张凌洲 缪道一 姜文辉

人工关节置换与自体髂骨取骨修复掌指关节置换疗效分析

张凌洲 缪道一 姜文辉

掌指关节损伤；关节置换；人工关节；自体髂骨

手部掌指关节（metacarpophalangeal joint，MP）是手发挥功能的重要关节结构。目前对于MP功能减退或丧失的治疗趋向于功能复位，恢复掌指关节功能。关节置换是功能恢复最有效治疗方法，目前主要以人工关节置换为主。笔者将人工关节置换和自体髂骨翼取骨修复掌指关节两种术式进行比较分析，现报道如下。

1 临床资料

选取2006年9月—2012年8月本院骨科住院手部掌指关节损伤患者30例，男19例，女11例，年龄18～45岁，平均23.5岁。其中第二掌指关节13例，第三掌指关节8例，第四掌指关节9例。所有患者均为机器压榨伤，为掌骨关节面侧缺损。30例分为人工关节置换组15例，男7例，女8例，平均年龄42.9岁；自体髂骨翼取骨修复组15例，男8例，女7例，平均年龄44.3岁；两组一般资料具可比性（P＞0.05）。两组均术前签署知情同意书，并经医院伦理委员会通过。

2 手术方法

两组均术前摄掌指关节X线，明确骨折情况。对于损伤严重者，行CT检查进一步明确诊断。术前清洁手术部位，麻醉科会诊，抗生素预防感染。由同一组高年资医生施行使用人工关节置换和自体髂骨翼取骨修复掌指关节，均为单侧单指置换。

自体髂骨取骨组术时取仰卧位，臂丛麻醉，止血气囊减少出血。患侧掌指关节背侧纵行入路，切开皮肤及皮下并逐步由浅至深，适当剥离骨膜显露关节缺损处的两端骨骼，如伴有肌腱断裂，则需要显露近远端肌腱。暴露完毕后，使用骨刀或者摆锯切下近端残存的关节面，使用骨锉磨光骨面，切面尽量平整。注意术中尽量保留掌指关节间韧带，剔除损伤骨质。髂骨翼取骨：取髂骨下缘下切口，剥离腹壁肌和髂骨肌，纵向凿取指头状骨块（2D），注意保护股外侧皮神经，髂骨翼弧形面替代关节面。可根据患侧关节缺损大小和长度，再次修整取出的骨块，弧面作为关节面，对侧尽量平整，使其与掌骨侧进行良好紧密的对合，有利于骨折愈合。使用1.0mm或0.8mm克氏针交叉固定骨折。修补残留掌指关节韧带，如有肌腱缺损，一期或二期修补。逐层缝合皮肤，患侧石膏托固定。

人工关节置换组选用SWANSON掌指关节假体。患者仰卧位，采取臂丛麻醉，止血气囊减少出血。患侧掌指关节背侧纵行入路，暴露掌骨头，切除部分关节囊和滑膜，使用咬骨钳清除破损掌骨头及远端指骨，约1cm左右，尽量保存桡侧副韧带止点。使用器械中提供的成形锉对髓腔进行扩髓，以关节柄能顺利插入即可。插入前，冲洗髓腔，选择合适的试模（完全嵌入髓腔）。同样的方法应用于指骨段。关节屈曲位两个柄同时插入髓腔，去除粗糙处，并活动掌指关节，冲洗后缝合切口。术后不需要石膏固定。

术后两组常规手外科术后护理，患肢抬高，促进血液回流和减轻水肿。抗生素术后预防感染。观察皮肤情况，以免出现坏死。自体髂骨取骨组石膏固定4～6周后，后去除石膏托，摄术后X线片，见骨折线模糊，无明显压痛后可去除克氏针，指导下行患侧功能锻炼。人工关节置换组无石膏固定，术后2～3天可行掌指关节屈伸活动，疼痛耐受下逐步增加。

