吕朋华 李晓波 孙陵 陈蓓蕾 景坚 王书祥 徐川 王福安 耿素萍 蔡明玉黄文诺 葛俊

·神经介入·

静脉溶栓桥接Solitaire支架取栓治疗急性缺血性脑卒中的效果分析

吕朋华 李晓波 孙陵 陈蓓蕾 景坚 王书祥 徐川 王福安 耿素萍 蔡明玉黄文诺 葛俊

目的 探讨静脉溶栓桥接Solitaire支架取栓开通颅内闭塞大血管的疗效。方法 回顾我院2014年6月—2015年10月采用桥接模式接受血管内治疗的15例急性缺血性脑卒中患者资料。分析大血管开通情况，术中、术后并发症发生情况，早期神经功能改善情况以及随访90 d时mRS情况。结果 15例患者中，大脑中动脉闭塞9例，颈内动脉颅内段合并大脑中动脉闭塞2例，椎基底动脉系统闭塞4例。所有患者大血管均获得开通。2例患者出现颅内出血，1例为颞叶出血、1例为丘脑出血。死亡2例。入院NIHSS评分(14.83±5.65)与3天后NIHSS评分(6.82±5.53)比较，差异有统计学意义。90 d随访临床结果优良患者9例(mRS＜2)。结论 静脉溶栓桥接Solitaire支架动脉取栓能使大血管获得较好的再通率，显著改善急性缺血性脑卒中患者的预后。

桥接； 溶栓； Solitaire，支架； 急性卒中

静脉内溶栓治疗急性缺血性脑卒中已经是临床上证明的一种安全有效的治疗手段[1-2]。但对于某些患者，单纯静脉溶栓往往不能使闭塞的血管再通，尤其是颅内大血管，难以达到理想的治疗效果[3-4]。我院近几年采用桥接模式，对急性脑梗死时间窗内患者采用静脉溶栓桥接Solitaire支架动脉取栓开通颅内闭塞的大血管，大部分患者取得了满意的临床效果，现报告如下。

资料与方法

一、一般资料

2014年6月—2015年10月我院收治的急性脑梗死146例，均符合2014版中国急性缺血性卒中诊治指南标准，其中15患者采用静脉溶栓桥接Solitaire支架动脉取栓。15例中男9例，女6例，年龄50～80岁，平均（65.6±11.8）岁。患者临床表现为眩晕伴恶心、呕吐8例，偏瘫7例，四肢瘫痪3例，饮水呛咳、吞咽困难3例，偏身感觉障碍2例，意识障碍3例。

二、手术方法

1.绿色通道的建立：我院建立了急性缺血性脑卒中绿色通道，在急诊中心，首诊怀疑急性缺血性脑卒中的患者，可以不需要排队等候缴费，直接完成血常规、凝血常规以及肝肾功能检查；送急诊中心CT室完成头颅CT平扫以及头颅CT血管造影术（CTA）检查。

2.桥接模式：对于头颅CT平扫排除颅内出血的患者，如在4.5 h内，由神经内科急诊医师充分评估病情后，向患者家属交代静脉溶栓以及血管内治疗的风险和费用后，立即进行静脉溶栓。在此过程中与急性脑卒中血管内治疗小组联系，交代有可能行血管内治疗。待CTA检查结果出来后，如发现颅内大血管闭塞，立即送介入中心；如大血管通畅，则收治于脑卒中病房，继续给予专科治疗。

3.Solitaire支架动脉取栓：患者平卧位，固定四肢及躯干。双侧腹股沟区消毒、铺巾；局部麻醉后，采用Seldinger技术穿刺右侧股动脉，置入6F血管鞘，先行脑血管造影了解闭塞的责任血管情况和侧枝代偿情况。明确责任血管后，将6F导引导管(Envoy，Cordis)置入责任血管。微导丝（ev3 Inc，USA）与微导管（ev3 Inc，USA）配合将微导管置入责任动脉闭塞段，缓慢轻柔地将微导丝顺着闭塞责任血管的残端向闭塞血管远端逐渐“推进”，导丝通过后微导管跟入，然后撤出微导丝，微导管造影，判断远端血管是否通畅。如远端血管通畅，经微导管将Solitaire直径4 mm或者6 mm取栓支架（ev3 Inc，USA）置入闭塞动脉内，释放支架，使支架张开，等待5～10 min左右后，将支架小部分回收入微导管内，再将支架与微导管一起回撤，必要时多次取栓，取栓完毕后造影复查血管是否再通。取栓过程中如果出现急性血栓形成，可以经微导管注入替罗非班氯化钠。最后撤出微导管和导引导管，部分患者拔除导管鞘，局部缝合器缝合，部分患者保留导管鞘，结束手术。

