黎昭华 汤勇智 杨立群 王贵清 利洪艺 卿勇军

·论著·

两种入路治疗胸腰段椎体压缩性骨折的疗效分析

黎昭华 汤勇智 杨立群 王贵清 利洪艺 卿勇军

目的 观察椎旁肌间隙入路治疗胸腰段椎体压缩性骨折的疗效。方法 42例无需椎管减压的胸腰椎压缩性骨折患者, 采用椎旁肌间隙入路21例(A组), 传统后正中入路21例(B组), 并均行后路短节段内固定术, 分析比较两组的术中情况和术后效果。结果 A组手术时间、切口长度、术中出血量均显著优于B组, 差异具有统计学意义(P＜0.05)；A、B组Cobb角纠正率相近, 差异无统计学意义(P＞0.05)；B组术后多裂肌较术前显著萎缩, 差异具有统计学意义(P＜0.05)；术后1个月VAS评分, A组显著优于B组, 差异具有统计学意义(P＜0.05)。结论 经椎旁肌间隙入路治疗胸腰椎压缩性骨折具有操作简单、手术创伤小、治疗效果好、术后恢复优的特点, 值得临床推广。

椎旁肌间隙入路；椎体压缩性骨折；胸腰段

传统腰椎后路手术是治疗胸腰椎椎体骨折常用的方法,然而传统后正中入路由于对椎旁肌的剥离牵拉, 会造成脊柱旁肌肉及神经的大范围损伤, 继发平背畸形和顽固性腰背疼痛等术后并发症［1］。随着微创手术和治疗观念的发展, 有研究认为［2］, 无需椎管减压无神经症状的急性胸腰椎骨折患者应用肌间隙入路疗法可以以较小的创伤获得较好的术后疗效。本组研究拟探讨椎旁肌间隙入路治疗胸腰椎急性压缩性骨折的疗效, 并与同期行传统腰椎后入路的患者进行比较,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2013年6月～2014年6月于本院诊断为单节段胸腰椎压缩性骨折的42例患者, 随机分为椎旁肌间隙入路组(A组)和传统正中入路组(B组), 各21例, 其中男13例、15例, 女8例、6例, 平均年龄(30.7±5.4)岁、(31.3±5.9)岁, 骨折部位：T115例、6例；T1211例、10例；L15例、5例。两组一般资料差异无统计学意义(P＞0.05), 具有可比性, 均用短节段椎弓根钉棒系统。

1.2 入选标准 两组患者均非病理性骨折；经X线、CT检查证实均为单节段胸腰段压缩性骨折；MRI及CT检查显示骨块突入椎管＜1/3, 无神经损害症状, 无需行椎管减压术；均不为翻修手术者且不伴陈旧性骨折；均知情同意。

1.3 治疗方法

1.3.1 手术方法 术前分别对两组患者Cobb角和多裂肌MRI横断位面积进行测定。①A组：全身麻醉下俯卧位, 并通过体外过伸手法复位。C型臂X线机确定胸腰椎损伤节段, 体表分别标出伤椎相邻上下椎双侧椎弓根位置, 将椎弓根体表位置连成横线, 并标好中线作为手术切口。采用椎旁肌间隙入路, 以病椎为中心做正中切口, 逐层切开并暴露两侧竖脊肌群, 寻找最长肌与多裂肌间隙钝性分开到关节突外侧。通过横突定位植入椎弓根螺钉并撑开复位。完善止血,逐层缝合深筋膜、皮下及皮肤。②B组：手术在全身麻醉俯卧位下进行, 以病椎为中心后正中入路切开皮肤皮下腰背筋膜, 将椎旁肌从棘突及椎板上剥离推开, 暴露双侧关节突关节, 置入椎弓根螺钉, 连接固定棒, 撑开复位, 椎板间、横突间植骨, 术毕置引流管。

1.3.2 术后处理［3］两组术后应用抗生素24 h, 术后48 h内拔除引流管(B组), 第2天行俯卧位背伸锻炼、仰卧位五点式挺胸抬臀运动；两组卧床2周后于支具保护下下床活动,术后12周去支具保护。均于术后1、3、6个月定期随访。

1.4 观察指标 记录两组手术时间、切口长度、出血量；对两组术前及术后6个月Cobb角及其纠正率, 术后3 d、1个月VAS评分, 术前和术后6个月多裂肌MRI横断位面积等进行记录分析；并且观察记录两组患者近期术后并发症的发生情况。Cobb角纠正率=(术前Cobb角-术后Cobb角)/术前Cobb角×100%。

1.5 统计学方法 采用SPSS19.0统计学软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差表示, 采用t检验；计数资料以率(%)表示, 采用χ2检验。P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组术中情况比较 A组手术时间、切口长度、术中出血量均显著优于B组(P＜0.05), 其手术创伤更小, 耗时更短。见表1。