观察指标：术后两组关节功能恢复情况。关节活动度参照TAM/TAF评定标准[1]测评，包括掌指关节伸屈度、肌力、感觉、外形、遗留症状、工作情况，肌力与感觉分别计分0～20分，外形、遗留症状、工作情况分别计分0～10分。

3 治疗结果

3.1 疗效标准 TAM/TAF评分，优：80～100分；良：60～79分；可:40～59分；差：＜40分。

3.2 结 果 髂骨置换组骨折愈合时间3～15个月，平均6.6周；术后随访16～28周，平均19.6周，以最后一次随访情况进行疗效评定。人工关节组优6例，良好5例，可3例，差2例，优良率66.7%。自体髂骨组优7例，良好3例，可2例，差3例，优良率73.3%。两组比较差异无统计学意义（P＞0.05）。两组术后掌指关节屈伸度、肌力、感觉、遗留程度、工作情况等评分比较差异均无统计学意义（P＞0.05）。自体髂骨取骨组经济费用、手术时间少于人工关节置换组（P＜0.05），人工关节置换组外形评分优于自体髂骨取骨组（P＜0.05）。见表1。两组术后未发生明显感染。

4 讨论

掌指关节主要由侧副韧带和掌侧韧带连接而成[2]。Agee和Hollister[3]把掌指关节看作双轴关节：一运动轴为屈伸轴，另一运动轴类似锥体轴。由于人体自身掌指关节的复杂性，目前尚没有一种假体能完全体现它的解剖几何形状和稳定性与多面性，从而恢复正常的运动。

1940年Burman[4]从髋关节置换手术中得到启发，率先开展了人工掌骨头置换术，不仅能有效缓解疼痛、矫正畸形和改善外观，而且恢复了关节的运动功能，最大程度减少了手术对手功能的影响。但其伴发的各类并发症如植入物松动、磨损、骨溶解、滑膜炎等[5-6]影响了人工小关节置换开展。随着运动医学的发展，有学者使用自体骨移植技术。国内李崇杰[7]使用吻合血管的跖趾及趾间关节移植修复掌指及指间关节缺损。李康华[8]使用自体肋软骨膜移植关节成形术重建掌指关节功能。笔者借鉴国外的的手术方式，将其手术适应证扩展至单侧MP关节的创伤损伤患者，该术式目前国内报道较少。

自体髂骨取骨行掌指关节修复治疗可行性：①掌指关节作为非负重关节，关节面的恢复意义大于力线的恢复。髂骨翼取骨后，通过精细修剪基本可以达到力线的平衡。而髂骨翼的弧面形态基本符合掌骨关节凸面的要求。有研究[9-10]显示自体骨膜缝合于缺损的关节软骨具有修复的作用，也给本术式骨膜代替软骨提供了理论基础。②自体取骨，减少排异反应，组织相容性强。③髂骨翼为松质骨，符合关节骨骺的骨质特点。④相对于假体关节置换，选用自体髂骨经济负担轻。⑤手术时间少，相应减少了手术并发症可能。但是髂骨置换术也存在一些缺点：①手术技术要求高。急性创伤患者不能进行有效的术前术后活动度对比，此为术后功能评定的局限性。②相对于假体的双关节置换，髂骨置换术只能行单关节置换，而且掌骨头有双髁结构，桡侧髁略大，适配度仍需临床进一步研究。③侧副韧带和掌侧韧带未进行原位修复，患者术后活动度及稳定性较术前仍有一定的差距。④相对于假体置换术后早期可进行功能锻炼，髂骨置换术后需要早期石膏固定，术后1个月骨折愈合后才可行功能锻炼。⑤本研究选用的移植物更多的作用是恢复关节面及关节支架的作用，对于血运情况并未考虑。

