张培平

MRCP结合轴位薄层T2WI-SPAIR对胆系结石的诊断价值

张培平

目的 评价磁共振胆胰管成像(MRCP)结合轴位薄层T2WI-SPAIR对胆系结石的诊断价值。方法 对104例经手术及病理证实为胆系结石患者图像进行分析, 全部使用2D-MRCP、3D-MRCP及轴位薄层T2WI-SPAIR,比较分析增加轴位薄层T2WI-SPAIR扫描前后对胆系结石的诊断符合率。结果 MRCP与增加轴位薄层T2WI-SPAIR后诊断符合率分别为62.50%、96.15%, 比较差异有统计学意义(P＜0.01)。结论 MRCP结合轴位薄层T2WI-SPAIR对胆系结石, 尤其是小结石及泥沙样结石具有极高的诊断价值。

磁共振胆胰管成像；磁共振成像；胆系结石；诊断

胆系结石是普外科的常见病、多发病, 近年来, 随着腹腔镜胆囊切除术的广泛开展, 术前往往需要全面了解胆系结石的大小、数量及分布。而MRCP技术以其无创、快速、准确、三维成像、诊断准确率高等优点在临床应用日益广泛并取得了不错的效果, 目前已成为腹腔镜术前的常规检查［1,2］。然而对于小结石、泥沙样结石漏诊率仍然较高, 如何在常规MRCP基础上优化序列进一步提高诊断准确度是目前需要解决的一个实际问题。本文尝试在常规2D及3D-MRCP基础上加入了轴位薄层T2WI抑脂序列, 以期提高诊断的准确度,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2011年10月～2014 年3 月对临床可疑胆道系统结石104例患者施行上腹部MRCP, 同时对感兴趣区行薄层扫描。患者中男34例, 女70例, 年龄27～86岁, 平均年龄59 岁。临床症状中有上腹部不适、疼痛82例, 黄疸史51例, 胰腺炎发作史6例。均经手术或逆行胰胆道造影术证实胆道系统结石, 其中泥沙样结石33例, 结石＜10 mm者31 例,多发及结石≥10 mm 者40例。

1.2 检查设备与方法 使用PHILIPS 1.5T Achieva 超导型磁共振扫描仪, 腹部四通道相控阵线圈。加呼吸门控技术。所有患者检查前均空腹10～14 h, 常规行上腹部2D及3D-MRCP扫描。MRCP 运用重T2 加权SSFSE 序列、厚层投射直接成像技术, 不同角度斜冠状面采集6帧图像。以MRCP 正中冠状面定位, 感兴趣区行轴面薄层T2WI 抑脂扫描。扫描参数: 2D-MRCP TR 8000 ms, TE 800 ms, 视野40 cm×40 cm, 矩阵512×320, 层厚40 mm, 间隔0 mm, 扫描时间48 s, 扫描层数6层。3D-MRCP TR 1324 ms, TE 700 ms, 视野40 cm×40 cm,矩阵512×256, 层厚40 mm, 间隔0 mm, 扫描时间192 s, 扫描层数72层。轴位薄层压脂序列T2WI-SPAIR, TR 426 ms, TE 80 ms, 激励次数1, 视野360, 矩阵384×236, 层厚4.0 mm, 间隔1.0 mm, 扫描时间72 s, 扫描层数24。

1.3 影像分析方法 由两位影像科经验丰富的医师用双盲法独立阅片, 第一步提供2D及3D-MRCP; 第二步提供薄层轴面T2WI 脂肪抑制序列图像。每一步均做出具体诊断, 如有分歧通过商议达成共识。

1.4 统计学方法 采用SPSS18.0统计学软件对数据进行统计分析。计数资料用率(%)表示, 采用χ2检验。P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 胆系结石的大小、分布、形态、信号 泥沙样结石33例(见图1), 直径＜10 mm的结石31例, 直径≥10mm结石40例。结石最大直径32 mm, 最小直径4 mm。单纯胆囊结石68例, 胆管结石6例, 胆囊结石合并胆管结石30例。单发结石18例, 发生于胆囊15例(见图2), 胆总管3例(见图3)。结石呈颗粒状、圆形、椭圆形及不规则形, 结石在轴位薄层T2WI抑脂序列、2D及3D-MRCP序列上均为低信号。

2.2 MRCP增加轴位薄层T2WI-SPAIR后诊断诊断符合率的比较 MRCP增加轴位薄层T2WI-SPAIR后诊断诊断符合率比较结果。对于胆系结石, MRCP检查率仅为62.50%, 加扫轴位薄层T2WI-SPAIR后诊断符合率为96.15%, 差异有统计学意义(P＜0.01)。见表1。

图1 胆囊内泥沙样结石注：a.MRCP 显示胆囊内信号整体慢性减低, 其内隐约可见弥漫点状稍低信号影, 边缘模糊；b.轴位T2WI-SPAIR 清晰显示胆囊内充满泥沙样结石, 并可见分层征象, 上方为少许高信号胆汁

