钱荣勋，王洪震，高宜军，郝彦明

(江苏省昆山市第一人民医院骨科，江苏 昆山 215300)

改良Stoppa入路与腹股沟入路行髋臼骨折切开复位内固定术的比较

钱荣勋，王洪震，高宜军，郝彦明

(江苏省昆山市第一人民医院骨科，江苏 昆山 215300)

目的 比较改良Stoppa入路与腹股沟入路行髋臼骨折切开复位内固定术的术后并发症、临床功能及骨折复位质量。方法 2007年2月至2014年2月收治的共138 例患者纳入本研究，根据手术入路不同将患者分为改良Stoppa入路组(经改良Stoppa入路行髋臼骨折切开复位内固定术，共41 例)和髂腹股沟入路组(经髂腹股沟入路行髋臼骨折切开复位内固定术，共97 例)。比较两组患者的手术时间、出血量(术中+术后引流)、并发症、骨折解剖复位率及临床功能。结果 两组患者均成功完成手术，相比髂腹股沟入路组，改良Stoppa入路组患者手术时间较短、出血量较少、骨折解剖复位率较高、临床功能得优率较高(P<0.05)；但两组患者术后并发症、临床优良率等方面比较差异无统计学意义(P>0.05)。结论 采用改良Stoppa入路或髂腹股沟入路行髋臼骨折切开复位内固定，可获得相似的临床功能及并发症发生率，但是前者具有手术时间短、失血量低、解剖复位率高等优势。

髋臼骨折；改良Stoppa入路；髂腹股沟入路；切开复位内固定术

髋臼骨折多为高能量损伤所致，对于移位性、不稳定性髋臼骨折需要行切开复位内固定治疗，其目的是获得骨折解剖复位、恢复股骨头与髋臼的匹配，只有如此，才能获得满意的临床疗效[1-2]。然而由于髋臼解剖结构复杂，特别是复杂性髋臼骨折，依然是骨科医生面临的难题[3]。

为了有效处理髋臼骨折，Judet及letournel等对髋臼骨折进行了一系列的开创性研究，如对骨折进行分类及手术入路的详细研究，并形成了目前骨科医生处理髋臼骨折的主要依据。其中，Letournel等[4]创造性的设计了髂腹股沟入路，并被学者广泛应用于髋臼前部分骨折(包括前柱、前壁、横向、双柱、前柱+后半横向、T型骨折)的切开复位内固定[3，5-6]，并报道采用髂腹股沟入路，骨折解剖复位率为45%～74%[7-8]。但髂腹股沟入路，涉及到众多重要神经血管，且对方形区等骨折部位显露较为局限，不能同一切口处理后柱骨折，因此一些学者采用改良Stoppa入路处理髋臼前部分骨折及后柱骨折，并报道术后解剖复位率为59%～82%[9-11]。

目前对于髋臼前部分骨折，髂腹股沟入路与改良Stoppa入路均被学者应用，但是两种入路疗效是否相似，很少有学者进行比较研究[3，5]。有鉴于此，本文比较改良Stoppa入路与髂腹股沟入路行髋臼骨折切开复位内固定术的疗效，旨在评估两者术后手术时间、失血量、解剖复位率、围手术期并发症发生率。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾分析2007年2月至2014年2月，采用切开复位内固定治疗并具有完整临床资料的245 例髋臼骨折患者，其中2007年2月至2010年4月间，共97 例采用髂腹股沟入路(髂腹股沟入路组)；2010年5月至2014年2月间，共41 例采用改良Stoppa入路(改良Stoppa入路组)。两组患者术前一般资料见表1，差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 手术方法

1.2.1 改良Stoppa入路 全身麻醉下，患者取仰卧位(单纯采用Stoppa入路)或漂浮体位(联合后方入路)。术者站在骨折对侧，入路起于耻骨联合上2 cm，作长8～10 cm的横切口，沿腹白线分离腹直肌，切断患侧腹直肌，钝性分离Retzius间隙，沿骨膜下分离耻骨上下支后表面，继续沿骨膜下剥离，显露髂耻线、髋臼方形区、髋臼后柱、坐骨大切迹及骶髂关节。术中需要辨别死亡冠(冠状吻合血管)并结扎切断，保护闭孔和髂外血管(见图1～6)。

表1 两组患者术前一般资料比较

图1 耻骨联合上2横指作横切口 图2 显露腹直肌 图3沿腹白线分离腹直肌,并向两侧牵开

1.2.2 髂腹股沟入路 全身麻醉下，患者取仰卧位(单纯采用髂腹股沟入路)或漂浮体位(联合后方入路，即Kocher-Langenbeck入路)。切口起自髂嵴，沿髂嵴、腹股沟韧带弧向耻骨联合上方2横指处。髂腹股沟入路包含3个窗分别为外侧窗(髂嵴与髂腰肌间)、中间窗(髂腰肌与髂外血管束间)及内侧窗(血管束和精索间)，切开髂耻筋膜，暴露骨折端。术中需要保护股外侧皮神经、腹股沟神经血管、淋巴管等结构。

