陈 军, 孔庆涛, 曾梅华, 胡文星, 任 芳, 桑 红

临床资料

患儿，男，7岁。主因躯干色素减退斑3个月、出现红斑伴轻微瘙痒20余天，于2014年5月就诊。患儿3个月前无明显诱因腹部出现类圆形色素减退斑，皮损渐增多，弥漫分布于躯干、四肢；20余天前，部分白斑中央出现红斑丘疹，表面覆盖白色鳞屑伴瘙痒。患儿平日体健，否认家族中有类似疾病史。体格检查：一般状况良好，心、肺、腹未见异常。皮肤科检查：颈部、胸、背及四肢可见多发类圆形或圆形色素减退斑，部分融合成片、无萎缩，部分白斑中央见暗红色丘疹及斑片，表面干燥，覆盖白色鳞屑（图1），Auspitz征阴性。实验室检查：血、尿常规无明显异常。皮肤鳞屑真菌镜检阴性。Wood灯示：腹部散发的色素减退斑呈弱瓷白色荧光，余部位无特殊荧光。分别取色素减退斑及红色丘疹行组织病理检查：白斑处真皮浅层少量炎性细胞浸润伴色素失禁（图2a）；丘疹处表皮轻微角化过度，基底细胞液化变性，真皮乳头及毛囊周边见单发或簇集淋巴细胞浸润，部分淋巴细胞亲表皮、细胞周边空晕（图2b）。丘疹处免疫组化示：CD3（++），CD4（++），CD8（+），CD20（-）（图3a-d）。 诊断：色素减退型蕈样肉芽肿。治疗：窄谱中波紫外线（NB-VUB）每周治疗2次，初始计量0.4 J/cm2，每次按0.1 J/cm2递增，总剂量为31.9 J/cm2。治疗3个月后躯干红斑完全消退，部分白斑消退。目前患儿失访。

图1 色素减退型蕈样肉芽肿患儿颈部、躯干部皮损

图2 色素减退型蕈样肉芽肿患儿皮损组织病理（HE染色）

图3 色素减退型蕈样肉芽肿患儿丘疹处皮损免疫组化（EnVision二步法 ×40）

讨论

蕈样肉芽肿（mycosis fungoides，MF）是一种低度恶性的皮肤淋巴瘤，约占皮肤T细胞淋巴瘤的50%，50～60岁男性为好发人群。通常儿童的发病率较低，然而色素减退型MF则常累及儿童。Yazganoglu等[1]统计368例MF患者，其中20例为儿童（5.4%），45%的患儿临床表现为色素减退型MF。Castano等[2]通过Meta分析显示小儿的色素减退型MF占72.5%，而成年人仅为0.9%

色素减退型MF的色素减退斑临床表现多样，可类似花斑癣、白色糠疹、白癜风[3]、炎症后色素减退、慢性苔藓样糠疹、银屑病、慢性湿疹、过敏性皮炎等皮损[2]，表现为轻微干燥或伴有轻度萎缩。Uhlenhake等[4]报道1例环状色素减退型MF的74岁女性患者，临床表现为躯干、四肢多发环状圆形色素减退斑伴中央色素沉着。

色素减退型MF由Ryan等[5]首次报道，并提出“表皮起源”的假说，意指病灶异常的细胞在表皮内增值、扩散，首先在表皮内引起炎症反应，然后克隆增殖引起基底细胞病变，由此解释早期MF患者色素减退或脱失的原因。本例患者以色素减退斑为早期临床表现，白斑处组织病理示真皮浅层色素失禁，提示基底层既往有基底细胞液化变化现象发生，符合“表皮起源学说”。Khopkar等[6]通过统计15例色素减退型MF的组织病理发现，真表皮淋巴细胞浸润是本病特征性组织病理表现，其次为表皮内见大的淋巴细胞。有40%可见Pautrier's微脓疡，而本例患者皮损组织病理则未见。同时可出现血管周围少量淋巴细胞浸润（73.33%），有46.66%的患者存在色素失禁现象。相对于经典的CD4阳性的MF，色素减退型MF的 CD8+T淋巴细胞阳性率更高[7]， CD8细胞毒作用可能与黑素细胞脱失相关。

