姚全军 胡鸿涛 黎海亮 郭晨阳 耿翔 李亚楠

·非血管介入·

X线透视下经皮介入治疗恶性消化道肿瘤术后胆总管结石

姚全军 胡鸿涛 黎海亮 郭晨阳 耿翔 李亚楠

目的 探讨X线透视下经皮介入治疗恶性消化道肿瘤术后胆总管结石的疗效和并发症。方法 7例恶性消化道肿瘤患者，术后胆总管结石形成，X线透视下采用篮网取石技术行胆总管取石。结果 7例患者均一次取石成功，取石后1周总胆红素下降至正常范围内。所有患者随访半年以上，未见结石复发。1例患者出现胆道少量出血，1例患者出现轻度腹痛，无严重并发症发生。结论 X线透视下经皮介入治疗胆总管结石是一种安全、有效的方法，而且并发症少。

X线透视下； 经皮介入治疗； 胆总管结石

胆结石的发病率呈上升趋势，传统的治疗方法为开腹胆总管探查取石。近年来，胆结石的微创治疗方法不断出现，使胆结石的治疗进入了微创时代[1]。内镜下、腹腔镜下和经皮T管透视下胆道取石已经取得了较好疗效[2-5]。为了探讨新的微创治疗方法，我们对7例术后胆总管结石患者采用X线透视下经皮介入取石术，取得了满意疗效，现报告如下：

资料与方法

一、一般资料

本组7例恶性消化道肿瘤患者中男5例，女2例，年龄为44～67岁，平均年龄52.7岁。其中，贲门癌患者4例，胰腺癌患者2例，胆管癌患者1例。所有患者原发病灶均行外科切除，术后3～10年出现腹痛或皮肤黄染，以“梗阻性黄疸”或“胆管结石”入院。入院后检查：总胆红素（TBIL）（85.4±12.1）μmol/L，直接胆红素（DBIL）（63.0±10.5）μmol/L；彩超提示胆总管结石；CT或MRI提示胆总管下端结节影并肝内外胆管阻塞性扩张（图1A、图2A）。所有患者均为单发结石，结石最大直径（1.2±0.6）cm。

二、介入治疗

入院后3天～1周内行经皮肝穿刺肝胆管置管引流术（PTCD）。PTCD后1周内行胆管造影加胆道碎石术：患者平卧于数字减影血管造影（DSA）造影床上，常规消毒胆道外引流管、敷贴及周围皮肤后铺无菌单，经胆道外引流管造影见：肝内胆管、肝总管及胆总管扩张，胆总管下段可见结石影（图1B、图2B）。插入超滑导丝，将引流管头端解袢后退出引流管保留超滑导丝，沿超滑导丝送入5F单弯导管（TERUMO）至十二指肠内。保留导管，退出超滑导丝，换入超硬导丝（TERUMO）至十二指肠内。保留超硬导丝，退出导管后，沿超硬导丝送入9F导管鞘套装（Cordis）至胆总管上段。退出超硬导丝和扩张鞘，沿9F导管鞘管送入取石网篮（深圳先健）至胆总管下端，打开网篮并旋转，使结石落入网篮内，回拉网篮（图1C、图2C），可见胆总管下段结石影缩小。反复送入网篮并回拉，待结石影明显缩小后，退出取石网篮，送入直径2 cm的球囊导管（Cordis），将其充盈一半后，反复推送球囊至十二指肠内，并用生理盐水沿导管鞘反复冲洗，再次造影见胆管结石消失，胆总管下段及胆肠吻合口处造影剂通过顺利（图1D）。最后退出取石网篮，沿导管鞘置入超滑导丝和单弯导管，退出导管，沿超滑导丝置入10.2F胆道外引流管，将其头端置于胆总管上段并成形后造影见：造影剂顺利进入十二指肠内，胆总管内充盈缺损及结石影消失（图2D），将引流管尾端固定、包扎。

三、随访

术后1周、1月、3月、6月、12月复查肝功、血常规等。术后3～4周复查DSA造影，1月、3月、6月、12月复查上腹部CT或MRI。同时观察并记录并发症情况。

结 果

1．成功率及疗效：所有患者均一次取石成功，取石后1周的TBIL降至（11.5±2.1）μmol/L，DBIL降至（6.1±0.8）μmol/L。所有患者随访半年以上，未见结石复发。

