田俊萍 王鸿 王红霞 赵性泉 陈步星

脑卒中是人类疾病的三大死亡原因之一［1，2］。我国是脑卒中高发国家，脑卒中引起的致死致残已严重威胁我国人民的生命健康。已有证据表明，高血压是脑卒中的独立危险因素［3］，目前国内外关于血压变异性与卒中预后关系的研究结果不一［4－9］。本研究旨在观察缺血性脑卒中患者动态血压与预后的关系及相关因素。

1 资料与方法

1.1 一般资料 入选2010 年5 月至2011 年8 月北京天坛医院脑血管中心缺血性脑卒中住院患者373例。本研究经北京天坛医院伦理委员会批准。入选标准:(1)经确诊缺血性脑卒中患者，均符合WHO 脑卒中诊断标准，并经头部CT 或MRI 检查证实;(2)年龄≥18 岁;(3)TOAST 分型均为大动脉粥样硬化型;(4)获得知情同意者。排除标准:(1)存在可致缺血性脑卒中的疾病，如心脏瓣膜病、心房颤动、感染性心内膜炎以及恶性肿瘤等;严重的消化道出血、呕吐脱水、感染性疾病、重症心力衰竭(LVEF ＜45%)等;(2)影响自主神经系统的疾病;(3)经头部CT 或MRI 检查确诊颅内动脉瘤。

1.2 临床资料收集 记录每个患者的性别、年龄、身高、体重，体重指数(body mass index，BMI)，既往高血压史、糖尿病史、冠心病史、卒中史(包括缺血性卒中和出血性卒中)、高脂血症史、吸烟史、饮酒史、家族史(三代内患有高血压、糖尿病、脑卒中、高脂血症或冠心病)等。每个缺血性脑卒中患者都进行详细的神经系统体格检查以及神经功能评分，神经功能评分采用美国国立卫生院神经功能缺损评分(NIHSS)。

所有患者均进行常规生化检查，如血糖、糖化血红蛋白、三酰甘油(TG)、总胆固醇(TC)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)等。

所有缺血性脑卒中患者均行心电图、超声心动图、颈动脉超声、头颅CT 和(或)MRI、颅脑磁共振血管成像(MRA)、脑血管数字减影血管造影(DSA)等检查。左心室射血分数(left ventricular ejection fraction，LVEF)的测定采用Simpson 法。

1.3 24h 动态血压监测(ambulatory blood pressure monitoring，ABPM) 患者(除外烦躁不安，不能配合动态血压监测者)均采用德国Mobil-O-Graph 无创便携袖带式S/N:B19086 型动态血压监测仪进行24 h 动态血压监测。动态血压监测时间为卒中事件发生后的7 ～30 d内。袖带均缚于受试者上肢活动少的一侧上臂，嘱患者在自动测量时上臂保持静止不动，保证数据准确可靠。从上午8∶00 ～9∶00 持续至次日上午8∶00～9∶00 为止，设定测量间隔6∶00 ～22∶00(日间)为30 min 1 次，22∶00 ～6∶00(夜间)为60 min 1 次。要求患者在动态血压监测期间记录日记(包括就寝、起床、服药和其他活动时间、不适症状等)。有效测量次数为:24 h 总监测次数≥23 次，夜间次数≥6 次，全天有效血压读数＞75%。观察指标如下:(1)24 h 收缩压平均值(24 h SBP)、日间收缩压平均值(dSBP)、夜间收缩压平均值(nSBP)、24 h 舒张压平均值(24 h DBP)、日间舒张压平均值(dDBP)、夜间舒张压平均值(nDBP)。(2)24 h 收缩压标准差(24 h SSD)、日间收缩压标准差(dSSD)、夜间收缩压标准差(nSSD)、24 h舒张压标准差(24 h DSD)、日间舒张压标准差(dDSD)、夜间舒张压标准差(nDSD)。(3)夜间血压下降率(即白昼均值与夜间均值之差除以白昼均值)，根据收缩压昼夜差值百分比将血压的昼夜节律分为杓形(夜间收缩压下降率≥10%)和非杓形(夜间收缩压下降率＜10%)。