4.术后处理：术后常规给予注射用盐酸替罗非班0.025 mg/h静脉泵推注。1 d后给予抗血小板聚集药物（阿司匹林100 mg/d）+他汀类药物（立普妥40 mg/d）。给予钙离子通道拮抗药，控制血压（收缩压110～140 mmHg）；补充营养、能量，给予神经营养等辅助支持治疗。

5.疗效评估及血管再通成功标准：术后3～7 d复查磁共振成像（MRI）＋磁共振血管成像（MRA）了解脑梗死及脑血管开通的情况。对于病情较重不能配合的患者，复查头颅CTA。测定术前及3天后的神经功能缺损（NIHSS）评分，术后随访90 d，采用mRS评分评估患者的即时疗效及预后状况。

三、统计学方法

应用SPSS13.0进行统计分析，NIHSS评分以均数±标准差(±s)表示，治疗前后NIHSS评分比较采用配对t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、血管闭塞情况

CTA和数字减影血管造影（DSA）证实15例患者中大脑中动脉闭塞9例（左侧4例，右侧5例），其中M1近段以远闭塞3例，M1中段以远闭塞5例（图1a、图1b），M2上干闭塞1例；颈内动脉颅内段闭塞合并大脑中动脉闭塞2例；椎动脉远段闭塞1例，椎动脉开口处闭塞合并基底动脉闭塞1例，基底动脉尖综合征2例。

二、血管即时开通情况

本组15例患者大血管成功获得开通（图1c），2例患者一次取栓获得成功；5例患者2次取栓获得成功，3例患者3次取栓获得成功；2例患者5次取栓获得成功；1例患者取栓6次获得成功；2例患者取栓3次后未能取出栓子，给予Solitaire支架成形获得满意效果(残余狭窄率＜40%)。其中1例椎动脉开口处闭塞患者，同时行椎动脉血管内成形术。

三、并发症发生情况

2例患者于术后24 h内出现症状性颅内出血，1例为颞叶出血、1例为丘脑出血（死亡）。

四、1周内血管通畅情况

8例患者3～7天内行MRI＋MRA检查，5例患者3天内行头颅CT+CTA检查，2例患者缺随访影像资料（1例死亡，1例1天后自动出院后死亡）。13例患者开通的大血管均通畅（图1d）。

五、疗效评估情况

死亡2例，1例为合并颈内动脉颅内段闭塞患者，1例为基底动脉闭塞患者。13例3天后的NIHSS评分为(6.82±5.53)，低于入院时的(14.83±5.65)，差异有统计学意义(t=2.343, P＜0.01)。90 d随访结果显示，临床结果优良患者(mRS＜2分)为9例。

图1 支架取栓前后患者的头颅CTA及DSA表现。 术前头颅CTA（图A）以及术中DSA（图B）提示左侧大脑中动脉M1中段以远闭塞；C图示支架取栓后左侧大脑中动脉通畅；D图示随访头颅CTA左侧大脑中动脉通畅。

讨 论

越来越多的研究证明早期静脉给予重组组织型纤溶酶原激活物（rt-PA）溶栓，可以使患者获益[2，5-6]。静脉溶栓的优点在于给药及时、操作简便、无需特殊设备、创伤小、费用低、患者易于接受。但静脉溶栓的溶栓药量大，要求的时间窗较短，而且血管再通率低，对大动脉闭塞的再通作用更弱[1]。国外的随机对照研究表明静脉溶栓对大脑中动脉主干闭塞的再通率小于30%，而对颈内动脉闭塞的再通率仅为10%[6]。大动脉闭塞性急性脑梗死常导致大面积脑梗死，神经功能障碍重，自然预后常常较差。如何使急性闭塞的脑血管再通至关重要[7-8]。

动脉接触溶栓可使高浓度的溶栓药物直接作用于血栓，提高闭塞大血管的再通率。但动脉溶栓的血管再通率仅70%[9]，尤其对于心脏脱落的栓子，血管几乎无法开通。近年迅速发展的机械开通闭塞血管方法，尤其是Solitaire支架取栓技术，使得脑梗死大血管的开通率明显提高。在最近发表的EXTENDIA研究中，血管内治疗+Solitaire可回收支架可改善近端脑动脉闭塞所致缺血性卒中患者的再灌注（100%），促进早期神经功能恢复及功能预后[10]。