2. 影像学指标：取石后3～4周复查DSA造影示：胆总管下段造影剂通过通畅，未见结石影，造影剂顺利进入十二指肠内（图1E、图2E），遂拔除胆道外引流管。

3. 并发症：1例患者取石后第1天出现少量黑便，大便潜血实验阳性，考虑胆道出血，给予止血治疗后，大便潜血实验转为阴性。另1例患者出现上腹部疼痛，给予654-2针肌注治疗后症状减轻。未出现高热、胆管炎、胰腺炎、肝脓肿等严重并发症。

图1 患者1介入治疗前后。 A：CT检查示胆总管下端结节影；B：DSA示胆总管内充盈缺损；C：打开网篮并旋转，使结石落入网篮内；D：DSA示胆总管下段结石影消失；E：DSA示胆总管下段造影剂通过通畅，未见结石影。

图2 患者2介入治疗前后。 A：MRI示胆总管内类圆形低信号影；B：DSA示胆总管下段充盈缺损；C：打开网篮使结石进入网篮内；D：DSA示胆总管下段结石影消失；E：DSA示胆总管下段造影剂通过通畅，未见结石影。

讨 论

肝外胆管结石是肝胆系统的常见疾病，发病时常有腹胀、腹痛、发热、呕吐等症状，严重者可发生胆管炎、胰腺炎等并发症，影响日常生活。其治疗的根本原则为取出结石、解除梗阻和通畅引流，治疗前需要解决以下问题：（1）术前如何及时而准确地发现结石；（2）术中如何可靠而简便地实施取石操作；（3）术后如何评估和验证胆管系统的清晰和通畅[6]。

目前，胆总管探查术和腹腔镜下胆道探查术是肝外胆管结石的主要治疗方式，可有效取出结石和解除梗阻[7-11]。对于探查取石术后或胃肠道手术后的患者，内镜逆行胰胆管造影术（ERCP）和胆道镜同样可以去除结石，但可能发生出血、胆管炎、胰腺炎及十二指肠液返流等并发症，而且术后患者的局部解剖结构发生了改变，形成的结石往往较多，而且大多位于狭窄部位的上方，内镜不易通过狭窄段到达胆总管取出结石。王江云等[5]在透视下经T管成功取出胆道残留结石，为术后胆道结石患者提供了一种微创治疗方法。本研究的7例胃肠道恶性肿瘤患者，术后胆总管结石形成，手术取石和ERCP难度大；而且无胆道镜治疗的窦道、无T管引流，胆道镜取石和透视下经T管取石均难以进行。我们在X线透视下先行PTCD解除胆道梗阻，然后利用网篮回收技术成功取出了胆总管结石，取石后保留PTCD管，定期行胆道造影，在确认无残余结石的情况下拔除PTCD管，治疗后患者胆道通畅，无结石残留，未发生胰腺炎、胆管炎等严重并发症。

术后狭窄是结石残留和再发的主要原因，因此如何保持胆管通畅引流是胆结石治疗的关键。李建军[12]认为胆管内置T管不仅可以减轻胆道内高压、防止胆漏，而且可支撑胆道、防止胆管狭窄。钟跃思等[13]研究发现放置C管胆道引流不仅可保持胆道通畅，而且与T管引流相比，可缩短术后住院时间和治疗周期。汤可立等[14]在胆总管探查、胆总管一期缝合术后采用双“J”管内引流保持胆管通畅引流，但是术后无法造影复查，而且在内镜下取出“J”管时造成胆管再狭窄。本研究的7例患者，术前置入PTCD管，术后保持PTCD管，保证了胆道的通畅引流，未发生胆道狭窄。我们总结PTCD管优点如下：（1）可充分引流胆汁，改善患者肝功能；（2）术前造影可准确发现结石；（3）术后造影可及时发现残余结石和胆道狭窄；（4）保留了取石通道，可重复操作，一旦发现残余结石可多次取石。

X线透视下经皮介入取石时顺胆汁流动方向，对胆管扭曲、成角或严重狭窄的患者同样适用；经皮穿刺简单易行，尤其适用于无治疗路径的患者；术中可应用球囊扩张狭窄胆管，对于小的结石，可以使用球囊将结石推入十二指肠内；保留了正常胆道的功能和胆汁的排泄途径，减少营养成分丢失；治疗过程患者无需禁食水，对患者的创伤小，术后恢复快；住院时间短，住院费用少。综上，X线透视下经皮介入取石术为术后胆总管结石患者提供了一种安全、有效的微创治疗方法。

1 陈超波,仇毓东,顾盐炎,等.胆囊结石合并胆总管结石两种微创术式比较的Meta分析[J].中华肝胆外科杂志,2013,19(10):752.

