张曦彤 韩向军 张伟 刘大伟 梁松年 夏永辉 牛猛

·血管介入·

髋关节区动脉支架植入治疗下肢动脉重症缺血的临床效果评价

张曦彤 韩向军 张伟 刘大伟 梁松年 夏永辉 牛猛

目的 观察与评价髋关节区支架植入治疗下肢动脉重症缺血的安全性、有效性及对股深动脉血流的影响。方法 66例动脉硬化闭塞所致下肢重症缺血患者（共70条动脉，均累及股总动脉和/或股动脉近心段）。平均年龄74.6岁。男46例，女20例。左下肢动脉40条，右下肢动脉30条。开通闭塞动脉后，行球囊扩张及支架植入。结果 术中股动脉急性闭塞3例（局部溶栓后获得通畅），余下肢动脉即刻血流均获得通畅，下肢缺血症状均明显改善。术后15例患肢出现血流过度灌注，无严重并发症发生。随访54例（失访12例），随访时间2～30个月，平均（16.2±2.6）个月。25例因再狭窄或闭塞发生患肢缺血，其中16例接受再次介入治疗（PTA及导管溶栓后获二次通畅）。跨髋关节支架均无断裂，股深动脉均仍保持通畅。6例发生心、脑血管意外，其中2例死亡。结论 跨髋关节动脉支架植入可安全、有效地改善下肢动脉重症缺血，且不影响股深动脉血流。

动脉硬化闭塞，下肢； 球囊扩张； 支架

髂、股动脉硬化闭塞症多表现为慢性过程，且以长段、完全闭塞性病变（chronic total occlusionlesion，CTO）多见，支架置入已成为其最常用和首选的治疗方法[1-9]。由于此类病变常累及股总动脉和股浅动脉的近心段（跨髋关节）区域，因此，置入支架时会不可避免地部分或全部跨越髋关节。截止目前尚未见有关跨髋关节区动脉支架置入的专项研究报道，有关该部位支架置入的安全性、有效性以及是否影响股深动脉供血等尚不十分清楚。本研究拟通过分析66例下肢动脉重症缺血患者支架置入治疗后的临床变化，对上述问题予以探讨和评价。

对象与方法

一、研究对象

2007年1月—2013年5月期间，我院介入科共完成跨髋关节区域的股动脉支架置入66例。男46例，女20例。年龄50～88岁，平均74.6岁。共计70条髂、股动脉受累，其中左下肢40条，右下肢30条。结合CT血管造影术（CTA）及数字减影血管造影（DSA）检查结果，动脉闭塞发生的解剖部位及累及范围分布如下：⑴髂-股动脉联合闭塞6支；⑵股总动脉局限性闭塞2支；⑶股总-股浅动脉局限性闭塞3支；⑷单纯股浅动脉（开口部受累）闭塞59支，其中局限性（≤10 cm）闭塞3支，长段（＞10 cm）闭塞56支。4例伴患侧股深动脉局限性重度狭窄。患者伴发疾病及既往病史：高血压（42例）、缺血性心脏病（10例）、脑卒中（11例）、糖尿病（55例）和高脂血症（25例）。均为下肢重症缺血患者，患肢缺血程度（Rutherford-Becker分级）[10]：Ⅱ级26条（24例），Ⅲ级44条（42例）。

跨髋关节或髋关节区域置放支架理由包括：⑴均为累及髋关节区域股（总）动脉的CTO病变；⑵患者均为伴有静息痛、足趾或皮肤破损的严重下肢缺血；⑶老年患者居多（65岁以上占87.9%，58例）；⑷患者受心、脑、肾功能条件限制不适于或拒绝接受外科手术。本研究经中国医科大学附属第一医院伦理委员会同意，所有患者均签署知情同意书。

二、主要治疗方式

1.动脉闭塞段开通：首先经对侧股动脉穿刺入路，在Cross-over导管鞘（美国COOK公司）支持下，采用直头导管与0.035导丝配合，开通患侧闭塞的髂、股动脉；如开通失败，则再经患侧腘动脉逆向穿刺入路进行开通。

2.球囊预扩张：闭塞段开通成功后，在导丝引导下先置入直径为4 mm球囊导管扩张闭塞段血管。

3.置放支架：根据病变部位和累及范围选择适宜规格的支架（均为自张式镍钛合金支架），髂动脉支架直径范围在8～10 mm，股动脉支架直径范围在5～7 mm；如病变过长、需置入多枚支架时尽量首选较长的支架，以减少支架的重叠和应用数量。支架种类包括：Maris（意大利InveTech公司），Complete SE（美国Medtronic 公司），Smart Control（美国Johnson & Johnson 公司），Zilver（美国COOK公司）和E-Luminexx（美国Bard公司）。

