夏伟 王维浩

下肢深静脉血栓形成（Lower limb deep vein thrombus，LDVT）是周围血管疾病中发病率较高的疾病，其发病率呈逐年上升趋势。本病发病后会引起程度不同的全身反应，例如体温升高、脉率增快、白细胞计数增多等。当静脉血栓不断滋长、蔓延，累及下肢整个深静脉、浅静脉及其分支，甚者可引起强烈的动脉痉挛，若导致股青肿，数小时内整个患肢出现肿胀、发凉、紫癫、皮肤出现水泡、足背动脉搏动减弱或消失，甚至有出现休克、肢端出现坏疽而需要截肢的严重后果，后期因血栓形成后综合征，影响生活和工作能力[1]。LDVT是骨科下肢手术患者围手术期严重的并发症之一[2]，其中髋关节骨折、髋关节成形术和膝关节成形术达48%、51%、61%[3]。骨科术后形成LDVT的主要原因是血管内壁受损、血液高凝状态及静脉血流缓慢[4]，以上原因均能够不同程度影响血液流变学指标。本文对2013年1月-2014年2月69例骨科下肢手术患者应用血塞通注射液，观察其对患者血液流变学的影响，以及骨科下肢手术术后预防下肢DVT形成的护理体会报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2013年1月-2014年2月下肢骨折手术住院病例69例，男36例，女33例，年龄22~60岁，平均（48.40±16.30）岁，股骨干骨折22例，股骨粗隆部骨折16例，股骨远端骨折8例，胫腓骨骨折15例，胫骨平台骨折8例。

1.2 治疗方法和检测指标 患者术后第1天起静脉滴注血塞通注射液（昆明制药），400 mg/（次·d），14 d为一疗程。常规使用抗生素抗炎。所有患者术前和术后15 d凌晨空腹8 h以上经肘静脉使用无添加剂真空采血管采取血标本3~5 mL左右，室温下静置2 h后，经处理后进行血液流变学检测，结果数据由医院检验科统一提供。

1.3 统计学处理 采用PEMS 3.1软件对数据进行统计分析，计量资料以（x-±s）表示，采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

69例骨科下肢手术患者均无下肢深静脉血栓形成的发生，手术切口局部无渗血、无感染、无血肿或坏死，修复良好。结果显示，骨科下肢手术患者治疗前各项指标均有不同程度的异常，其中全血黏度低切、红细胞沉降率和纤维蛋白原值增高最为明显。治疗后各项指标均明显降低，与治疗前比较差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

表1 血栓通对骨折下肢手术患者血液流变学的影响（±s）

表1 血栓通对骨折下肢手术患者血液流变学的影响（±s）

*与手术前比较，P<0.05

（mPa·s）红细胞聚集指数 纤维蛋白原（g/L）手术前 17.12±3.27 10.15±1.59 6.07±0.89 1.93±0.53 4.87±2.11 5.21±1.72手术后 15 d 12.28±2.59* 6.79±1.07* 3.75±2.17* 1.12±0.87* 3.51±0.72* 3.27±1.07*时间 全血黏度低切（mPa·s）10（1/s）全血黏度中切（mPa·s）30（1/s）全血黏度高切（mPa·s）150（1/s）血浆黏度

3 护理方案

3.1 心理护理 随着医学模式的不断转变，心理因素在各类疾病的发生、发展和转归过程中越来越受到临床医护人员的重视。骨科下肢手术患者的心理因素同样也影响着疾病的转归，故患者的心理护理在临床护理中有着不可忽视的作用。骨科下肢手术患者，常因为遭受意外受伤及手术创伤的双重打击不能及时缓解，往往存在恐惧、急躁、抑郁以及焦虑等不良心理，对突发的躯体运动感觉功能障碍不能接受，经常忧虑躯体运动感觉功能障碍会影响到出院后的社会工作和日常生活能力等，而不良心理因素可以加重病情，甚至导致各种并发症，而疾病又影响着心理状态，非常容易形成恶性循环，影响着疾病的正常转归，因此，临床护理人员应该根据骨科下肢手术患者的心理状况，对其术前加强健康宣教及必要的心理疏导，尽可能的消除其不良心理障碍，并介绍本院成功的案例鼓励患者树立战胜疾病的信心，鼓励患者积极参与活动，制定健康活动计划，术后指导并鼓励患者主动进行早期肢体功能锻炼[5]。具体为：术前应进行预防宣教，向患者详细讲解下肢DVT发生的原因及后果，术后详细讲解静脉血栓常见症状及术后早期活动的重要性，克服患者的抑郁、急躁、恐惧、焦虑等不良心理，让患者以健康、向上、愉快的心情主动积极配合治疗、护理及康复训练以预防LDVT的发生。

