黄文斌 付乐荣 王焕彬

气管插管插、拔管是全麻过程中的重要环节，且拔管更易引发呛咳、心血管变化等不良反应，使患者不适感加重，严重者可危及生命［1］。右美托嘧啶(Dexmedetomidine，DEX)是一种高选择性α-2 肾上腺能受体激动剂，具有较强的镇痛、抑制交感活性等药理特点，在部分手术全麻拔管期间得到了广泛应用［2］。为分析甲状腺手术患者在全麻拔管期间应用DEX 的影响，笔者选取2010 年12 月至2012 年12 月收治的174 例甲状腺手术患者进行了分组分析，本文将研究过程与结论报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院2010 年12 月至2012 年12月收治的174 例甲状腺手术患者，其中86 例甲状腺腺叶切除，88 例甲状腺癌根治术，男69 例，女105 例;年龄39 ～65 岁，平均(52.0 ±7.4)岁;体重指数(BMI)19.3 ～24.6 kg/m2，美国麻醉医师协会(ASA)分级［3］:Ⅰ级94 例，Ⅱ级80 例。排除:(1)合并免疫性疾病或心、肝、肾等重要脏器官损伤;(2)困难插管;(3)精神病史。在患者签署知情同意书后，按照随机数字表将其分为观察组及对照组，每组87 例，2 组患者年龄、性别比、BMI 及ASA 分级等指标比较差异无统计学意义(P ＞0.05)，具有可比性。

1.2 麻醉方法

1.2.1 麻醉诱导:2 组患者入室后均接受血氧饱和度(SpO2)、血压(BP)、心率(HR)、呼吸频率(RR)监测，并开放静脉通路。自静脉通路注射麻醉药物:咪达唑仑(0.04 mg/kg)、芬太尼(4 μg/kg)、苯巴控异丙酚(3.5 μg/kg)、顺苯磺酸阿曲库铵(0.2 mg/kg)，诱导完毕后给予经口气管插管，连接麻醉机及通气设备，行机械通气。

1.2.2 麻醉维持:设定潮气量为6 ～8 ml/kg、RR 10 ～14 次/min、呼气末二氧化碳分压35 ～45 mm Hg、吸呼比1∶2，对异丙酚、瑞芬太尼进行靶控输注，维持麻醉状态，并定时推注顺苯磺酸阿曲库铵，以维持肌肉松弛度，保持患者脑电双频谱指数(BIS)在40 ～60，若BIS超出上述范围，则及时给予血管活性药物［4］，以保持患者各项生理指标稳定。

1.2.3 麻醉恢复:术毕前10 min 按照患者分组给予相应药物微泵注射:观察组接受2 μg/ml DEX 注射，注射量为0.5 μg/kg，持续10 min;对照组接受2 μg/ml 0.9%氯化钠溶液注射，注射量同观察组，持续10 min。待患者出现自主睁眼、意识恢复、自主呼吸恢复且潮气量＞6 ml/kg等拔管指征后［5］，可拔除气管插管。

1.3 观察指标 (1)比较2 组患者手术时间、睁眼时间及拔管时间;(2)观察2 组患者麻醉前(T0)、麻醉恢复前(T1)、DEX 或0.9%氯化钠注射后(T2)、拔管时(T3)、拔管后1 min(T4)、拔管后(T5)各时期HR、BP、SpO2等指标变化;(3)观察2 组患者术后1 ～4 h 舒适评分(BCS)及视觉模拟评分(VAS)变化［6］，分析其疼痛程度，BCS 评分:0 ～4 分，0 分为持续疼痛，1 分为咳嗽时严重疼痛，2 分为咳嗽时轻微疼痛，3 分为吞咽、深呼吸无痛但咳嗽疼痛，4 分为咳嗽时无痛，VAS 评分:0 ～10分，0 分为无痛，10 分为不可承受的剧痛;(4)比较2 组患者术后呛咳、恶心、呕吐、心动过缓、低血压等不良反应发生情况。

1.4 统计学分析 应用SPSS 13.0 统计软件，计数资料采用χ2检验，计量资料以± s 表示，采用t 检验、F检验，P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术情况 2 组患者手术时间、睁眼时间及拔管时间差异无明显统计学意义(P ＞0.05)。见表1。