4.球囊后扩张：置入支架后，选择与支架直径相一致的球囊导管进行后扩张。

5.术后口服抗血小板聚集药物：阿司匹林片（100 mg/次）联合西洛他唑片（50 mg/次）或氯吡格雷片（75 mg/次），均1次/d。联合应用3～6个月后改为单独长期口服阿司匹林片（100 mg/次，1次/d）。

三、患者随访

嘱患者术后3、6和12个月时复查下肢动脉彩超，观察血流通畅情况，结合患者临床表现必要时再行下肢动脉CTA检查。电话问诊，包括患肢缺血症状改善和药物服用情况。有明确下肢缺血症状再发及超声或CTA显示再狭窄时，建议患者入院行再次介入治疗。跨髋关节支架安全性评价方法：结合CTA与DSA（包括X线），观察跨髋关节区域支架有无断裂、变形。股深动脉通畅评价方法：血管彩超、CTA复查，必要时行动脉造影检查。

结 果

66例共70条下肢动脉均开通成功（翻山式开通成功67条，另3条开通失败后，经同侧腘动脉逆行开通成功）。70条动脉均进行了球囊导管预扩张，每例置入支架1～5枚（平均2.8枚）。58例在支架置入后行球囊后扩张。

术后即刻造影结果：67条髂、股动脉血流通畅。3条股动脉发生急性血栓闭塞，经即刻局部导管溶栓（尿激酶50万U加至50 ml生理盐水中，30 min内推注）后均获通畅。股总动脉行经皮腔内血管成形术（PTA）时导致2条（2例）股深动脉闭塞，后经球囊扩张及支架置入后获得通畅。

8例发生股动脉穿刺部位较大血肿，经保守治疗后逐渐消褪。15例各有一条患肢远端发生较明显动脉过度灌注现象（均为术前Rutherford-Becker Ⅲ级患者），于术后5～20 d内均自行逐渐缓解或消失。住院期间1例发生急性脑缺血性卒中，2例发生急性心肌梗死。出院前，患者肢体缺血症状均明显改善或消失。

54例接受随访（12例失访），随访2～30个月，平均（16.2±2.6）个月。29例未再发生患肢缺血症状，另25例患肢在术后0.5～14个月，平均（9.3±3.2）个月内发生不同程度的再缺血症状（彩超和CTA均证实再狭窄或闭塞），但跨髋关节部位支架均无断裂、变形，支架所跨越的股深动脉仍保持通畅血流（图1A-1D）。其中16例接受再次介入治疗（导管局部溶栓2例，PTA 4例，PTA加溶栓10例）后均获得再次通畅（图2A-2F）。另9例拒绝行介入治疗，其中2例行外科截肢或截趾。随访期间共5例发生心、脑血管意外，其中2例死亡。

图1 患者 男，71岁，右下肢跛行伴静息痛Rutherford-BeckerⅡ级。 A：右SFA长段闭塞；B：SFA近心端（髋关节区）植入支架前造影，判断待植入支架长度；C：支架植入后，近心端位于股深动脉开口上方约6 mm；D：术后9个月患者无下肢缺血症状，复查CTA显示支架无变形、断裂，股深动脉通畅。

图2 患者 女，79岁，左下肢静息痛伴足趾部皮肤破损，Rutherford-Becker Ⅲ级。 A、B：CTA及DSA显示左SFA长段闭塞；C：植入3枚支架后，股动脉血流通畅，支架近心端位于股深动脉开口上方约1 cm；D：术后14个月动脉再闭塞（支架仍完整、无断裂），股深动脉仍通畅；E：经球囊扩张后；F：左SFA再次获得通畅。

讨 论

一、下肢动脉CTO病变介入治疗现状

随着临床介入治疗研究的逐步深入以及介入器械的不断改进，以PTA和支架为代表的介入技术在治疗下肢动脉闭塞病变方面得到了广泛应用，其中，自张式镍钛合金支架置入已成为CTO病变有效和首选的治疗方法[1,8,9,11]。现有的Ⅱa和Ⅱb级的文献证据表明：髂动脉支架治疗的中远期效果良好，5年通畅率在80%以上[12]；而股动脉支架置入后1年通畅率在60%～90%[5-8，13]，2年和3年通畅率分别为53.8%～74.1%和59%～71%[7,8,14,15]。股动脉支架治疗的中远期疗效仍难以令人满意的已知原因有：⑴置入支架的股动脉常受到大腿肌肉的挤压、牵拉、扭力和关节折曲力的影响；⑵股动脉多以长段的CTO病变为主。有证据表明：病变段越长，其介入治疗的远期通畅率越差[12,14,15]。