3.2 饮食护理 科学合理的饮食护理是满足患者最基本生理需要的重要护理措施之一，是实施整体护理重要环节。护士应该在全面评估患者营养与饮食状况的基础上，确定存在的健康问题，制定护理计划，并采取相应的护理措施，帮助维持或恢复患者良好的身体。具体饮食护理原则为：（1）低脂、低胆固醇膳食：术后早期适当限制荤食摄入，控制血脂在适当水平，是预防术后下肢深静脉血栓的有效措施之一。饮食中少吃富含胆固醇的食物，脂肪占总热量20%为宜，并且以含多链不饱和脂肪酸的植物油为主，动物脂肪不应超过总脂量的1/3。（2）高纤维膳食：膳食中纤维可与胆汁酸结合，增加粪便中胆盐的排泄，有减少血栓形成的作用。膳食纤维含量丰富的食物主要是粗杂粮、米糠、麦麸、干豆类、海带、蔬菜、水果等，每日摄入纤维量35~45 g为宜[6]。

3.3 观察护理 骨科下肢手术术后临床护理人员应该严密观察患肢末梢血液循环情况，包括患肢远端皮肤温度、颜色、足背动脉搏动、血氧饱和度以及毛细血管充盈情况等；定期测量患肢周径的变化，并同健侧肢体比较，做好记录。同时观察患者生命体征，如血压、呼吸、心率、血氧饱和度等，应高度警惕肺栓塞发生。

3.4 功能锻炼护理 （1）腓肠肌挤压：康复训练师左手将患者患肢抬高并固定患肢踝部，右手贴附于患肢腓肠肌做从下往上、有节律的挤压，以不引起疼痛为度，挤压与放开交替进行，频率为20次/min左右，每次持续3~5 min，约4~6 h/次。（2）足踝的被动运动：康复训练师左手固定患肢踝部，右手握住患肢前足做踝部关节屈伸运动、足内外翻、外伸运动和内屈、内翻、外翻、外伸组合而成的环转运动，频率为10次/min左右。如患者神志清醒，应指导患者行踝关节主动运动，用力背伸、趾屈，配合做深呼吸锻炼，可加速下肢静脉回流[7]。

3.5 机械护理 （1）高危患者可运用循序减压弹力长袜，通过弹力作用刺激小腿肌肉加速静脉回流，预防DVT形成；（2）尽早使用间歇充气压力泵，通过有节律的进行充气膨胀挤压、放气，形成对肢体组织的循环压力，达到促进静脉回流、加强动脉灌注、改善血液循环和淋巴循环（包括微循环）、防止凝血因子的聚集及对血管内膜的黏附，增加纤溶系统的活性，预防深静脉血栓（DVT）、消除水肿，促进愈合，防止肌肉萎缩，改善周围血管功能的疗效；（3）足底静脉泵的及时使用，根据个体差异，每天2次或3次，每次12 h，疗程10 d，动静脉脉冲系统能在瞬间产生高速血流，消除静脉淤滞，促进血液回流，形成血液湍流对静脉瓣膜后方进行冲刷，防止血栓在这里形成[8]。

4 讨论

血液流变学（hemorheology）是研究血液宏观流动性质，人和动物体内血液流动和细胞变形，以及血液与血管、心脏之间相互作用，血细胞流动性质及生物化学成分的一门科学。血液流变学主要包括微观血液流变学和宏观血液流变学两个重要方面。前者研究血液有形成分的流变学特性，如红细胞的变形、聚集、表面电荷，血小板聚集性、血小板黏附性等，又称为细胞流变学（cellular hemorheology）；后者有血液黏度、血浆黏度、血沉、血液及管壁应力分布。随着生物技术的高速发展，后者发展到从分子水平研究血液成分的流变特性，如红细胞膜中骨架蛋白、膜磷脂对红细胞流变性的影响，血浆分子成分对血浆黏度的影响等，故称为分子血液流变学（molecullar hemorheology）。血液流变学在临床中的应用广泛，从疾病的预测预防到疾病的诊断、治疗乃至预后判断；从相对集中于心脑血管性疾病的研究，拓展到对临床各科疾病的探讨；从宏观逐步深入到细胞乃至分子水平[9]。