图2 胆囊内单发结石并胆囊壁炎症注：a.MRCP显示胆囊内结石隐约可见, 胆囊壁明显增厚；b.轴位T2WI-SPAIR胆囊内类圆形低信号结石清晰可见, 胆囊壁明显水肿增厚

图3 胆总管末端结石注：a.MRCP 显示胆总管末端结石清晰可见, 上方胆道系统明显扩张；b.轴位T2WI-SPAIR胆总管末端结石在高信号胆汁衬托下清晰可见

表1 MRCP加扫轴位T2WI-SPAIR前后诊断胆系结石符合率比较［n(%)］

3 讨论

3.1 MRCP成像技术原理及特点 MRCP的成像原理是采用快速采集弛豫增强序列获得重T2WI, 使胆胰管内的液体与周围组织构成明显的对比。MRCP成像分为2D-MRCP和3D-MRCP。2D-MRCP是在单次激励后采集所有相位编码的数据, 该技术扫描时间短, 一般仅需几秒时间, 图像受呼吸运动及胃肠蠕动影响小, 图像信噪比高, 重叠影少, 对胆总管的显示非常清晰。缺点是信息量相对较少, 细小病变容易漏诊, 腹腔内其他部位液体容易掩盖病变。3D-MRCP是在自由呼吸触发下完成, 采用三维采集各向同性的体素和连续性断面提高图像质量, 产生冠状位的非常薄的原始图像, 利用该原始图像可以做最大强度投影(MIP), 生成立体直观的3D-MRCP,可以360°多角度观察胆总管, 同时还可以做多平面重建(MPR), 了解结石的详细信息［3］。

3.2 轴位薄层T2WI抑脂序列对胆系结石的诊断价值 对于胆系较大结石, MRCP大多都能清晰显示结石信息, 但对于较小结石及泥沙样结石, MRCP往往容易漏诊, 其原因是,泥沙样结石分层特征是下层是低信号结石, 上层是高信号胆汁, 而MRCP原始冠状位原始图像上某些层面包含的是高信号胆汁, 另一些层面包含的是泥沙样结石, 由于在同一层面缺乏对比, 因而原始图像上难以诊断泥沙样结石。MIP重建叠加后, 胆汁高信号与泥沙样结石低信号平均化, 由于容积效应, 只能得出中等信号的胆系成像, 这样泥沙样结石可能淹没于高信号的胆汁中［4］。由此可见无论MRCP原始图像还是MIP图像均难以明确、直观地诊断胆系泥沙样结石。同样对于较小的结石, 由于容积效应, 小结石容易淹没于高信号的胆汁中无法明确显示。而薄层轴位T2WI抑脂序列由于脂肪抑制效应, 使得高信号胆汁与低信号结石在同一层面对比鲜明, 因而诊断符合率明显增高。本组研究对象中泥沙样结石MRCP诊断符合率仅为24.24%, 远远低于加扫轴位薄层T2WI脂肪抑制序列96.97%。这一结果与文献报道相吻合。

3.3 诊断中的误区及应注意的技术因素 在MRCP的诊断中, 有许多技术性和认识上的误区, 主要有：①胆管内气泡、肿瘤、血块亦呈现低信号充盈缺损, 酷似结石假象, 了解病史并结合常规扫描可加以鉴别。②过长扭曲的总胆管壁重叠部分极似胆管内结石, 改变成像角度可以区分。③胆囊管重叠于胆总管上段的正位像, 似胆管内结石的充盈缺损样表现, 再次不同角度成像可显示缺损原因。④与病变相似的正常结构、变异或伴随的伪影误认为结石, 可通过观察正常腹部冠状面的解剖图像避免误诊。⑤十二指肠憩室内积气与胆总管重叠, 易误诊为总胆管结石的信号缺失, 改变成像角度可予区别［5］。在诊断肝外胆管结石时, 同样有几个技术因素应引起高度关注：①采用斜冠状位及斜矢状位成像对显示整个肝外胆管的全程非常有帮助。②尽量采用多方位小角度旋转MIP图像以避开十二指肠内容物与肝外胆管重叠而掩盖结石。③对于不能闭气、合作欠佳的患者应采用3D-MRCP, 并重点观察原始图像, 特别对于小结石的显示更为有用。④在观察MRCP图像时应调好窗宽、窗位, 避免应胆汁信号过高而掩盖较小的结石［6］。了解和熟悉这些误区及技术因素对避免诊断错误是极其重要的。

综上所述, MRCP是一种简便、安全、有效的、无损伤的胆胰管成像技术, 对胆系结石的诊断及鉴别诊断提供了可靠的依据。在常规2D及3D-MRCP的成像基础上, 加扫轴位薄层T2WI抑脂序列, 有利于小结石及泥沙样结石的显示,对于腹腔镜切除胆囊日益普及的今天值得提倡、推广。

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10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.22.028

2015-04-27］

466200 河南省项城市第一人民医院磁共振室