1.3 围手术期处理 麻醉前30 min给予头孢一代抗生素1个计量单位，术后连用2 d；术后2 d拔除引流管；2007年2月至2009年7月间，所有患者均未给予预防深静脉血栓，2009年8月至2012年10月间，所有患者给予低分子肝素钠(0.5 g，皮下注射，1次/d)预防深静脉血栓，术后共用14 d；2012年11月至2014年2月间，使用利伐沙班(10 mg，口服，1次/d)预防深静脉血栓，术后共用14 d；所有患者均未预防异位骨化。

图4辨认并保护闭孔神经 图5辨认冠状吻合血管并结扎切断图6骨膜下剥离，复位骨折，安放钢板固定

术后当天行下肢关节被动活动，引流管拔除后，鼓励患者在下肢不负重下离床活动；术后3 d行X线片检查；术后6周内，禁止患肢负重，8周部分负重，以后根据患者耐受情况逐渐完全负重行走。

1.4 疗效评价指标 患者出院后，要求其于术后6周、3个月、6个月、12个月，以后每年来门诊随访1次，进行临床评估和影像学检查。由于本院采用髂腹股沟入路早于改良Stoppa入路，为了更准确的比较两组临床疗效，两组患者设置相同的随访时间点，即术后12个月为随访终点，以评估两组患者的临床疗效。

比较两组患者的手术时间、出血量(术中+术后引流)、并发症(切开感染、血栓事件、与手术相关的神经损伤、异位骨化等)、骨折复位质量、临床功能。骨折复位质量采用Matta标准[1]评估，分解剖复位(残留移位小于1 mm)、复位不良(移位2～3 mm)、复位差(移位大于3 mm)；临床功能采用改良Merle d′Aubigne-Postel评分系统[1]评定，总分18分，最低分3分，优(18分)、良(15～17分)、可(13～14分)、差(<13分)。

2 结 果

两组患者均成功完成手术，97 例采用髂腹股沟入路的患者中，9 例联合后方入路；41 例采用改良Stoppa入路的患者中，1 例联合后方入路。相比髂腹股沟入路组，改良Stoppa入路组患者手术时间较短、出血量较少、骨折解剖复位率较高、临床功能得优率较高(P<0.05)；但两组患者术后并发症、临床优良率等方面比较差异无统计学意义(P>0.05)。两组患者术后详细资料见表2。

两组患者术后最常见的并发症均为切口感染，且均发生在开展相关入路的早期，其中3 例(髂腹股沟入路组2 例、改良Stoppa入路组1 例)经清创术治愈，剩下7 例给予伤口护理，抗感染治疗等治愈。3 例术后出现神经麻痹者，改良Stoppa入路组1 例，出现短暂的腓总神经功能减弱，术后6个月恢复；髂腹股沟入路组2 例，出现股神经功能减弱，术后12个月恢复。

典型病例：a)36 岁男性患者，因高处坠落伤致左侧髋臼横形骨折，采用改良Stoppa入路行复位内固定术，手术前后影像学资料见图7～8；b)57 岁男性患者，因车祸伤致左侧髋臼双柱骨折，采用髂腹股沟入路行复位内固定术，手术前后影像学资料见图9～10。

3 讨 论

表2 两组患者术后临床及影像学结果比较

图7 术前正位及闭孔斜位X线片示骨折移位明显

图8 术后3 d正位及闭孔斜位X线片示骨折解剖复位

图9 术前正位X线片示骨折移位明显

图10 术后3 d正位X线片示骨折解剖复位

对于髋臼前部分骨折(包括前柱、前壁、横型、双柱、前柱+后半横向、横型+后壁及T型骨折)，传统上常采用髂腹股沟入路暴露骨折处，并给予骨折复位固定，临床疗效满意。但是此入路需解剖髂腹股沟区域，并经外侧、中间、内侧等三个窗，进行骨折复位与固定；由于此区域存在有神经、大血管及精索或圆韧带等重要组织结构，如此复杂的解剖结构导致学习曲线长而曲折，且延长手术时间、增加手术创伤，术后并发症发生率高(16.4%～45.8%)，其中术后感染发生率高达9.0%～30%，严重影响临床疗效及患者满意度[3，5-6，12]。随着学者对髋臼周围解剖结构的深入研究，学者发现采用改良Stoppa入路治疗髋臼前部分骨折，手术创伤小、手术时间短、术后骨折解剖复位率较高，临床功能满意[5，13-14]。但既往很少有研究比较两者的优劣，为此，本研究采用回顾性分析比较此两种手术入路行切开复位内固定治疗累及髋臼前部分骨折患者的临床疗效，发现尽管两者具有相似的术后并发症及临床优良率，但改良Stoppa入路具有手术时间短、出血量少、解剖复位率高以及临床功能得优率高等优点。

学者研究已经证实术后骨折复位质量是影响切开复位内固定治疗髋臼骨折临床疗效的关键因素[1，2，15]。Matta[1]报道265 例髋臼骨折采用切开复位内固定治疗，185 例获得解剖复位者，临床得优率为46%；52 例复位不良者，临床得优率33%；18 例复位差者，临床得优率仅为16.7%。因此Matta及其他众多学者认为髋臼骨折临床疗效与骨折解剖复位质量存在相关性，术后解剖复位率越高，临床疗效越好[5，8，15]。