1.4 随访 以缺血性脑卒中患者的卒中发病时间为起点，对患者进行随访，随访由专门人员通过电话随访。电话随访时，记录以下内容:(1)患者是否再次发生脑卒中及其发生时间。复发脑卒中的诊断参照目前应用较广泛的Sacco 标准:①患者在原神经系统缺损症状和体征好转或消失的基础上，再次出现同侧或对侧新的神经系统缺损症状和体征;②复发脑卒中也包括随访中因脑卒中复发导致死亡的患者;③头颅CT或MRI 检查发现新的病灶(同侧或对侧)。(2)缺血性脑卒中患者的再住院情况，包括再发脑卒中所导致的再住院、缺血性脑卒中相关疾病所导致的再住院、心血管事件所导致的再住院以及其他疾病所导致的再住院情况。(3)随访的死亡事件及其发生时间，包括再发脑卒中所导致的死亡、缺血性脑卒中相关疾病所导致的死亡、心血管事件所导致的死亡以及其他疾病所导致的死亡情况。若患者有再住院情况，追踪患者的医疗记录以核实诊断。

1.5 统计学分析 应用SPSS 16.0 统计软件，计量资料以±s 表示，采用两个独立样本均数比较的t 检验，当非正态分布时，采用秩和检验;计数资料采用χ2检验，脑卒中预后的相关因素分析采用Logistic 回归，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况 入选的373 例患者中，有6 例失访。367 例患者完成随访，除外发生非心血管事件的28 例患者，339 例患者纳入最后的研究。平均年龄(59.2 ±11.3)岁，男248 例(73.2%)，平均随访时间(19.0 ±5.1)月(0.6 ～26.8 个月)，69 例(20.4%)患者发生心血管事件。根据发生心血管事件与否将患者分为事件组(69 例)和无事件组(270 例)。事件组的患者在年龄、既往卒中史的发生率、糖尿病的发生率、糖化血红蛋白和NIHSS 评分均显著高于无事件组(P ＜0.01)，而LVEF 明显低于无事件组(P ＜0.05)。见表1。

2.2 2组间动态血压比较 事件组患者的收缩压夜间血压下降率、舒张压夜间血压下降率均明显小于无事件组(P ＜0.05)，而非杓形的比例明显高于无事件组(P ＜0.05)。2 组在血压水平及血压变异性方面差异无统计学意义(P ＞0.05)。见表2。

表1 2 组间一般资料比较 ± s

表1 2 组间一般资料比较 ± s

指标 事件组(n =69) 无事件组(n =270) P值64.0 ±9.7 57.9 ±11.3 ＜0.001性别(男，%) 66.7 74.8 0.173 BMI(kg/m2) 24.8 ±3.2 25.2 ±3.3 0.377糖尿病(%) 60.3 39.8 0.003既往脑卒中史(%) 43.5 20.7 ＜0.001冠心病(%) 17.4 9.6 0.068血脂异常(%) 75.4 79.3 0.482高血压(%) 88.4 83.3 0.300既往或现在吸烟(%) 53.6 62.6 0.173中重度饮酒(%) 23.2 26.7 0.556 LVEF(%) 66.4 ±6.5 68.8 ±6.3 0.016糖化血红蛋白(%) 7.1 ±1.9 6.5 ±1.6 0.001 TG(mmol/L) 1.47 ±0.76 1.68 ±1.08 0.139 TC(mmol/L) 4.27 ±1.28 4.14 ±1.08 0.396 LDL-C(mmol/L) 2.63 ±1.13 2.44 ±0.89 0.145 HDL-C(mmol/L) 1.05 ±0.21 1.04 ±0.23 0.791 NIHSS 评分年龄(岁)7.0 ±5.7 4.6 ±4.6 ＜0.001

表2 2 组间动态血压比较 ± s

表2 2 组间动态血压比较 ± s

指标 事件组(n =69) 无事件组(n =270) P值137.1 ±17.5 136.3 ±17.1 0.718日间SBP(mm Hg) 137.5 ±17.6 137.7 ±17.4 0.927夜间SBP(mm Hg) 135.4 ±20.1 131.3 ±18.7 0.106总DBP(mm Hg) 81.7 ±12.6 83.2 ±10.8 0.319日间DBP(mm Hg) 82.3 ±12.6 84.2 ±11.1 0.218夜间DBP(mm Hg) 80.0 ±13.5 79.8 ±11.6 0.909总收缩压SD(mm Hg) 13.2 ±3.9 12.7 ±3.6 0.297日间收缩压SD(mm Hg) 12.9 ±4.3 12.1 ±3.6 0.094夜间收缩压SD(mm Hg) 10.7 ±4.8 10.4 ±4.5 0.620总舒张压SD(mm Hg) 9.6 ±2.4 10.1 ±2.4 0.117日间舒张压SD(mm Hg) 9.4 ±2.6 9.6 ±2.6 0.430夜间舒张压SD(mm Hg) 8.9 ±3.1 9.2 ±3.2 0.558收缩压夜间血压下降率 1.5 ±7.8 4.6 ±7.5 0.003舒张压夜间血压下降率 2.8 ±7.5 5.1 ±8.3 0.037 Dipper 模式(%) 0.025杓形 10.1 22.2非杓形总SBP(mm Hg)89.9 77.8

