陈郁钢 ，贾彤 ，沈菊英 ，金萍 ，魏峰 ，朱燕 ，刘凌 ，闵燕

(1、太仓市妇幼保健所a.检验科，b.生殖健康科，c.围产保健科，江苏 太仓 215400;2、太仓市璜泾人民医院a.检验科，b.妇产科太仓215400;3、太仓市第三人民医院妇产科，江苏 太仓215400;4、太仓市城区卫生服务中心妇产科，江苏 太仓215400)

甲状腺疾病居育龄妇女内分泌疾病第二位[1]，妊娠期甲状腺疾病近年倍受重视，亚临床甲状腺功能减退对胎儿脑发育、儿童智力以及对母体近远期不良影响受到较多关注[2-5]。我国在2012年颁布了《妊娠及产后甲状腺疾病诊治指南》(以下简称《指南》)，但我国幅员辽阔，区域性特点较为突出，对亚临床甲状腺疾病的干预，以及其对母胎的影响，需要更为深入的研究。本文探讨了太仓市妊娠期亚临床甲状腺疾病对母体心血管疾病风险因子的影响，为建立并完善本地妊娠期甲状腺疾病诊疗体系提供依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 本文为前瞻性病例对照研究。研究对象来自2012年7月1日至2013年6月30日在太仓市四家医疗机构(妇幼保健所、第三人民医院、城区卫生服务中心及璜泾人民医院)建档进行系统检查的1540例单胎初产孕妇，年龄在20～39岁，居住本地5年以上，并在太仓本地分娩，签署知情同意书。使用太仓市妇幼保健所设定的妊娠早期 (6～12+6周)甲状腺指标特异性区间进行筛选，指标异常者转至太仓市第一人民医院内分泌科进行确诊。按甲状腺诊断标准分为：亚临床甲状腺功能亢进(LTSH)组，80例，均为妊娠期甲亢综合征；亚临床甲状腺功能减退(H-TSH)组，48例；对照组(N-TSH)160例为同期筛查的甲状腺功能正常的孕妇。

1.2 方法

1.2.1 早孕期甲状腺指导特异性区间标准 按照《指南》和中华人民共和国行业标准 (WS/T 402-2012)的相关要求，使用罗氏电化学发光法建立促甲状腺激素(TSH)和游离甲状腺素(FT4)早孕期(6～12+6周)特异性区间，TSH、FT4的参考区间分别为 (0.02～5.03)mIU/L、(11.36～20.11)pmol/L。

1.2.2 检测方法 样本处理孕妇分别在早孕期(6～12+6周)、晚孕期(28～28+6周)空腹采血，离心后留取血清-20℃保存，分批检测，其批内、批间变异均<2.5%。

1.2.3 人体测量 抽血当天记录排空膀胱及粪便后体重(减去衣服的重量)，收缩压(mmHg)、舒张压(mmHg)，体重增幅=晚孕期体重-早孕期体重。

1.2.4 生化指标检测 贝克曼5800全自动生化分析仪测定血糖(FPG)、血清总胆固醇(TC)、甘油三酯(TG)、高密度脂蛋白(HDL-C)和低密度脂蛋白(LDLC)试剂为上海科华诊断用品有限公司生产。

1.3 统计学分析 使用IBM SPSSStatistics 19建立数据库并分析，计量数据用x±s表示，组间使用ANOVA单因素方差分析，最小显著差数法(Least Sighnificant Difference,LSD法)进行两两比较，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 亚临床甲状腺疾病情况分析 1540例早孕期孕妇，TSH以ATA的上限2.5mIU/L作为判定标准时，亚临床甲减为279例(18.1%)。以太仓市妇幼保健所设定的早孕期甲状腺指标特异性区间 (0.02～5.03mIU/L)判定，亚临床甲状腺功能减退(H-TSH)48例(3.1%)；亚临床甲状腺功能亢进(L-TSH)80例(5.2%)。