2.2 两组手术前后情况比较 组内情况比较：A、B组Cobb角术后较术前得到了明显纠正, 但B组术后多裂肌横断位面积显示, 其多裂肌较术前显著萎缩, 前后比较, 差异均有统计学意义(P＜0.05)；组间情况比较：两组在术前术后Cobb角大小、纠正率, 术后3 d VAS评分及术前多裂肌情况上比较, 差异无统计学意义(P＞0.05), 但在术后1个月VAS评分、术后6个月多裂肌横断位面积上比较, 两组差异有统计学意义(P＜0.05), A组均明显优于B组。见表2。

表1 两组术中情况比较

表1 两组术中情况比较

注：两组比较, P＜0.05

组别例数手术时间(min)切口长度(cm)术中出血量(ml) A组2193.2±8.9 9.2±1.4 62.1±25.8 B组21115.6±10.515.6±4.6205.7±63.4 t 7.476.109.61 P＜0.05＜0.05＜0.05

表2 两组手术前后情况比较

表2 两组手术前后情况比较

注：组内与术前比较,aP＜0.05；与B组比较,bP＜0.05,cP＞0.05

A组B组t Cobb角术前(°)18.4±4.1c18.1±4.00.24术后(°)10.2±3.8a10.7±3.5a0.44纠正率(%)85.3±6.4c81.2±6.61.02 t前-后6.726.38 VAS疼痛评分(分)术后3 d4.4±1.3c4.3±1.20.26术后1个月2.4±0.6b1.3±0.45.63多裂肌横断位面积(mm2)术前938.2±216.8c955.9±230.50.26术后6个月879.1±208.4b617.3±157.2a4.60 t前-后0.905.56项目

2.3 两组不良反应比较 两组术后均未发现明显的近期并发症, 远期并发症还有待观察随访。

3 讨论

胸腰椎是整个脊柱瞬时运动的高应力应变区和三维自由度运动的应力转折区, 因此胸腰椎骨折成为临床上最常见的脊柱骨折。目前切开复位椎弓根钉棒系统内固定是临床上常用的一线治疗手段, 手术主要目标为纠正后凸成角畸形、解除脊柱压迫并重建稳定性及椎管正常力线, 彻底减压神经组织使其能够充分修复［4］, 同时注意尽可能减少手术带来的创伤。传统后路手术由于手术范围较大, 需要大程度剥离牵拉椎旁肌, 虽然可获得良好的手术视野, 但对椎旁肌、韧带及小关节破坏较大, 部分患者可能由于手术剥离切断了椎旁肌的腱性连接造成椎旁肌肉与骨的瘢痕愈合；手术中肌肉血管损伤, 肌肉纤维化瘢痕化, 引起多裂肌萎缩退变；肌肉长时间牵拉导致变性坏死；脊神经根发出背侧支中含有多裂肌的唯一支配神经, 术中电刀烧断内侧细小分支神经引起椎旁肌失支配等因素而继发医源性的平背畸形和腰背疼痛［5］。

临床上认为经椎旁肌间隙入路治疗腰胸椎压缩性骨折的解剖学依据主要是：胸腰椎旁肌分为表层肌束和深层肌束,多裂肌作为稳定脊柱的主要肌群位于最深层, 起于自上位椎体的棘突, 斜行走向下位椎体的横突, 起定向活动作用, 分为表层肌束和深层肌束, 深层肌束分布于相邻椎体间, 起旋转运动及剪切力作用；而横突棘肌浅外侧还有最长肌。多裂肌和最长肌间隙存在范围为后正中线旁2～3 cm, 向下至腰骶段向上达上胸椎的潜在间隙, 内有疏松结缔脂肪组织及有节段性由深向浅穿出的神经、血管束, 可直接到达脊椎小关节突浅面和横突基底。局部解剖学和临床研究证实［6］, 从多裂肌和最长肌间隙进入, 由于其为生理间隙, 可直接暴露上下关节突、横突, 减少手术造成的肌肉、神经、血管等软组织损伤, 显著缩短手术时间和减少术中的出血量。