学者研究表明，手术入路影响骨折复位质量，进而影响临床疗效[5，16]。Briffa等[8]比较改良Stoppa入路与髂腹股沟入路术后骨折复位质量，发现改良Stoppa入路术后骨折解剖复位率(82.5%)显著高于髂腹股沟入路(68.9%)。Letournel[17]报道195 例髋臼骨折，其中178 例采用髂腹股沟入路，17 例联合后方入路，术后骨折解剖复位率为73%。Matta[7]报道119 例髋臼骨折采用髂腹股沟入路，术后解剖复位率74%。Hirvensalo等[18]164 例髋臼骨折采用Stoppa入路，术后骨折解剖复位率为84.1%。本组结果也表明采用改良Stoppa入路，术后骨折解剖复位率为82.9%，显著高于髂腹股沟入路的66.0%，与这些学者报道相似。

相比髂腹股沟入路，改良Stoppa入路主要优点是可以同时复位固定后柱及方形区骨折，如采用扶壁钢板固定后柱骨折，可有效阻止后柱骨折移位，而无需联合后方入路固定后柱骨折，仅当骨折合并后壁骨折时，才需要联合后方入路。但采用髂腹股沟入路时，无法同时兼顾髋臼后柱骨折，对于移位的后柱骨折，必须辅以后方入路，才能完成骨折复位和固定。因此相比髂腹股沟入路，改良Stoppa入路手术创伤小、出血量少、手术时间短[3，5，14]。Shazar等[5]比较改良Stoppa入路与髂腹股沟入路手术时间，发现改良Stoppa入路手术时间为(240.5±67.2) min，显著低于髂腹股沟入路(293.4±92.1) min。陈晓东等[14]报道23 例采用改良Stoppa入路治疗髋臼骨折，平均手术时间为166 min，平均失血量为647 mL。本组结果也表明采用改良Stoppa入路，手术时间(168.1±79.8) min及失血量(646.3±187.5) mL，显著低于髂腹股沟入路手术时间(245.3±109.5) min，失血量(918.7±234.6) mL，与这些学者报道相似。

学者报道髂腹股沟入路术后并发症发生率为10%～47%[3，5，18-19]，而改良Stoppa入路术后并发症发生率低于髂腹股沟入路[3]。但本研究显示，尽管改良Stoppa入路术后并发症较低(7.8%)，但相比髂腹股沟入路(12.4%)，两者差异无统计学意义(P=0.661)。我们认为术后并发症的影响因素是多方面的，如术者手术技巧、术者经验、髋臼软骨与股骨头软骨损伤程度等[3，5，16]。既往学者报道改良Stoppa入路，术后并发症发生率为5.6%～10.7%[3，5]，与本组结果相似。

综上所述，对于髋臼骨折，采用改良Stoppa入路或髂腹股沟入路均可获得满意的临床功能、较少的并发症，但是前者具有手术时间短、失血量低、解剖复位率高等优势。由于改良Stoppa入路术后骨折解剖复位率高，故理论上，其长期临床疗效应优于髂腹股沟入路。

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Comparison of Modified Stoppa Surgical Approach and Ilioinguinal Surgical Approach for Acetabular Fracture Reduction

Qian Rongxun，Wang Hongzhen，Gao Yijun，etal

(Department of Orthopedics，the First People′s Hospital of Kunshan，Kunshan 215300，China)

Objective To compare postoperative complications，clinical function，and quality of reduction of the modified stoppa surgical approach and the ilioinguinal surgical approach for open reduction and internal fixation of acetabular fracture.Methods A total of 138 patients were included in this study from February 2007 to February 2014.The patients were divided to Stoppa group (the modified stoppa surgical approach for open reduction and internal fixation of acetabular fracture，n=41)and ilioinguinal group (the modified stoppa surgical approach and the ilioinguinal surgical approach for open reduction and internal fixation of acetabular fracture，n=97)，according to different surgical approach.These data were compared between the groups，such as the operative time，blood loss，complications，clinical function，and quality of reduction.Results All sugery were successfully completed.The patients in the stoppa group had a shorter operative time，less blood loss，higher rate of anatomic reduction，and higher rate of excellent of clinical function when compared to those in ilioinguinal group (P<0.05).However，there were no significant difference between the stoppa group and ilioinguinal group in term of complications，and rate of good-to-excellent of clinical function (P>0.05).Conclusion The use of modified stoppa surgical approach or the ilioinguinal surgical approach for acetabular fracture reduction can obtain similar clinical function and incidence of complication，but the modified stoppa surgical approach has the advantage of a shorter operative time，less blood loss，and higher rate of anatomic reduction.

acetabular fracture；modified stoppa surgical approach；Ilioinguinal surgical approach；open reduction and internal fixation

1008-5572(2015)09-0784-06

R683.42

B

2015-04-15

钱荣勋(1971- )，男，副主任医师，江苏省昆山市第一人民医院骨科，215300。