2.2 亚临床甲状腺疾病在早孕及晚孕期血糖、血脂水平比较 表1示，三组中TC、LDL-C在早孕期和晚孕期分别比较，组间有统计学差异(P<0.05)。TC在早孕期L-TSH高于对照组、H-TSH低于对照组(P<0.01)；TC至晚孕期L-TSH与H-TSH的TC低于同期对照组 (P<0.01)，L-TSH、H-TSH两组间已无明显差异(P>0.05)。晚孕期的LDL-C，L-TSH和H-TSH均低于同期对照组(P<0.01)，而L-TSH与H-TSH相较，无统计学差异(P>0.05)。

2.3 亚临床甲状腺疾病孕妇体重及血压在早孕及晚孕期比较 表2示，晚孕期体重、体重增幅、收缩压及舒张压组间有统计学意义(P<0.05)，晚孕期三组的体重、体重增幅、收缩压和舒张压有统计学意义(P<0.05)，L-TSH体重增幅低于对照组(P<0.01)，H-TSH体重增幅高于对照组 (P<0.01)；H-TSH和L-TSH两组收缩压、舒张压均高于对照组，以HTSH为明显(P<0.05)。早孕期收缩压和舒张压无统计学意义。

表1 亚临床甲状腺疾病在早孕及晚孕期糖脂水平的情况

3 讨论

美国甲状腺协会 (ATA)2011年推荐早孕期TSH上限为2.5mIU/L，根据此值判定我国孕妇的亚临床甲减将被过高估计，李晨嫣[6]等对4800名孕4～12周的女性进行TSH筛查，发现以2.5mIU/L作为标准时，27.8%的孕妇被判为亚临床甲减，而使用其实验室设立的区间，则仅有3.4%，国内研究[7]证实ATA与《指南》相比较，对甲状腺功能亢进的筛查无显著差异，而对甲状腺功能减退筛查能得到更高的阳性率。本研究资料中亦显示用ATA标准亚临床甲减达18.1%，而使用自设的区间筛查出的仅为3.1%。因此，设定适宜本地区妊娠期甲状腺功能指标的特异性区间是必要的[8，9]。

表2 亚临床甲状腺疾病孕妇体重及血压在早孕及晚孕期情况

血糖、血脂、体重及血压是预防心血管疾病的重要因素[10]。非孕期的临床甲亢与TC和LDL-C呈负相关，而临床甲减恰恰相反[11]。亚临床甲状腺疾病与这些因子的影响尚有争议，其一般症状表现不明显，但其持续性和隐蔽性会造成靶器官连续损伤，通过对血脂、血管内皮细胞功能和凝血功能等多方面影响动脉粥样硬化，进而发生心血管疾病。妊娠期间母体血脂谱较非孕期有明显升高，TC可增高1倍，而血清游离脂肪酸可增高2倍，有IV型高脂血症的特征[12]。本研究资料显示，H-TSH的早孕期TC较对照组为低，而L-TH较之为高，至晚孕期两组间已无明显差异，这可能与筛查对象为新发病，并且处于妊娠的特殊时间，膳食营养、机体调节滞后及妊娠期血脂变化异常混淆等有关。在体重方面，对照组体重平均增长了11.61kg，而L-TSH和H-TSH两组的体重分别增长了9.85kg和13.75kg，这与TC的变化吻合，提示血脂的改变对体重的不同增长作用。

血压是监测心血管疾病的另一因素，病因迄今不明[13]。本资料中早孕期的组间的收缩压和舒张压没有明显区别，提示早孕期TSH与血压无关，而在晚孕期H-TSH、L-TSH组均高于对照组，以HTSH为明显，与文献报道一致[14,15]。妊娠期亚临床甲减可发展为临床甲减，导致血脂异常，LDL-C在过氧化物的存在下被修饰为氧化LDL，损伤血管内皮细胞，刺激单核细胞进入血管壁，泡沫化的巨噬细胞引起胆固醇沉积，进而形成粥样斑块，亦可诱导血栓素生成和血小板聚集，使血压升高。

因此，使用妊娠期甲状腺功能指标的特异性区间进行筛查是判断亚临床甲状腺疾病的重要工作基础，同时，重视亚临床甲状腺疾病筛查及动态观察其引起的血脂、血压的变化，对发现妊娠期及产后心血管风险因素的监测有积极作用。

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