手术体会：①选取的髂骨翼骨块不宜太长，以防关节面受压影响关节的有效血液循环，而且牵拉伸肌腱影响手指活动；也不可太短，以防术后发生脱位。②髂骨翼选择时，为了适配缺损掌指关节，必要时需进行两个方面的修整：a关节面修整，由于掌指关节背侧的关节面大于掌侧，应首先选择关节面稍大一面作为背侧面；b体部修整，因髂骨前后侧在取骨时没有骨膜作为掌骨的尺桡侧，而髂骨内外侧具有骨膜可作为掌骨的掌背侧，为了适配尽量修整掌侧，将带有骨膜的一面置于背侧，减少伸肌腱的激惹。③掌骨和髂骨翼修整尽量平整，术中操作时尽量使用小骨凿，动作轻柔，以免发生医源性骨折。克氏针固定牢固，有利于骨痂直接生长。④尽量保存近节指骨附着的韧带和关节囊，为保持术后关节的稳定性，用可吸收缝线行骨质穿孔修复韧带和残存的关节囊。

本组结果显示，两组术后掌指关节感觉及活动无统计学差异，基本能达到日常生活需求。但外形对比，自体髂骨组均有不同程度的肌肉萎缩，这与术后需要石膏固定至骨折愈合有关，对功能影响不大。人工关节组除住院费用较大外，手术时间也远大于自体髂骨组。笔者认为，虽然目前人工关节置换术是主要治疗方式，但自体髂骨取骨具有排异少，费用低廉，操作便利等一系列的优点，也不失为一种可行的手术方式。

表1 两组修复掌指关节TAM/TAF评定对比（分，±s）

表1 两组修复掌指关节TAM/TAF评定对比（分，±s）

注：与髂骨置换组比较，△P＜0.05

组别人工关节组髂骨取骨组屈伸度（度）72.7±5.6 69.5±4.9肌力15.2±3.6 14.8±5.2感觉18.2±2.3 17.2±2.9外形8.9±0.8△6.2±2.1遗留症状7.5±2.3 8.2±1.9工作情况7.2±2.1 7.5±3.0住院费用（元）15569±3632△6025±1253手术时间（h）2.2±1.3△1.5±0.6

［1］潘达德，顾玉东，侍德，等.中华医学会手外科学会上肢部分功能评定试用标准［J］.中华手外科杂志，2000，16（5）：130-135.

［2］李征，张振伟，廖坚文，等.第2～5掌指关节及其附属结构的解剖和临床意义［J］.中国临床解剖学杂志，2009，5（1）：526-528.

［3］Agee J，Hollister AM，King F.The longitudinal axis rotation of the metacarpophalaangadl joint of the finger［J］.JHand Surg（Am），1986，11（2）：767.

［4］Rehart S，Kerschbaumer F.Endoprostheses of the hand［J］. Orthopade，2003，32（9）：779-783.

［5］Caryn Sharrock，Donna Kennedy，Sherril Spencer.Patients Expectations Experiences and the Determinants of Satisfaction related to Metacarpophalangeal Arthroplasty［J］. Wiley Online Library，2010，44（2）：132-141.

［6］Zhang H，Xue D，Yu J.Is Swanson prosthesis better Sutter prosthesis formetacarpophalangeal joint arthroplasty？Ameta analysis［J］.JPlast Surg Surg，2014，28（8）：1-7.

［7］李崇杰，辛畅泰，梁晓旭，等.吻合血管的跖趾及趾问关节移植修复掌指及指问关节缺损［J］.中华显微外科杂志，2012，35（2）：16-19.

［8］李康华，林涨源，龚家琳，等.自体肋骨骨膜移植成形术重建掌指关节功能［J］.中华手外科杂志，2003，19（1）：14-15.

［9］杨柳.胶原蛋白支架复合自体BMSCs修复关节软骨缺损动物实验研究［D］.重庆，第四军医大学，2011.

［10］李建民.骨形态发生蛋白对骨膜移植诱导再生关节软骨的影响［D］.济南，山东大学，2013.

（收稿：2015-01-06 修回：2015-02-27）

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