袁帅，刘福颂

（青岛市第三人民医院心内科，山东 青岛 266041）

心房纤颤是临床上常见的心律失常之一，多由器质性心脏病引起。慢性心力衰竭病人发生栓塞并发症的风险明显增加，积极控制心房纤颤的发作，对预防栓塞并发症的发生、降低病死率和致残率有重要的临床意义。心房电及结构重构和炎症机制在心力衰竭并发心房纤颤的进展中发挥重要作用。本研究旨在探讨坎地沙坦酯和瑞舒伐他汀对慢性心力衰竭并阵发性心房纤颤的治疗效果。

1 对象与方法

1.1 对象及分组

2011年9月—2012年7月，在我院住院的慢性心力衰竭伴阵发性心房颤的病人92例，随机分为坎地沙坦酯组（A组）49例和联合用药组（B组）43例。入选标准：心电图或动态心电图检查示心房纤颤，心房纤颤发作2次以上，且48h内能够自行终止；心功能（NYHA）分级低于Ⅳ级者。排除标准：甲状腺功能亢进症，电解质代谢紊乱，并感染、肿瘤或风湿免疫性疾病，阻塞性肺疾病，肝衰竭、肾衰竭。两组病人性别、年龄等一般资料比较，差异无显著统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

入选病人在常规应用利尿剂、硝酸酯类、酒石酸美托洛尔等药物的基础上，联合用药组病人每日晨服坎地沙坦酯（青岛黄海制药厂生产）8mg，每晚口服瑞舒伐他汀10mg（阿斯利康公司）；坎地沙坦酯组仅晨服该药8mg，两组均持续用药12个月。

1.3 观察指标

分别于用药前后测定两组病人12导联体表心电图中P波最大时限和P波离散度及血清C反应蛋白（CRP）水平。采用德国罗氏公司生产的COBUS 6000全自动生化分析仪测定CRP。入选病人出院后前3个月每2周门诊随访1次，以后每个月门诊随访1次，如出现心悸、胸闷等可疑心房纤颤症状，立即至就近医院行心电图或动态心电图检查，以明确是否发生阵发性心房纤颤，要求病人记录每次心房纤颤发作的日期和持续时间。每3个月检查肝功能，如病人肝脏转氨酶升高＞3倍，则停用瑞舒伐他汀，退出研究。

1.4 统计学处理

2 结 果

2.1 两组治疗前后体表心电图P波最大时限和P波离散度比较

用药后两组病人心电图P波最大时限均缩短（t＝7.75、10.64，P＜0.01）、P波离散度均减小（t＝2.87、5.81，P＜0.01）；且联合用药组治疗后 P波最大时限和P波离散度减小的程度显著大于坎地沙坦酯组（t＝4.76、3.65，P＜0.01）。见表1。

表1 两组治疗前后心电图P波最大时限和P波离散度比较（t／ms，）

表1 两组治疗前后心电图P波最大时限和P波离散度比较（t／ms，）

组别 n P波最大时限P波离散度治疗前 治疗后 治疗前 治疗后A 组 49119.7±8.1108.2±6.544.2±10.238.6±9.1 B组 43120.1±9.0101.4±7.243.0± 9.331.9±8.4

2.2 两组治疗前后血清CRP的比较

坎地沙坦酯组用药前CRP浓度为（11.43±4.91）mg／L，用药后为（8.34±4.35）mg／L，治疗前后比较差异有显著性（t＝3.30，P＜0.01）；联合用药组用药前CRP浓度为（12.26±5.06）mg／L，用药后为（5.72±3.76）mg／L，治疗前后比较差异有显著性（t＝6.80，P＜0.01）；与坎地沙坦酯组比较，联合用药组治疗后CRP水平降低的程度显著大于坎地沙坦酯组（t＝3.07，P＜0.01）。

2.3 两组治疗后心房纤颤发生率的比较

两组12个月内有12例发生阵发性心房纤颤，其中联合用药组2例，坎地沙坦酯组10例，均自动或经用药后转复为窦性心律。联合用药组心房纤颤发生率低于坎地沙坦酯组（χ2＝5.01，P＜0.05）。