本例患者色素减退斑片在Wood灯下呈弱瓷白色荧光，需同白癜风相鉴别：色素减退型MF，基底细胞空泡样变性、黑素细胞部分缺失、真皮乳头淋巴细胞浸润，而后者表现为基底细胞膜局灶性增厚，黑色颗粒完全缺失及乳头层散在淋巴细胞。必要时可行T细胞基因重排进一步明确诊断。点滴状副银屑病红斑、丘疹消退后可遗留暂时性色素减退斑片，因本例患儿色素减退斑发生早于红斑丘疹样皮损，故可排除炎症后色素减退斑可能，且点滴状副银屑病无淋巴细胞亲表皮现象，由此可排除该病。

色素减退型MF预后较好， 补骨脂素长波紫外线(PUVA)及NB-UVB治疗有效，Wongpraparut和Setabutra[8]研究发现，对于早期色素减退型MF，PUVA比NB-UVB治疗效果好，达到最大临床反应的剂量分别为244～669.1 J/cm2和27.1～59.6 J/cm2。由于T细胞淋巴瘤瘙痒很常见，Jiménez Gallo等[9]应用阿瑞吡坦治疗早期色素减退型MF伴瘙痒取得良好疗效，其机制可能是阿瑞吡坦是神经激肽-1（NK-1）受体拮抗剂（P物质拮抗剂），可抑制T淋巴细胞恶性克隆释放的细胞因子和趋化因子增加的P物质或NK1受体的表达水平，从而缓解瘙痒症状。不仅如此，此药物似乎亦适用于其他皮肤T细胞淋巴瘤的不同临床阶段。

[1]Yazganoglu KD, Topkarci Z, Buyukbabani N, et al. Childhood mycosis fungoides: a report of 20 cases frssom Turkey [J]. J Eur Acad Dermatol Venereol, 2013, 27(3):295-300.

[2]Castano E, Glick S, Wolgast L, et al. Hypopigmented mycosis fungoides in childhood and adolescence: a long-term retrospective study [J]. J Cutan Pathol, 2013, 40(11): 924-934.

[3]Das JK, Gangopadhyay AK. Mycosis fungoides with unusual vitiligolike presentation [J]. Indian J Dermatol Venereol Leprol, 2004,70(5):304-306.

[4]Uhlenhake EE, Mehregan DM. Annular hypopigmented mycosis fungoides: a novel ringed variant [J]. J Cutan Pathol, 2012, 39(5):535-539.

[5]Ryan EA, Sanderson KV, Bartak P, et al. Can mycosis fungoides begin in the epidermis? A hypothesis [J]. Br J Dermatol, 1973, 88(5):419-429.

[6]Khopkar U, Doshi BR, Dongre AM, et al. A study of clinicopathologic prof i le of 15 cases of hypopigmented mycosis fungoides [J]. Indian J Dermatol Venereol Leprol, 2011, 77(2):167-173.

[7]Cho-Vega JH, Tschen JA, Duvic M, et al. Early-stage mycosis fungoides variants: case-based review[J]. Ann Diagn Pathol, 2010,14(5):369-385.

[8]Wongpraparut C, Setabutra P. Phototherapy for hypopigmented mycosis fungoides in Asians [J]. Photodermatol Photoimmunol Photomed, 2012, 28(4): 181-186.

[9]Jiménez Gallo D, Albarrán Planelles C, Linares Barrios M, et al.Treatment of pruritus in early-stage hypopigmented mycosis fungoides with aprepitant [J]. Dermatologic Therapy, 2014,27(3):178-182.