刘小涛，孙景东，龚泰芳

(湖北省十堰市太和医院骨关节科，湖北 十堰 442000)

急性髌骨脱位合并大块骨软骨损伤的治疗

刘小涛，孙景东，龚泰芳*

(湖北省十堰市太和医院骨关节科，湖北 十堰 442000)

目的 探讨内侧髌股韧带重建或修复联合骨软骨复位可吸收螺钉固定治疗急性髌骨脱位合并大块软骨损伤的疗效。方法 回顾性分析2012年7月至2014年3月收治11 例急性髌骨脱位合并大块软骨损伤患者的临床资料。本组病例术前行MRI提示骨软骨损伤，术中关节镜检查确定软骨损伤的部位、大小、深度。给予切开复位可吸收螺钉内固定，同时探查内侧髌股韧带，依据探查情况给予重建或修复术。术后功能康复，定期随访。以Lysholm评分系统评价患者术前及术后最后一次随访时患膝功能，并对功能评分进行配对t检验。结果 术后11 例均获随访，随访时间3～16个月，平均8.3个月。术前患者Lysholm评分为(45.23±5.98)分，术后最后一次随访Lysholm评分为(86.43±6.28)分，治疗前后患者Lysholm评分比较，差异有统计学意义(P<0.05)。结论 内侧髌股韧带重建或修复联合软骨复位可吸收螺钉内固定治疗急性髌骨脱位合并大块软骨损伤的疗效显著，是一种行之有效的治疗方法。

髌骨脱位；软骨损伤；髌股韧带

外伤性急性髌骨脱位是青少年较常见疾病，一般轻微外伤(如跳舞或行走时扭伤)导致。髌骨复位后，症状明显缓解，休息数天后患者即可进行日常活动。未能引起患者重视，不能得到正确治疗。导致日后髌骨不稳，进行剧烈活动时造成髌骨复发性脱位，症状严重，常合并关节软骨损伤。湖北省十堰市太和医院骨关节科2012年7月至2014年3月收治11 例急性(2周内)髌骨脱位(无论初次或复发性脱位)合并大块(软骨面积大于1 cm2)骨软骨损伤患者，给予内侧髌股韧带重建或修复联合骨软骨复位可吸收螺钉固定治疗，疗效满意。现将本组患者临床资料报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组11 例，男5 例，女6 例；年龄14～36岁，平均18.1 岁。左膝5 例，右膝6 例。打篮球或羽毛球摔伤4 例，工地干活扭伤2 例，跑步摔伤5 例。患者典型症状是受伤后患膝剧烈疼痛，关节不能伸直，可见髌骨脱向外侧，卡压于股骨外髁外侧。膝关节强行伸直后，髌骨复位，疼痛明显减轻。不典型的是听到患膝有弹响，并感觉即时疼痛，未发现髌骨脱向外侧。查体可见患膝肿胀，浮髌试验阳性，髌骨内缘及内侧支持带压痛，股骨外髁外侧面压痛。膝关节正位片可见髌骨向外侧移位，关节游离体。膝关节MRI示：髌骨内侧及股骨外髁外侧面骨髓水肿，髌骨内侧支持带损伤，关节软骨损伤。CT显示骨软骨骨折(见图1)。术中经关节镜探查，软骨损伤部位：髌骨内侧面4 例，股骨外髁7 例；大小均超过1 cm×1 cm。深度累及软骨下骨。

1.2 手术方法 患者麻醉成功后，取仰卧位，患肢大腿上端上气压式止血带，常规消毒铺巾，取膝关节前外侧及前内侧入路，前外侧入路放入关节镜，探查半月板、交叉韧带是否损伤，了解关节软骨损伤的部位、类型、软骨块的大小。取膝关节外上入路，置入关节镜，探查膝关节屈曲0°、30°、60°、90°时髌骨轨迹情况。依据探查情况，处理关节内其他相应病变。依据软骨损伤部位，选择关节切开部位，同时将软骨块移动至切口附近。(髌骨内侧面损伤，取髌骨旁内侧切口。股骨外髁面损伤，选择髌骨旁外侧切口)。显露损伤的软骨面(见图2)，清理骨面软组织，解剖复位软骨块，以2根直径1.0 mm克氏针临时固定，选择软骨块中心位置，以2.5 mm电钻钻孔，测量深度，埋头器扩大钉帽部位，深度约1.0 mm，攻丝后拧入直径2.7 mm可吸收螺钉，钉帽高出软骨面的部分用骨锉打磨平整(见图3)。固定可靠后，取出克氏针，活动关节，了解软骨块的稳定性。随后探查内侧髌股韧带损伤情况，若韧带骨质附着处撕脱性损伤，给予带线锚钉缝合修复。若反复髌骨脱位，韧带损伤严重，局部瘢痕形成，难以区分韧带结构，取自体半腱肌肌腱重建内侧髌股韧带。在重建或修复韧带的过程中，要确保髌骨在早期屈曲(20°～30°)时能够顺利进入股骨滑车轨道。如果存在Q角过大及髌骨外侧支持带挛缩等情况，给予相应处理。