3 讨 论

心房纤颤是临床最常见的心律失常之一，是心力衰竭、脑卒中甚至猝死的危险因素。近年来，有关延缓阵发性心房纤颤向持续性、永久性心房纤颤转化成为研究的热点。目前，多发小波折返学说是普遍认为的心房纤颤发生的重要机制之一［1］，心房组织结构重构和电重构的概念越来越得到关注。高脂血症、高血压、高糖血症等病理因素易诱发心肌缺血，导致心房肌电活动的非均质性程度增加，使不同部位心房肌电活动的空间向量及弥散差异性更明显。而P波最大时限和P波离散度［2］反映心房内局部传导延缓和心房内存在部位依从性非均质电活动，是预测心房纤颤的有效指标。P波最大时限增大提示心房传导延迟，是心房内传导失衡的标志，改善心房肌传导和增加心房肌传导的均质性有助于心房纤颤的控制。另外，肾素－血管紧张素系统（RAS）亦是引起心肌重构的关键因素，拮抗RAS系统能有效防止心房纤颤发生［3］。肾上腺素受体的过度激活使心肌重塑和心力衰竭加速，AngⅡ受体拮抗剂（ARB类药物）可高度选择性阻断血管紧张素Ⅱ1型受体，拮抗AngⅡ对心血管的作用，逆转心肌肥厚及心肌纤维化，从而改善心脏功能和心房肌传导，以减少心房纤颤发作。本研究结果显示，坎地沙坦酯能减小P波最大时限和P波离散度，从而减少心房纤颤的发作，与上述结果相符，但病例数过少，需大规模临床试验进一步证实。

炎症反应和氧化应激也是心房纤颤发生和发展的重要因素，均会加重左心房的电重构和结构重构。已经证实，阵发性和持续性心房纤颤病人血清CRP水平均高于正常对照组，且在持续性心房纤颤时更高，故CRP水平与心房纤颤电复律后或导管消融后心房纤颤复发相关［5］。他汀类药物可降低CRP、白细胞介素－6等炎性因子水平，抑制补体系统，减少心肌细胞变性和纤维化导致的心肌重构，从而抑制心房纤颤的发生；瑞舒伐他汀抑制胆固醇合成的作用优于其他汀类药物，能最大限度地使冠状动脉事件、脑卒中风险性降低［6］。本研究结果亦显示，瑞舒伐他汀能明显降低CRP水平，对于慢性心力衰竭并阵发性心房纤颤病人具有调脂外抗炎作用，与有关文献研究结果相一致［7］。

综上所述，ARB类药物联合他汀类药物可减少慢性心力衰竭并阵发性心房纤颤病人的心房纤颤的发生［8］，提高病人生存质量，值得临床推广使用。

［1］杜国伟，黄佐贵，李潇华.P波离散度与阵发性心房颤动关系的研究［J］.实用心电学杂志，2008，17（3）：189－190.

［2］张庆海，郑方胜，庄绪娜.坎地沙坦对高血压并阵发性房颤病人电生理指标影响［J］.青岛大学医学院学报，2010，46（1）：29－31.

［3］李琳，沃金善，赵青，等.替米沙坦对SSS双腔起搏术后阵发性心房颤动作用［J］.青岛大学医学院学报，2012，48（3）：261－263.

［4］LIN Y J，TSAO H M，CHANG S L，et al.Prognostic implications of the high－sensitive C－reactive protein in the catheter ablation of atrial fibrillation［J］.The American Journal of Cardiology，2010，105（4）：495－501.

［5］张新利，杨泰生，邹平.P波离散度及最大P波时间预测阵发性心房颤动的临床价值［J］.齐鲁医学杂志，2003，18（4）：410－411.

［6］刘坤，纪珍花，王永久.心脏非瓣膜性房颤所致缺血性脑卒中的临床特点［J］.齐鲁医学杂志，2007，22（3）：253－254.

［7］MAGGIONI A P，FABBRI G，LUCCI D，et al.Effects of rosuvastatin on atrial fibrillation occurrence：ancillary results of the GISSI－HF trial［J］.European Heart Journal，2009，30（19）：2327－2336.

［8］闫立群，罗戈南，庞继恩.坎地沙坦治疗心力衰竭效果及对脑钠素水平的影响［J］.齐鲁医学杂志，2008，23（4）：329－330，334.