表1 2 组患者手术情况比较 n =87，min， ± s

表1 2 组患者手术情况比较 n =87，min， ± s

组别 手术时间 睁眼时间 拔管时间观察组129.5 ±35.7 5.9 ±3.1 6.2 ±0.9对照组 136.4 ±37.9 6.0 ±2.8 5.8 ±0.7 t 值0.159 0.027 0.325 P 值＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

2.2 生理指标变化 2 组患者T3、T4 均见HR、收缩压升高，对照组升高更为明显(P ＜0.05)，其各项生理指标在T5 均恢复麻醉前水平。见表2。

表2 2 组患者麻醉各时期生理指标变化 n =87，± s

表2 2 组患者麻醉各时期生理指标变化 n =87，± s

注:与T0 比较，* P ＜0.05;与观察组比较，#P ＜0.05

指标 组别 T0 T1 T2 T3 T4 T5 F 组内 F 交互HR 观察组 72 ±7 71 ±8 62 ±10* 81 ±9* 71 ±9*76 ±7 10.662 31.520(次/min) 对照组 71 ±8 71 ±7 73 ±11 96 ±13* # 84 ±10* # 75 ±6 15.371 t 组间 0.274 0.339 1.208 11.583 10.699 0.173收缩压 观察组 127 ±16 116 ±12 96 ±10* 110 ±15* 121 ±19 120 ±18 9.273 33.630(mm Hg) 对照组 126 ±15 112 ±11 117 ±12 143 ±23* # 138 ±18* # 122 ±16 19.205 t 组间 0.183 0.297 0.538 9.276 18.509 1.062舒张压 观察组 71 ±8 67 ±6 67 ±7 68 ±7 73 ±9 81 ±10 1.252 1.517(mm Hg) 对照组 70 ±7 71 ±7 70 ±6 90 ±10 83 ±9 82 ±9 1.936 t 组间 0.409 0.964 1.038 0.776 0.295 0.184 SpO2 观察组 99 ±1 100 100 96 ±3 96 ±3 98 ±2 0.952 1.274(%) 对照组 98 ±2 100 100 94 ±5 98 ±2 98 ±1 1.903 t 组间0.697 0.000 0.000 0.295 0.376 0.192

2.3 疼痛程度 观察组术后1 h BCS 评分显著高于对照组，其VAS 评分显著低于后者(P ＜0.05)，随时间变化，对照组BCS 评分逐渐上升，术后4 h 2 组患者BCS 评分差异无明显统计学意义(P ＞0.05)。见表3。

2.4 不良反应 观察组呛咳、恶心、呕吐发生率低于对照组，其心动过缓、低血压发生率高于对照组(P ＜0.05)。见表4。

表3 2 组患者术后BCS 及VAS 评分比较 n =87， ± s

表3 2 组患者术后BCS 及VAS 评分比较 n =87， ± s

注:与术后1 h 比较，* P ＜0.05;与观察组比较，#P ＜0.05

指标 组别 术后1 h 术后2 h 术后3 h 术后4 h F 组内 F 交互BCS 观察组 3.25 ±0.71 2.96 ±0.66 2.61 ±0.53* 2.18 ±0.40*2.138 9.252(分) 对照组 1.48 ±0.35# 1.76 ±0.50# 1.94 ±0.71* # 2.31 ±0.90* 6.337 t 组间 9.275 5.360 6.297 0.509 VAS 观察组 0.93 ±0.71 1.73 ±0.90 1.65 ±0.78* 0.88 ±0.65 2.369 8.297(分) 对照组 3.19 ±0.86# 2.96 ±0.73# 2.58 ±1.05# 1.40 ±0.59* # 4.660 t 组间6.337 7.218 5.035 6.029

表4 2 组患者不良反应对比 n =87，例(%)

3 讨论

全麻拔管时期是围术期危险性最高的时段，主要由于此时患者麻醉药物浓度降低、麻醉维持作用减弱，而拔管时对交感神经的刺激可诱发肾素-血管紧张素-醛固酮系统兴奋，使得儿茶酚胺大量分泌，导致患者出现剧烈的循环系统变化，诱发心血管事件，严重影响患者的生存质量［7］。DEX 通过促进α2A 肾上腺素受体激动剂，可起到镇静、抗焦虑作用，在全麻拔管期得到了广泛应用，但随着DEX 应用率的增加，其对患者造成的影响也时有报道［8］，为探究DEX 对甲状腺手术患者全麻拔管期间的影响，笔者做了此次研究。

