张体军

山东省巨野县中医院肛肠科，山东菏泽 274900

肛肠外科是医院收治各类肝肠疾病的临床科室，肝 肠病是现代社会流行病、多发病，肝肠外科手术具有一定的特殊性，疗效受医师技术水平影响较大，常用术式较少，但不同患者病情存在较大差异，典型病例少，要求医师有较高的应变能力。临床实习是医学生从理论学习向实践转化的重要过程，临床实习的质量直接影响医学生今后临床工作，各级医院也非常重视临床实习，这关系医院人才储备、发展战略。过去传统的外科临床实习往往通过讲解经典病例进行案例教学，案例数量严重不足，许多内容、知识重复，培养目标也不明确，影响学生专业定位，学生无法自由阅片，师生间互动较少[1]。为此，某院基于既往临床病例建立庞大的实习案例库，并基于信息技术、计算机技术，实现交互式阅片、仿真模拟训练。本次研究试以2013—2014年两个批次学生作为研究对象，对比应用实习案例库应用前后肝肠外科教学质量。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2013年—2014年，至医院肝肠外科实行学生50名，均为5年制本科生。其中男41例、女9例，年龄22～25岁、平均（23.4±0.6）岁。性格特征：内向6例、偏内向14例、偏外向21例、外向9例。在校获得过奖学金31例。入院时，评判性思维能力量表（Chinese Critical Thinking Disposition Inventory，CTDI-CV）（287±30）分。 将学生随机分为传统组、改进组各25例，两组学生年龄、性别、性格评价、获得奖学金情况、CTDI-CV评分等临床资料差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 传统组 据以往的科室带教经验，组成带教小组，参照《肛肠外科学》等课程设置临床实习课程，按照术式、病种进行分类教学。教学管理参照医院《临床实践教学管理办法》、《实习生管理办法》等进行管理。案例教学主要通过幻灯片播放、临床参观带教等方法开展。第一阶段带领实习生熟悉医院与科室环境、相关规章制度、基本的实习教学流程，进行入科教育、思想教育、心理教育，带教教师通过实地考察、课堂讲解等方法带领实习生尽快熟悉医院环境、进入实习状态；而后进行实习教学阶段，包括理论授课、现场参观、模拟教学、临床实践。案例教学一般穿插在理论教学、实践教学课程中，通过案例讲解肝肠外科相关解剖结构、常见临床特征、体格检查、辅助检查、术式操作、预后与转归等内容，了解整个肝肠外科工作现状、诊治疾病需注意问题。主要涉及的经典患者包括直肠癌、混合痔、肠梗阻、结肠癌四个病种，经典案例在5-10个。

1.2.2 改进组 基于医院以往的诊治案例以及从上级医院、其他地区平行医院获得的影像学、文字资料，建立案例库，主要包括直肠癌、混合痔、肠梗阻、结肠癌四个病种，但针对不同病理类型进行细化分类，案例库在200～300个之间，并建立阅片软件系统。在开展案例教学时，进行交互式阅片、模拟训练。交互式教学中，教师控制学生主机，通过调取计算机的教学图像以供学生观看，并抽出一部分时间让学生自由阅片，教师还可与学生进行点对点、点对面交流，基于案例库进行分步模拟训练，将案例中的诊治流程进行拆解，供学生进行推导，分析正确的后续步骤、图像中错误的步骤，进行仿真模拟。

1.3 观察指标

实习前、实习结束后CTDI-CV评分水平。实习结束时理论与实践测试成绩。由实习生评价教学质量，主要包括总体评价、学习难度、师生交流、同学交流、学习趣味性五个维度，按照非常差、差、一般、良、优（学习难度为非常难、难、一般、简单、非常简单）五个等级评价，分别赋值为1～5分。最后评价案例教学。

1.4 判定标准

CTDI-CV评分：包括寻找真相、开放思想、分析能力、系统化能力、评判思维的自信心、求知欲与认知成熟度，70个问题，总分70～420分，低于280分为弱表现，≥350分为强，各特质10～60分，≥50分为强特质表现[2]。

1.5 统计方法

WPS收集录入数据资料，以SPSS 18.0软件包统计处理，计量资料采用均数±标准差±s）表示，若服从正态分布采用t检验，否则采用非参数检验，计数资料以数（n）或率（%）表示，比较采用 Fisher检验，以 P＜0.05 表示检验水平。