2.3 Logistic 回归分析 将发生心血管事件与否作为因变量，无心血管事件定义为0，发生心血管事件定义为1，将年龄、糖尿病发生率、既往卒中史、LVEF、NIHSS评分、收缩压夜间血压下降率、舒张压夜间血压下降率及Dipper 模式作为自变量进行Logistic 回归分析。结果显示缺血性脑卒中不良心血管预后的危险因素有:年龄、糖尿病发生率、既往卒中史、NIHSS 评分、收缩压夜间血压下降率。在上述危险因素中，糖尿病发生率对预测脑卒中不良心血管预后的意义最大，而后依次为既往卒中史、NIHSS 评分、年龄、收缩压夜间血压下降率。其中收缩压夜间血压下降率的系数为负值，表示其数值越小，发生事件的风险越大;年龄、糖尿病发生率、既往卒中史和NIHSS 评分的系数为正值，指数值越大，发生事件的风险越大。见表3。

表3 Logistic 回归分析

3 讨论

本研究中，缺血性脑卒中患者心血管事件的发生率为20.4%，研究发现动态血压与卒中预后相关。年龄、糖尿病发生率、既往卒中史、NIHSS 评分和收缩压夜间血压下降率是缺血性脑卒中患者心血管预后的预测因素。

动态血压监测不仅可以获得患者的血压水平，而且可以得到血压变异性、血压昼夜节律等指标。已有的研究表明血压是脑卒中不良预后的独立危险因素［3］，而血压变异性与卒中预后的关系存在争议［4－9］。一些研究认为血压变异性可预测卒中患者的心血管预后［4－6］，也有部分研究未发现血压变异性与卒中预后的相关性［7－9］。我们既往的研究发现非糖尿病的脑卒中患者血压变异性越高，无心血管事件的生存越低［10］。本研究却未发现事件组和无事件组在血压水平和血压变异性的差异，这可能是由于未排除糖尿病等混杂因素对结果的影响所致。本研究发现事件组患者的收缩压夜间血压下降率、舒张压夜间血压下降率均明显小于无事件组，而非杓形的比例明显高于无事件组，Logistic 回归发现收缩压夜间血压下降率是卒中不良心血管预后的预测因素，收缩压夜间血压下降率越低，预后越差，说明血压昼夜节律与卒中预后相关。

近年的研究认为糖尿病是缺血性脑卒中的独立危险因素［11］。据统计急性缺血性脑卒中患者糖尿病的发生率为21% ～44.4%［12，13］。我院脑血管中心的Jia等［12］研究显示中国急性脑卒中患者糖调节异常的发生率为68.7%。另有研究表明糖尿病与高的脑卒中死亡率相关［14］。本研究发现事件组患者糖尿病的发生率、糖化血红蛋白均显著高于无事件组，Logistic 回归发现糖尿病发生率是卒中不良心血管预后的危险因素，且预测价值最大，与国外研究结果相符［11，13，14］。

多项研究证实年龄是卒中后死亡和预后不良的预测因素［15，16］。de Jong 等［17］前瞻性研究缺血性脑卒中亚型与预后，认为年龄是预测病后28 d 及1 年病死率的重要独立危险因素。本研究发现事件组患者的年龄大于无事件组，年龄是卒中后心血管事件的预测因素，与国外研究结果［15－17］一致。

NIHSS 评分是评价脑卒中严重程度的重要指标，是国内外脑卒中临床试验和预后模型最为常用的残疾定量表［18，19］。研究表明NIHSS 评分是预后的预测因素［17，20，21］。本研究也发现事件组的NIHSS 评分高于无事件组，NIHSS 评分是卒中预后的预测因素，与国外研究结果［17，20，21］一致。

我院脑血管中心Wang 等［22］的研究显示，中国TOAST 分型为大动脉粥样硬化型的缺血性脑卒中患者占45.3%，小血管疾病16.8%，心源性栓塞6.2%，其他31.8%。中国大动脉粥样硬化型的发生率较高，因此，本文的研究人群是TOAST 分型为大动脉粥样硬化型的缺血性脑卒中患者。本研究的不足之处是未包括其它分型的患者。其次，样本量偏少，亟需大样本、前瞻性的深入研究。

总之，动态血压与卒中预后相关。年龄、糖尿病发生率、既往卒中史、NIHSS 评分和收缩压夜间血压下降率是缺血性脑卒中患者不良心血管预后的预测因素，临床上需积极控制血压，控制其它危险因素，改善患者的预后。

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