作为临床上常见的血管外科疾病，深静脉血栓形成，又称血栓性深静脉炎，是指血液在深静脉内不正常地凝结，属静脉回流障碍性疾病。深静脉血栓形成是骨科手术后的主要并发症之一，临床上轻者无症状，严重者可导致死亡[10]。下肢深静脉血栓形成在临床上常常可以分为两类：近端深静脉血栓形成和远端深静脉血栓形成，其中，近端深静脉血栓形成部位位于腘静脉或以上，远端深静脉血栓形成部位位于腘静脉以下。而下肢近端深静脉血栓形成，是急慢性肺栓塞栓子的主要来源[11]。骨科术后下肢深静脉血栓形成的血液流变学机制主要有：下肢静脉血管内皮受损，全身血液高凝状态和下肢静脉血流缓慢。具体为：首先，血管内皮细胞在生理状态下具有防治血栓形成的作用，而当其损伤时引起血小板的聚集激活凝血系统，在下肢骨折病例中骨折可引起邻近血管的直接损伤除此之外，手术牵拉对血管的刺激也能造成间接损伤；其次骨折术后机体处于高凝状态可能是DVT形成的另一个重要原因之一，术后静脉血D-二聚体增高是血液高凝状态的反映；再次，静脉血流缓慢在DVT形成中也扮演着重要角色，患者术后因为疼痛或肢体活动受限导致卧床和不敢活动肢体血液失去肌肉泵的泵血作用或肌肉泵的泵血作用减弱动静脉血流变慢甚至瘀滞，成为血栓形成的基础之一[12]。

血塞通注射液主要成分为我国传统名贵中药三七的提取物——三七总皂苷，具有活血祛瘀，通脉活络之功效。血塞通注射液广泛应用于临床，目前主要用于脑梗死，视网膜中央静脉阻塞，创伤性脑损伤，支气管肺炎[13-16]。现代医学研究显示其能够显著抑制血小板凝聚、降低血液黏稠度、抑制血栓形成的作用，临床用于气滞血瘀、络脉瘀阻证[14]。曹洪等[17]采用股静脉结扎法形成下肢深静脉血栓模型日本大耳白兔研究血塞通注射液在预防深静脉血栓形成的作用及其机制，结果显示血塞通注射液可能能够通过减轻机体内脂质过氧化（MDA）及提高机体抗氧化能力（SOD），以达到保护静脉血管内皮细胞、抑制其损伤的作用，从而起到预防下肢深静脉血栓形成的作用。黄有荣等[18]通过探讨静脉注射三七总皂甙注射液对左后肢体股骨近端骨折石膏外固定模型新西兰大耳兔创伤性深静脉血栓形成的影响，发现三七总皂甙能够较好的降低血液黏度及改善血液流变学指标的作用，说明三七总皂甙具有减少创伤性下肢深静脉血栓形成的作用。但是血塞通注射液应用于骨科下肢手术患者预防DVT的临床研究尚未见报道。

在临床医学研究中，血液流变学常用的检测指标主要有全血黏度、血浆黏度、血清黏度、红细胞比压积、血沉、红细胞变形能力（刚性/变形性）、血浆纤维蛋白原含量等7项，而临床上最基本和最核心的指标主要有4项：全血黏度、血浆黏度、红细胞压积和血浆纤维蛋白原含量[19]，而全血黏度、血浆黏度、红细胞压积等作为血液流变学的重要客观指标，可以作为监测病程、判断预后、指导用药的重要指标之一[20]。本研究中，笔者拟通过观察血塞通注射液对全血黏度、血浆黏度、红细胞压积和血浆纤维蛋白原含量4项最基本和最核心的指标，研究其对骨科下肢手术术后患者血液流变学的影响，以及预防下肢DVT形成的作用。结果发现血塞通注射液能够有效地改善骨科下肢手术患者术后的血液流变学指标，包括全血黏度、血浆黏度、红细胞压积和血浆纤维蛋白原含量，缓解骨科下肢手术术后患者血液的“高凝”状态，有效地预防下肢深静脉血栓形成的发生。同时中药三七具有止血之功效，不会引起血液凝固学异常，导致出血危险性增加。

国内对深静脉血栓的形成及其可能所致的危害，大部分临床医护人员和高危患者均尚未引起足够重视。因此，应加强对术后深静脉血栓形成研究并积极大力开展相关知识的宣传工作，同时针对DVT发病原因，笔者对骨科术后患者早期实施护理干预，从心理调护、饮食指导、功能锻炼和动态监测评估等不同角度最大程度地干预DVT形成的因素，达到预防DVT形成的目的，从而有利于患者肢体功能迅速的康复，提高患者的生活质量，达到较为理想的治疗效果。这就要求临床护士在骨科术后患者的日常护理工作中，能够通过不断加强自身的业务水平，对患者的病情进行综合全面且专业性的评估，切实了解专科疾病的并发症的危险因素及其可能的危害，并能够提供正确有效的防范。

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