1.3 术后处理 术中及术后24 h内应用预防性抗生素。术后48 h内冰敷患膝。依据引流情况，72 h内拔除引流管。术后铰链式膝关节支具固定6周，固定期间行推髌骨，股四头肌等长收缩等功能锻炼。术后4周内屈膝至90°，6周内至120°。8周后可部分负重，12周后完全负重，关节功能完全正常。

1.4 疗效评价及关节功能评分 评价髌骨稳定性指标：倾斜试验和恐惧试验。膝关节正侧位片观察骨软骨块的愈合情况。髌骨轴位片了解髌骨位置。以Lysholm评分系统评价患者术前及最后一次随访时患膝功能。

2 结 果

11 例大块软骨损伤患者切口愈合良好，1 例患者关节积液，经减少活动，关节腔穿刺抽液治疗治愈。8 例行内侧髌股韧带重建术，3 例行内侧髌股韧带修复术。所有患者倾斜试验及恐惧试验均为阴性。术后MRI显示软骨愈合良好，无退变或剥脱(见图4)。患者负重活动后无关节疼痛。2 例患者出现关节屈曲活动受限，最大屈曲度分别为120°、126°。本组均获随访，随访时间3～16个月，平均8.3个月。最后一次随访Lysholm评分为(86.43±6.28)分较术前患者Lysholm评分(45.23±5.98)分明显提高，以SPSS 16.0数据分析系统处理，进行配对t检验分析，P<0.05，说明治疗前后患者Lysholm评分差异有统计学意义。

3 讨 论

3.1 急性髌骨脱位内侧结构对髌骨稳定作用的恢复 髌骨的稳定性包括动态和静态稳定。其中静态稳定取决于髌骨内外侧支持带的张力平衡。Warren等[1]研究发现内侧支持带包括4个部分，(内侧髌股韧带，内侧髌旁支持带，内侧髌骨半月板韧带，内侧髌胫韧带)其中内侧髌股韧带提供了内侧支持带总张力的53%～60%，是最重要的静力性稳定因素。Sallay等[2]研究发现94%的急性髌骨脱位患者合并内侧髌股韧带断裂。Cofield等[3]报道创伤性髌骨脱位的复发率约为44%。因此，治疗髌骨脱位的首要问题是恢复内侧支持带对髌骨的稳定作用。目前恢复内侧支持带稳定作用的手术方式主要有三种：第一种是内侧支持带的紧缩缝合术，紧缩缝合内侧支持带体部[4]。研究发现内侧髌股韧带断裂常发生于韧带骨质附着处[5]，紧缩缝合术往往不能有效的恢复内侧支持带的稳定作用。第二种是内侧髌股韧带修复术。通过带线缝合锚钉将韧带断端缝合固定于韧带骨质附着处。陈疾忤等[6]应用关节镜辅助下修复内侧髌股韧带治疗22 例患者优良率达到100%。对于急性初次脱位，内侧髌股韧带发育正常患者，此种手术方式具有创伤小、费用低、恢复快等优点。本组3 例患者应用此种方法取得满意疗效。第三种是内侧髌股韧带重建术。应用自体或异体肌腱或韧带重建内侧髌股韧带，适用于内侧髌股韧带缺失、反复髌骨脱位、病程长、术中探查未见明显内侧髌股韧带的患者。和以上两种手术方式比较，此种术式手术难度大、创伤大、对于术者技术要求高，特别是对于重建韧带的等长性，韧带张力的把握。二者对于手术的成功起关键作用。李冰等[7]应用关节镜辅助下小切口重建内侧髌股韧带治疗创伤性复发性髌骨脱位28 例，髌骨脱位3次以上，应用同种异体肌腱，在关节镜监视下调整内侧髌骨韧带张力，并在其解剖止点重建内侧髌骨韧带，随访26个月，无髌骨脱位复发患者，疗效满意。由此可见，内侧髌股韧带对于髌骨的稳定性起关键作用。依据患者的具体情况，选择合适的手术方式恢复内侧支持带对髌骨的稳定作用是治疗髌骨脱位必不可少的治疗步骤。