2 Lu J,Cheng Y,Xiong XZ,et al.Two-stage vs single-stage management for concomitant gallatones and common bile duct stones[J].World J Gastroenterol,2012, 18（24）:3156-3166.

3 石春林,王燕颖,苏加强,等.经皮经肝胆镜与经内镜乳头括约肌切开联合取出胆管巨大结石7例[J].中华消化内镜杂志,2011,28(12):397-398.

4 胡海.腹腔镜联合胆道镜微创保胆取石术68例报告[J].腹腔镜外科杂志,2010,15(2):1345.

5 王江云,梅雀林,卢伟,等.经T管透视下取胆结石术后残余结石[J].实用医学杂志,2012,28(12):2032-2034.

6 黄振丰,蒲青凡.取石网篮经胆囊管取石技术在腹腔镜胆管探查术中的临床价值[J].中华肝胆外科杂志,2012,18(10):747-749.

7 刘卫怀,李吉,胡志霞,等.腹腔镜技术在肝外胆管结石治疗中的应用分析[J].中华肝胆外科杂志,2010,16(6):473-474.

8 汤晓东,刘双海,蒋剑,等.不同方式腹腔镜胆道探查术治疗肝外胆管结石的临床研究[J].中华肝胆外科杂志,2013,19(8):589-592.

9 杨春明.胆总管结石的治疗选择[J].中华普通外科杂志,2010,25:858-860.

10 罗昆仑,方征,余锋,等.腹腔镜经胆囊管开口微切开胆管并一期缝合胆管治疗胆囊结石合并胆管结石[J].中华肝胆外科杂志,2013,19(5):349-351.

11 田青山,王皓,吴新民,等.胆总管探查胆管一期缝合与T管引流术治疗胆总管结石的对比分析：附80例报告[J].中国普通外科杂志,2012,21(8):1016-1018.

12 李建军.腹腔镜胆总管探查术后一期缝合与置T管引流的临床对照研究[J].中华普通外科杂志,2013,28(11):836-838.

13 钟跃思,刘波,邓美海,等.腹腔镜下C管胆道引流及胆总管一期缝合治疗肝外胆管结石患者的疗效分析[J].中华肝脏外科手术学电子杂志,2013,2(4):10-13.

14 汤可立,石承先,徐贤刚,等.腹腔镜下胆总管探查一期缝合术并胆管内双J管内引流术的临床研究[J].中国内镜杂志,2012,18(8):849-851.

Percutaneous interventional treatment under fluoroscopy for common duct stones after operation ofmalignant digestive tract tumors

Yao Quanjun, Hu Hongtao, Li Hailiang, Guo Chenyang, Geng Xiang, Li Yanan. Department of Radiology, Henan Provincial Cancer Hospital＆Affliated Cancer Hospital of Zhengzhou University, Zhengzhou 450008, China

Li Hailiang, Email: cjr.lihailiang@vip.163.com

Objective To investigate the clinical effect and complication of percutaneous interventional treatment under fluoroscopy for common duct stones after operation of malignant digestive tract tumors. Methods Seven patients were evaluated with common duct stones after operation of malignant digestive tract tumors.All the patients underwent percutaneous interventional treatment under fluoroscopy by stone-removing baskets. Results All the treatment were performed successfully and the total bilirubin(TBIL) decreased to the normal range a week later. There were no recurrence of common duct stones in all cases at least six months later. A small amount of biliary tract bleeding was observed in one case and mild abdominal pain occurred in another case. No serious complications were observed. Conclusions Percutaneous interventional treatment under fuoroscopy may be a safe and effective method with few complication for common duct stones.

Under fuoroscopy; Percutaneous interventional treatment; Common duct stones

2015-06-12)

（本文编辑：王剑锋）

10.3877/cma.j.issn.2095-5782.2015.04.009

450008 河南省肿瘤医院/郑州大学附属肿瘤医院放射科

黎海亮，Email：cjr.lihailiang@vip.163.com

姚全军,胡鸿涛,黎海亮,等.X线透视下经皮介入治疗恶性消化道肿瘤术后胆总管结石[J/OD].中华介入放射学电子杂志,2015,3(4)：207-210.