研究发现，2 组患者手术时间、睁眼时间及拔管时间差异无明显统计学意义(P ＞0.05)，可见DEX 对患者睁眼及拔管时间无明显影响，显示其无明显呼吸抑制作用，而观察组术后1 h BCS 评分显著高于对照组，其VAS 评分显著低于后者，随时间变化，对照组BCS 评分逐渐上升，术后4 h 2 组患者BCS 评分差异无明显统计学意义(P ＞0.05)，可以发现，观察组接受DEX 推注后，可获得更为优秀的术后镇痛效果，并取得较好的舒适度，镇静效果良好。随着甲状腺手术患者围拔管期麻醉深度的降低，气管插管对其气道的刺激表现逐渐明显，使得患者易出现呛咳，影响患者的呼吸功能，严重者会出现恶心、呕吐甚至影响手术创面的愈合，由于甲状腺手术入路靠近气道，气道刺激反应对患者的影响更为明显［8］，因此，在围拔管期控制患者的不良反应是保证手术效果的关键，本例观察组呛咳、恶心、呕吐发生率低于对照组，其机制为:DEX 可抑制咳嗽反射弧中感受器及神经中枢，使得感受器对气道刺激的感知能力下降，同时神经冲动的传输亦受到影响，从而抑制了咳嗽反射的完成［9］，有效避免了呛咳、恶心、呕吐等不良反应的发生，但笔者也发现，观察组心动过缓、低血压发生率高于对照组，这与DEX的镇静机制有关，DEX 在镇静过程中对去甲肾上腺素、交感神经系统的抑制及对血流动力学的改变使得患者迷走神经系统活性增强，而患者自身代偿反应使得HR、BP 得到降低，以维持心肌供氧稳定，同时，顾美蓉等［10］发现，DEX 的镇静过程对QT 间期存在缩短效果，也是导致心动过缓的重要因素，但总体而言，DEX导致的不良反应发生率较低且经对症治疗后即可较快缓解，对其生存质量无明显影响，安全性良好。此外，笔者还发现，2 组患者T3、T4 均见HR、收缩压升高，对照组升高更为明显(P ＜0.05)，其各项生理指标在T5均恢复麻醉前水平，说明应用DEX 后患者拔管刺激反应更小，使得其儿茶酚胺分泌、释放均得到控制，有利于降低患者的疼痛感，并减少拔管期的心血管反应。

综上所述，甲状腺手术患者全麻拔管期间应用DEX 可获得较好的镇痛、镇静效果，能够有效降低呛咳、恶心、呕吐等不良反应发生率，增加患者术后舒适度，对于DEX 应用后带来的心动过缓、低血压等不良反应，可予以补液等常规治疗纠正，安全性良好。

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4 Reichert MG，Jones WA，Royster RL，et al.Effect of a dexmedetomidine substitution during a nationwide propofol shortage in patients undergoing coronary artery bypass graft surgery.Pharmacotherapy:The Journal of Human Pharmacology and Drug Therapy，2011，31:673-677.

5 李然，许幸，吴新民，等.右美托咪定对高血压患者全麻恢复期气管拔管反应的影响:多中心，随机，盲法，安慰剂对照临床研究.中华麻醉学杂志，2013，33:397-401.

6 杨伟，邵建林.右美托咪定用于腹腔镜胆囊切除术中的临床观察.临床麻醉学杂志，2011，27:47-48.

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8 翁亦齐，喻文立，王刚，等.右美托咪啶在全麻拔管期中的应用.山东医药，2011，51:79-80.

9 Shehabi Y，Nakae H，Hammond N，et al.The effect of dexmedetomidine on agitation during weaning of mechanical ventilation in critically ill patients.Anaesthesia and intensive care，2010，38:82-90.

10 顾美蓉，张兆平，房宁宁，等.右美托咪定对全麻苏醒拔管期不良反应的影响.实用医学杂志，2012，28:988-990.