水大于潴钠，血钠被快速稀释，促成低钠脑病的发生。其中1例术后并发肝功能失代偿，大量腹水外引流与低血钠发生直接相关。②SIAD（抗利尿激素分泌异常综合征）：麻醉药物、手术应激、肿瘤、术后疼痛等引起机体异常释放ADH（抗利尿激素），引发SIAD（抗利尿激素分泌异常综合征）[7]。SIAD为引起本组病例顽固性低钠的主要原因。本组3例顽固性低钠病例尿Na+浓度＞22mmol/L，尿酸偏低。后期限水治疗起效明显，均有力支持SIAD诊断。③年龄：本组患者平均年龄58.3岁，虽无明确的手术禁忌，但肝肾等脏器功能储备差，手术应激调节机能缺乏，是SIAD发生的生理基础，同时脑细胞对低血钠敏感，导致低钠性脑病的快速发生。④医源性：术中、术后输入大量等渗或低渗液、补钠不足，血钠被稀释。本组2例存在静脉输入等渗液过量的情况，与麻醉、外科医生对高血容量及血钠紊乱的警惕不足有关。特别是手术时间延长的患者，术中应控制输液，防止等渗液输入过量。术前灌肠、术中出血、腹腔冲洗、胃肠减压、腹腔管引流等也可，导致失钠增多。

临床实际工作中，低血钠症状被原发病症掩盖者不在少数。本组病例均有肝脏原发疾病，术后应激状态下，需要排除合并肝性脑病、肝源性麻醉药代谢障碍等情况。对于术后麻醉复苏慢、术后恢复延缓者，应当严密监测血清电解质，及时发现低钠血症。低钠性脑病的治疗，需要重点考虑纠正血浆渗透压的速度。在安全范围内，用高渗液快速升高血钠浓度是必要的选择。针对糖尿病、酒精成瘾、营养不良、年轻较瘦的女性患者，因其发生髓鞘溶解危险度增高[8]，纠正低钠速率最初宜24h＜8mmol/L。本组死亡病例出现桥脑髓鞘溶解的中枢神经系统症状之前，已有肝肾综合征表现。肝切除术后，快速高渗液纠钠的同时，需防范容量负荷过重，以免导致肝硬化患者门脉高压、肝腹水和肝肾综合征的发生。本组4例同时使用呋塞米调节容量，效果良好。对补钠后精神症状消失或血Na+达到125mmol/L以上者，仍需每日或隔日监测血Na+浓度，防止低钠反弹。

［1］Esposito P，PiottiG，Bianzina S，et al.The syndrome of inappropriate antidiuresis：pathophysiology,clinicalmanagement and newtherapeutic options［J］.Nephron Clin Pract，2011，119（1）：c62-c73.

［2］AdroguéHJ，Madias NE.Hyponatremia［J］.N Engl JMed，2000，342（2）：1581-1589.

［3］王燕，顾锋.2007年低钠血症治疗指南［J］.中国实用内科杂志，2009，9（30）：793-796.

［4］Sajadieh A，Binici Z，Mouridsen MR，etal.Mild hyponatremia carries a poor prognosis in community subjects［J］.Am J Med，2009，122（7）：679-686

［5］Waikar SS，Mount DB，Curhan GC.Mortality after hospitalization with mild，moderate，and severe hyponatremia［J］. Am JMed，2009，122（9）：857-865.

［6］高婧，任颖.低钠血症诊治研究进展［J］.医学综述，2012，1（18）：101-103.

［7］Fenoglio I，Guy C，Beyens MN，et al.Drug induced hyponatremia about a series of 54 cases notified to the regional center of pharmacovigilance of Saint-Etienne［J］.Therapie，2011，66（2）：139-148.

［8］Sherlock M，Thompson CJ.The syndrome of inappropriate antidiuretic hormone：current and future management options［J］.Eur JEndocrinol，2010，162（suppl 1）：s13-s18.

（收稿：2014-10-12 修回：2014-12-03）

1浙江省衢州市十里丰医院普外科（衢州 324019）；2浙江省衢州市中心医院肝胆外科（衢州 324000）

方兵亮，Tel：13567002393；E-mail：391849775@qq.com