图1术前CT示髌骨骨折术中大体照 图2术中发现骨软骨损伤软骨愈合 图3骨软骨块复位内固定 图4术后8个月MRI示

3.2 急性髌骨脱位外侧支持带是否需要松解 髌骨脱位的原因复杂，其中之一就是髌骨外侧支持带挛缩。外侧支持带挛缩紧张，导致髌骨向外倾斜，外侧髌股关节面应力增大，软骨磨损退变。若不松解外侧支持带，单纯通过增加重建的内侧支持带张力纠正髌股关节紊乱，将导致整个髌股关节面应力增加，关节软骨磨损退变加快，过早发生髌股关节炎。同时也影响膝关节屈伸活动。罗远明等[8]应用关节镜辅助三联手术(外侧支持带松解，内侧髌骨韧带重建，改良Fulkerson截骨)治疗23 例复发性髌骨脱位患者，疗效满意。对于每一位患者都行外侧支持带松解术是否必要？那要依据具体情况而定。术前应行髌骨内推及髌骨倾斜试验，检查外侧支持带是否挛缩。因急性髌骨脱位，患膝肿胀，患者疼痛，术前很难确认外侧支持带是否挛缩。因此，患者麻醉状态下，关节镜髌骨前外上入路建立成功后，引流出关节内积血，应再次评价外侧支持带是否紧张。除此之外，还可以通过关节镜下观察外侧髌股关节软骨的退变情况判断外侧支持带是否挛缩。术中若发现外侧髌股关节软骨存在明显退变，提示外侧支持带紧张，需行外侧支持带松解。盲目松解外侧支持带，造成不必要的创伤，减弱股四头肌肌力，延缓患者的恢复。过多的松解，甚至会造成髌骨向内半脱位，导致手术失败。

3.3 关节软骨损伤的治疗 关节软骨为透明软骨，主要由Ⅱ型胶原组成。软骨细胞和神经细胞一样，损伤后无法再生。因此，关节软骨损伤后，创面往往由瘢痕组织修复，即纤维软骨，该软骨由Ⅲ型胶原组成，功能和透明软骨相比，强度及耐磨性差[9]。目前修复关节软骨的方法很多，大致可以分成促进纤维软骨形成的表面修复技术(微骨折，软骨打磨成形)；促进透明软骨形成的表面修复技术(骨膜移植、自体软骨细胞移植)；骨软骨移植(自体“马赛克”移植、同种异体骨软骨移植)。关节软骨损伤的治疗，要依据损伤的部位、大小、深度、软骨下骨质情况选择合适治疗方法。理想的软骨损伤治疗是以透明软骨修复创面，手术技术简单，医疗费用低廉。本组病例采用切开复位，操作简单，可吸收螺钉固定，避免二次内固定物取出手术，费用低廉，而且以自体透明软骨修复创面，确保修复创面的强度及耐磨性。

急性髌骨脱位合并大块软骨损伤患者并不多见，本组仅11 例患者，取得了满意的治疗效果。与卢宏章等[10]应用类似方法治疗髌骨脱位合并骨软骨损伤的治疗结果一致。但是由于病例数少，随访时间较短，长期疗效不能确定是否满意。治疗过程中仍存在一些问题有待解决，如关节镜下软骨复位内固定技术；内固定材料改进；随访过程中更客观的了解损伤软骨的存活及退变情况。总之，内侧髌股韧带重建或修复联合软骨复位可吸收螺钉固定治疗急性髌骨脱位合并大块软骨损伤的短期疗效满意，是一种行之有效的方法。

[1]WarrenLF，Marshall JL.The supporting structures and layers on the medial side of the knee.An anatomical analysis[J].J Bone Joint Surg(Am)，1979，61(1)：56-62.

[2]Sallay PI，Poggi J，Speer KP，etal.Acute dislocation of the patella：acorrelative pathoanatomic study[J].Am J Sports Med，1996，24(1)：52-60.

[3]Cofield RH，Bryan RS.Acute dislocation of the patella：Results of conser vative treatment[J].Trauma，1977，17(2)：526-531.

[4]狄正林，徐荣明，冯建翔，等.关节镜辅助下外侧支持带松解内侧支持带经皮紧缩治疗急性髌骨脱位[J].中国骨与关节损伤杂志，2005，20(1)：61-62.

[5]Burks RT，Desio SM，Bachus KN，etal.Biomechanicalevaluation of lateral patellar dislocations[J].Am Knee Surg，1998，11(1)：24-31.

[6]陈疾忤，陈世益，华英汇，等.关节镜辅助下修复内侧髌股韧带治疗创伤性髌骨不稳[J].中国运动医学杂志，2008，27(4)：428-431.

[7]李冰，赵德伟，王卫明，等.关节镜辅助下小切口重建内侧髌股韧带治疗创伤性复发性髌骨脱位[J].中国骨与关节损伤杂志，2012，27(4)：307-309.

[8]罗远明，徐跃根，卢厚微，等.关节镜辅助下三联手术治疗复发性髌骨脱位[J].临床骨科杂志，2014，17(3)：305-309.

[9]KaplanL，UribeJW，SaskenL，etal.The acute affects of radiofrequency energy in articular cartilage：an invitro study[J].Arthroscopy，2000，16(1)：2-5.

[10]卢宏章，刘震宁，张道俭，等.髌骨脱位合并骨软骨骨折的治疗体会[J].中国矫形外科杂志，2013，21(22)：2310-2312.

1008-5572(2015)09-0836-04

R683.42

B

2014-12-10

刘小涛(1978- )，男，主治医师，湖北省十堰市太和医院骨关节科，442000。

*本文通讯作者：龚泰芳