本组研究结果证实：不管从手术时间、切口长度还是术中出血量上, 椎旁肌间隙入路均显著优于传统后正中入路,但两组的手术效果相当, 且术后情况, A组术后短期疼痛评分虽不优于B组, 但对远期疼痛感的消除上却比B组好, 而不同于B组, 其术后多裂肌情况较手术前变化不大, 并未出现明显萎缩现象, 分析出现上述A组大部分指标均优于B组的结果, 主要是由于A组［7］：①避免了多裂肌和棘肌起止点的剥离, 术后不形成瘢痕组织；②由于其手术切入点至目标椎距离缩短, 使手术分离步骤简化, 减少手术时间；③由于经椎旁肌入路减少了肌肉的牵拉损伤, 对多裂肌损伤较小,能够明显减轻患者术后早期肌肉水肿与疼痛, 也利于患者早期功能锻炼；④其从多裂肌与最长肌生理间隙进入, 可避开横突及关节突的穿行血管, 有效减少术中出血和手术创伤；⑤保护了多裂肌深面的神经, 避免了多裂肌的失神经改变,减少了腰背部疼痛；⑥经肌间隙入路直接暴露椎弓根螺钉进针点, 避免了损伤关节突关节囊, 符合生理解剖特点, 有效避免内固定疲劳断裂。但通过总结参考国内同行的报道［8］,认为经椎旁肌间隙入路手术并不适用于所有胸腰段椎体的骨折, 需要注意以下几点：①术前需通过完善的影像学检查,确定骨折类型, 评估椎管内骨块占位情况以确定具体治疗方式。如果椎管内受压并伴神经时, 治疗需以椎管减压为先,由于椎旁肌间隙入路回避脊柱正中结构, 不能够有效实施椎管减压, 故不推荐椎旁肌间隙入路；②同时, 上腰椎因为位置相对表浅而容易找到间隙, 在下腰椎肌肉厚实位置较深,寻找间隙相对困难, 操作也相对复杂, 故针对下腰椎骨折也不推荐椎旁肌间隙入路；③由于椎旁肌间隙入路需进行皮下潜行分离, 对皮下组织还是存在一定创伤, 手术过程中尽量保留皮下组织, 可以避免术后皮肤缺血坏死；④由于手术涉及软组织范围较大, 术后处理不妥容易形成死腔, 故关闭术口时应将皮瓣缝到筋膜层以消除死腔, 防止并发症。

综上所述, 虽然本组研究由于时间限制, 未能对选取样本的远期术后并发症进行观察分析, 但就近期疗效而言, 经椎旁肌间隙入路治疗胸腰椎压缩性骨折具有操作简单、手术创伤小、治疗效果好、术后恢复优的特点, 是一项针对无后方结构严重损伤需椎管减压的患者容易掌握、利于患者恢复并值得广泛开展的外科微创治疗技术, 值得临床推广。

［1］ 曾石远, 曾德新.肌间隙入路与后正中入路治疗胸腰椎骨折的对比研究.临床医学工程, 2014, 21(10):1264-1266.

［2］ 潘峰, 陶海鹰, 任岳, 等.Wiltse经椎旁肌间隙入路治疗胸腰椎骨折的疗效分析.临床外科杂志, 2013, 21(5):378-380.

［3］ 冯运华.老年骨质疏松性胸腰椎压缩骨折的综合康复治疗.临床医学工程, 2010, 17(2):80-81.

［4］ 马信龙.胸腰椎骨折的外科治疗研究进展.中华创伤杂志, 2013, 29(6):489-492.

［5］ 王斌, 曾忠友, 韩建福, 等.椎旁肌间隙入路在腰椎骨折内固定术中的临床应用.中国矫形外科杂志, 2013, 21(18):1901-1903.

［6］ 戴胡明, 方诗元, 夏睿, 等.椎旁肌间隙入路和传统入路在治疗胸腰段骨折对椎旁肌损伤的比较研究.中国矫形外科杂志, 2013, 21(14):1379-1383.

［7］ 陈晓陇, 尚平, 温月凤, 等.椎旁肌间隙入路与传统后正中入路在胸腰椎后路手术中的应用比较.中国脊柱脊髓杂志, 2012, 22(10):925-930.

［8］ 戴冠东, 吴爱国, 刘国辉.经椎旁肌间隙入路短节段固定治疗胸腰椎骨折疗效分析.临床外科杂志, 2014, 22(8):595-598.

Analysis of curative effects by two approaches in the treatment of thoracolumbar compression fracture of vertebral body

LI Zhao-hua, TANG Yong-zhi, YANG Li-qun, et al.Guangdong Qingyuan City People’s Hospital, Qingyuan 511518, China

Objective To observe the curative effect of approach through paravertebral muscle gap approach in the treatment of thoracolumbar compression fracture of vertebral body.Methods There were 42 patients with thoracolumbar compression fracture of vertebral body without spinal canal decompression, 21 cases of them received approach through paravertebral muscle gap approach (group A) and the other 21 cases received traditional posterior midline approach (group B).Both groups received posterior short segment fixation, and their intraoperative condition and postoperative effects were analyzed and compared.Results Group A had much better operation time, incision length, and intraoperative bleeding volume than group B, and their difference had statistical significance (P＜0.05).The two groups had similar Cobb angle correcting rate, and their difference had no statistical significance (P＞0.05); the group B had obviously atrophicmultifidus muscle after operation.The difference had statistical significance (P＜0.05).Group A had better VAS score in 1 month after operation than group B, and their difference had statistical significance (P＜0.05).Conclusion Approach through paravertebral muscle gap approach in the treatment of thoracolumbar compression fracture of vertebral body has advantages of easy operation, small invasion, good effect and quick postoperative recovery.It is worthy of clinical promotion.

Paravertebral muscle gap approach; Compression fracture of vertebral body; Thoracolumbar

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.18.001

2015-01-14］

经肌间隙入路短节段固定治疗胸腰段椎体压缩性骨折(项目编号：00161171320721011)

511518 广东省清远市人民医院