二、研究中病例特点与选择

目前，跨关节动脉支架置入在临床的应用尚缺乏明确的标准和规范，也无更可靠的循证医学证据，因此，临床上在选择治疗方案时特别强调对患者以下几个因素的综合判定：患者年龄、患肢缺血程度、是否为动脉闭塞性病变以及患者有无外科手术条件及意愿等。在进行跨髋关节支架置入时，应充分考虑到绝大多数为老年患者、其日常行走及活动能力均较差的实际情况，此时实施支架置入以求迅速恢复重症缺血下肢的动脉供血即是较为合理的选择。

随着介入技术不断提高及一些专用器械的改进，以往较难处理的下肢CTO病变的腔内开通率已得到了极大提高，然而经验告诉我们，动脉的闭塞性病变特别是长段的闭塞在单纯PTA治疗后均有较明显的残余狭窄或发生限制血流的动脉夹层，且近期再闭塞率较高，因此支架置入是其重要的补充和有效的解决方案[16]。本研究中除5例为股总动脉区域的局限性病变外，多数为长段的动脉闭塞，具体表现为远心端或近心端分别累及股总动脉的髂-股动脉联合闭塞或单纯的股浅动脉闭塞。因此，无论从解剖部位还是血管影像来看，对这几种类型病变进行支架置入时，支架均会不可避免地要跨越髋关节区和/或股深动脉的开口处。

三、随访结果

与以往有关股浅动脉介入治疗研究结果相一致，本研究中46.3%(25/54例)患者发生了再闭塞，这也说明了跨髋关节支架置入的中远期疗效同样有待于进一步提高。究其原因，我们认为这与本研究中病变的性质（多为长段、闭塞性病变）及股浅动脉发病比例高有关，因此难以达到单纯髂动脉支架的良好疗效。然而，从接受严格随访（25例）及二次介入治疗（16例）患者的CTA与DSA影像结果来看，跨髋关节支架的置入是安全的（随访期内均无支架断裂发生），受支架跨越的股深动脉开口部及分支血流也仍保持通畅。

四、本研究不足

如前所述，因选择治疗病例自身特点以及治疗方法的限制，本研究结果反映的仅仅是长段、CTO病变所致老年、重症下肢动脉缺血患者的疗效。此外，患者依从性较差，随访中部分患者未能按期复查CTA，且近1/4患者失访。

总之，跨髋关节动脉支架置入可适用于髂、股动脉硬化闭塞症引起的老年、重症下肢缺血患者；跨髋关节动脉支架不会导致股深动脉的闭塞。

1 Schillinger M, Sabeti S, Loewe C, et al. Balloon angioplasty versus implantation of nitinol stents in the superfcial femoral artery. N Engl J Med, 2006，354(18):1879-1888.

2 Vogel TR, Shindelman LE, Nackman GB, et al. Efficacious use of nitinol stents in the femoral and popliteal arteries[J]. J Vasc Surg,2003, 38(6):1178-1184.

3 Mewissen MW. Self-expanding nitinol stents in the femoropopliteal segment: technique and mid-term results[J]. Tech Vasc Interv Radiol,2004, 7(1):2-5.

4 Sabeti S, Schillinger M, Amighi J, et al. Primary patency of femoropopliteal arteries treated with nitinol versus stainless steel selfexpanding stents: propensity score- adjusted analysis[J]. Radiology, 2004, 232(2):516-521.

5 Bray PJ, Robson WJ, Bray AE. Percutaneous treatment of long superfcial femoral artery occlusive disease: effcacy of the Hemobahn stent-graft[J]. J Endovasc Ther, 2003，10(3):619-628.

6 Wiesinger B, Beregi JP, Oliva VL, et al. PTFE-covered self-expanding nitinol stents for the treatment of severe iliac and femoral artery stenoses and occlusions: final results from a prospective study[J]. J Endovasc Ther,2005,12(2):240-246.

7 Fischer M, Schwabe C, Schulte KL. Value of the hemobahn/ viabahn endoprosthesis in the treatment of long chronic lesions of the superficial femoral artery: 6 years of experience[J]. J Endovasc Ther,2006,13(3):281-290.