对于脑梗死静脉溶栓时间窗内的患者，采用何种方法既能保证患者得到及时的静脉溶栓治疗，又能增加闭塞大血管的开通率？同时还避免过度的血管内治疗增加患者的负担。本研究提出的“桥接”治疗模式回答了以上几个问题。我们体会“桥接”方式治疗急性脑梗死具有以下几个优点：（1）缩短了患者接受静脉溶栓的时间。医院通过优化流程，建立了脑卒中绿色通道，采用桥接模式治疗急性脑梗死患者，患者从入院到接受静脉溶栓平均时间为42 min，明显小于流程未优化之前的80 min。相比较于一些医疗中心采用的入院即完成头颅CTA检查，桥接治疗使患者接受静脉溶栓的时间明显提前了，使部分颅内小分支栓塞的患者能得到及时的治疗。（2）缩短了患者开通大血管的时间。近年来部分学者在静脉溶栓失败后采取球囊或者支架辅助手段，或者采用静脉溶栓联合动脉溶栓来开通大血管[11-12]。但这两种方法在静脉溶栓与血管内治疗衔接上浪费了部分时间。采用桥接治疗模式，在静脉溶栓的同时，进行影像学检查能排除大血管闭塞；如发现颅内大血管闭塞或者血栓形成，可直接将患者送至介入诊疗中心。本组患者而从入院到接受血管内治疗的平均时间为60 min；明显小于流程未优化之前的105 min。而且本组采用的Solitaire支架具有良好的操控性，减少了操作的时间，为争取尽早治疗提供了机会。在取栓过程中，从穿刺到闭塞动脉获得再通的时间平均在35 min左右。（3）提高了大血管再通率。本组所处理的15例患者大血管均获得开通，而同期采用血管内治疗的40例患者中有38例闭塞动脉的主干均获得再通，1例由于超选择未能成功导致血管未能开通，1例因主动脉弓扭曲明显致血管内失败，大血管总开通率达93.5%，与最近发表的文献结果相似[8,10,13,14]。（4）减少了术后并发症、改善预后。本组中仅2例患者出现症状性的颅内出血。临床转归方面，死亡2例。90 d随访临床结局优良患者9例。

总之，静脉溶栓桥接Solitaire支架动脉取栓术治疗时间窗内的急性脑梗死患者能获得较好的大血管再通率，显著改善急性缺血性脑卒中患者的预后。

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Effect of intraveneous thrombolysis bridged endovascular thrombectomy with the solitaire stent retriever in treatment of patients with acute cerebral infarction

Lyu Penghua*, Li Xiaobo, Sun Ling, Chen Beilei, Jing Jian, Wang Shuxiang, Xu Chuan, Wang Fuan, Geng Suping, Cai Mingyu, Huang Wennuo, Ge Jun.*Department of Interventional Radiology, Northern Jiangsu People's Hospital, Clinical Medical School and Affliated Hospital of Yangzhou University, Yangzhou 225001, China

Li Xiaobo, Email: lxbljy@163.com

Objective To investigate the effective of intraveneous thrombolysis bridged endovascular thrombectomy with the Solitaire stent retriever in treatment of patients with acute cerebral infarction. Methods This study retrospectively analyzed 15 patients with acute ischemic stroke underwent bridged endovascular thrombectomy between June 2014 and October 2015.The coprimary outcomes included reperfusion immediately and complications and early neurologic improvement. Secondary outcomes were the functional score on the modifed Rankin scale at 90 days. Results All Patients with a proximal intracranial occlusion, including middle cerebral artery 9, internal carotid 2 and posterior circulation 4 patients, obtained reperfusion at once. Symptomatic intracerebral hemorrhage occurred in 2 patients located at temporal lobe and thalamus. Two patients died. The scores of the National Institutes of Health stroke scale (NIHSS) were decreased after 3 days (14.83±5.65 vs. 6.82±5.53, P＜0.01). Nine patients had good functional independence (90-day modifed Rankin score of 0 to 2). Conclusions Intraveneous thrombolysis bridged early thrombectomy with the Solitaire stent retriever improved reperfusion, early neurologic recovery, and functional outcome.

Bridged; Thrombolysis; Solitaire, Stent; Acute stroke

2015-10-14）

（本文编辑：王剑锋）

10.3877/cma.j.issn.2095-5782.2015.04.001

225001 江苏省苏北人民医院，扬州大学临床医学院介入放射科（吕朋华、孙陵、王书祥、徐川、王福安、耿素萍、蔡明玉、黄文诺、葛俊），神经内科（李晓波、陈蓓蕾、景坚）

李晓波，Email：lxbljy@163.com

吕朋华,李晓波,孙陵,等.静脉溶栓桥接Solitaire支架取栓治疗急性缺血性脑卒中的效果分析[J/OD].中华介入放射学电子杂志,2015,3(4)：179-182.