2 结果

2.1 测试结果

实习后，传统组与改进组CTDI-CV评分高于实习前、改进组高于传统组，改进组理论、实践测试水平高于传统组，差异具有统计学意义（P＜0.05）（见表 1）。

表2 传统组与改进组总体评价、学习难度、师生交流、同学交流、学习趣味性评分对比（±s）

表2 传统组与改进组总体评价、学习难度、师生交流、同学交流、学习趣味性评分对比（±s）

注：与传统组相比，*P＜0.05。

组别（n=25） 总体评价 学习难度改进组传统组（4.1±1.2）*3.2±1.0（3.7±1.0）*3.4±1.2师生交流 同学交流 学习趣味性（3.4±0.8）*2.9±0.5（3.3±0.8）*3.0±0.6（3.8±0.5）*2.4±0.8

表1 传统组与改进组实习前后CTDI-CV评分、理论与实践成绩对比（±s）

表1 传统组与改进组实习前后CTDI-CV评分、理论与实践成绩对比（±s）

注：与实习前相比，△P＜0.05；与传统组相比，*P＜0.05。

组别（n=25）CTDI-CV实习前 实习后 理论 实践改进组传统组290±34 284±28（325±32）*△（308±29）△（89±12）*81±10（88±11）*80±14

2.2 学生评价

改进组总体评价、学习难度、师生交流、同学交流、学习趣味性评分高于传统组，差异具有统计学意义（P＜0.05）（见表 2）。

2.3 对案例教学态度

改进组认为案例少、有从其他渠道获取案例行为发生率低于传统组，差异具有统计学意义（P＜0.05）（见表3）。

表3改进组与传统组对案例教学态度[n(%)]

3 讨论

案例教学一直是临床实习教学的重要组成部分，在肝肠外科亦是如此，经典具有永恒的魅力，经典案例教学是过去医院最常用的案例教学方法，通过播放经典案例幻灯片、临床参观等方法进行教学，有助于学生迅速把握重点[3]。

但经典教学存在以下问题：①培养目标不明确，经典案例较少，内容分布较均匀，肝肠外科主要涉及的病种为直肠癌、混合痔、肠梗阻、结肠癌，不同病种存在较大差异，并非所有的肝肠外科医师都需全面发展，绝大多数医院都无结直肠癌手术资质，许多案例讲解可能并无必要，案例讲解的课时较少，若每个病种都抽出部分经典案例讲解，可能耗费过多的时间；②内容、知识重复，案例教学中的许多内容都是实习生在校园学习、理论学习中已涉及的知识，相关教科书中都涉及经典案例，学生在校园学习过程中也容易从其他途径获得经典案例；③案例内容少，学生无法进行自由选择性阅片，学生学习兴趣、学习能动性无法得到有效激发；④讲解中，师生互动少，教师无法准确把握学生兴趣、学习进程。研究中，传统组学生对实习的总体评价、学习难度、师生交流、同学交流、学习趣味性评分均低于改进组，许多学生表示实习教学特别是案例教学重复内容多、学习难度不大，实习中收获较少，总体评价低，与课堂教学相比，参观内容更多，但实际意义不大，参观耗费的时间过多。研究中，传统组约有88%的学生反映案例少、76.0%的学生有从其他渠道获取案例的行为，提示学生在实习过程中，更渴望获得书本上、网络上难以获得的非典型案例，需要更多的案例可供对比、推导研究，迅速积累经验[4]。

综上所述：案例库的建立为肝肠外科临床实习教学提供了新的途径，丰富了教学内容、形式，提高了教学质量。

[1]姚厚山，王伟军，项洪刚，等.标准化病人在肛肠外科CBL教学中的应用研究[J].中国高等教育，2013,23(1):90，139.

[2]彭美慈，汪国成，陈基乐,等.批判性思维能力测量表的信效度测试研究[J].中华护理杂志，2004，39(9):644-647.外语外贸大学学报，2008，19(5):105-108.

[3]刘娜，贾燕，罗佳.案例教学法在口腔临床教学中的应用[J].齐齐哈尔医学院学报，2011，32(17):2850-2851.

[4]罗伯特·斯莱文荠，姚梅林，陈勇杰译注.教育心理学[M].北京：人民邮电出版社，2011:228-230.