8 Lenti M, Cieri E, De Rango P, et al. Endovascular treatment of long lesions of the superficial femoral artery: results from a multicenter registry of a spiral, covered polytetrafluoroethylene stent[J]. J Vasc Surg, 2007,45(1):32-39.

9 Krankenberg H, Schlüter M, Steinkamp HJ, et al. Nitinol stent implantation versus percutaneous transluminal angioplasty in superfcial femoral artery lesions up to 10 cm in length: the femoral artery stenting trial (FAST) [J]. Circulation, 2007, 116(3):285-292.

10 Rutherford RB,Backer DJ, Ernst C, et al. Recommended standards for reports dealing with lower extremity ischemia: Revised vision. J Vasc Surg,1997,26(3):517-538.

11 Klein WM, van der Graaf Y, Seegers J, et al. Dutch iliac stent trial: long-term results in patients randomized for primary or selective stent placement[J].Radiology, 2006,238(2):734-744.

12 Klein WM, van der Graaf Y, Seegers J, et al. Dutch iliac stent trial: long-term results in patients randomized for primary or selective stent placement[J].Radiology, 2006,238(2):734-744.

13 Daenens K, Maleux G, Fourneau I, et al. Hemobahn stent-grafts in the treatment of femoropopliteal occlusive disease[J]. J Cardiovasc Surg (Torino), 2005,46(1):25-29.

14 Cheng SW, Ting AC, Wong J. Endovascular stenting of superficial femoral artery stenosis and occlusions: results and risk factor analysis[J]. Cardiovasc Surg,2001, 9(2):133-140.

15 Jahnke T, Andresen R, Müller-Hülsbeck S, et al. Hemobahn stent-grafts for treatment of femoropopliteal arterial obstructions: midterm results of a prospective trial[J]. J Vasc Interv Radiol, 2003,14(1):41-51.

16 张曦彤，徐克，杨东炜，等.镍钛合金支架治疗长段股动脉完全闭塞的技术与结果[J].中国医学影像技术，2008，24（3）：424-426.

Evaluation of the clinical effects on the treatment of arterial stent placement across hip joint for critical lowerextremity ischemia

Zhang Xitong, Han Xiangjun, Zhang Wei, Liu Dawei, Liang Songnian, Xia Yonghui, Niu Meng. Department of Radiology, the First Hospital of China Medical University, Shenyang 110001, China

Zhang Xitong, Email: zxtjr@sina.com

Objective To evaluate the clinical safety and effect of arterial stent placement across hip joint for critical lower extremity ischemia and observe the infuence of the stent on femoral profound artery patency. Methods Sixty-six patients (male 46, female 20) who aged 50-88 years (mean 74.6 years) with critical lower extremity ischemia caused by arteriosclerosis occlusion were reviewed in our study. The total 70 arterial lesions involved the common femoral arteries and/or proximal SFAs. The angioplasty and stents placement after successful canalization was performed in left (40 limbs) and right lower extremity arteries (30 limbs). Results The acute thrombosis occurred in three SFAs during the operation, but was dissolved by catheter directed thrombolysis. The other arteries got patency immediately. All ischemia were improved obviously. Fiveteen patients had blood hyperperfusion in implicated limbs but no severe complication occurred. The follow-up time were (16.2±2.6) months (2-30 months) among 54 cases, the other 12 cases were lost to follow-up. The ischemia due to stenosis or occlusion recurred in 25 cases. Among them, 16 patients received the re-interventional therapy (PTA or catheter directed thrombolysis) and got satisfactory results. In all stents across the hip joint, no fracture occurred and the femoral profound arteries were still patency proved by CTA and DSA examination. Two of six patients with cardiac arrest or stoke died during the follow-up. Conclusions Arterial stents placement across hip joint is a safe and effective therapy for critical lower extremity ischemia, and the fuency of femoral profound artery is not affected.

Arteriosclerosis occlusion, lower extremity; Angioplasty; Stent

2015-08-15）

（本文编辑：王剑锋）

10.3877/cma.j.issn.2095-5782.2015.04.003

110001 沈阳，中国医科大学附属第一医院介入放射科

张曦彤，Email: zxtjr@sina.com

张曦彤,韩向军,张伟,等.髋关节区动脉支架植入治疗下肢动脉重症缺血的临床效果评价[J/OD].中华介入放射学电子杂志,2015,3(4)：186-190.