李琴

[摘要] 目的 探讨鼓膜穿刺加压灌注疗法治疗分泌性中耳炎的临床疗效。 方法 选择确诊为分泌性中耳炎患者88例为研究对象，所有患者采用中耳鼓膜穿刺鼓室灌注加压治疗。比较不同性质分泌物患者的临床疗效及治疗前后患者鼓室导抗图变化。 结果 胶冻状患者治疗时间最长，浆液性患者治疗时间最短，三组治疗时间比较差异有统计学意义（P<0.01）。浆液性总有效率94.0%，黏液性总有效率86.8%，胶冻状总有效率75.0%，三组比较有显著差异（P<0.05）。治疗前鼓室导图主要是B型，治疗后主要是A型，治疗前后比较差异有统计学意义（P<0.01）。 结论 鼓膜穿刺加压灌注治疗分泌性中耳炎具有较好的临床疗效。

[关键词] 鼓膜穿刺加压灌注；分泌性中耳炎；鼓室导抗图

[中图分类号] R764.21 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2015）08-0059-03

[Abstract] Objective To discuss clinical efficacy of tympanostomy pressure perfusion for secretory otitis media. Methods Selected 88 cases with secretory otitis media as the subjects. All patients were treated by tympanostomy pressure perfusion. Clinical efficacy of patients with different nature of secretions and tympanogram before and after treatment were compared. Results Treatment time of jelly secretions patients was longest， serous secretions patients was shortest. There was significant difference in three groups （P<0.01）. Efficiency of serous secretions was 94.0%， mucinous secretions was 86.8%， and jelly secretions was 75.0%. There was significant difference in three groups （P<0.05）. Before treatment， main type of tympanogram was B， and after treatment， main type of tympanogram was A. There was significant difference between before and after treatment （P<0.01）. Conclusion Tympanostomy pressure perfusion for secretory otitis media shows good efficacy.

[Key words] Tympanostomy pressure perfusion； Secretory otitis media； Tympanogram

分泌性中耳炎是以中耳积液及听力下降为特征的中耳非化脓性炎性疾病，又称为渗出性中耳炎、非化脓性中耳炎、黏液性中耳炎、卡他性中耳炎、鼓室积液、浆液性中耳炎、浆液-黏液性中耳炎、无菌性中耳炎[1]。分泌性中耳炎的治疗原则是在治疗中耳黏膜感染以及变态反应的同时，改善咽鼓管的功能。本研究分析鼓膜穿刺加压灌注法治疗分泌性中耳炎的临床疗效，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2013年1月～2014年5月在我院治疗的分泌性中耳炎患者88例为研究对象，所有患者均诊断明确，88例患者共104耳，其中男59例，女29例，年龄4～58岁。测听力30～45 dB，AC、BC差>25 dB。12例患者年龄>50岁，为混合听力曲线；33例≤10岁患儿检查有不同程度的腺样体肥大。黏液性质：浆液性50例，黏液性38例，胶冻状16例。鼓室导图：A型0例，B型90例，C型14例。

1.2治疗方法

年幼患儿仰卧位，固定头部，成年患者及能够配合的患儿坐位。不能配合的患儿采用全麻，其余采用局部麻醉，麻醉前清理外耳道，局部碘伏效度，浸润2%地卡因（浙江九旭制药有限公司，国药准字H20000309）的棉球放置在鼓膜表面，麻醉2 min。配制灌注药液，林可霉素[辅仁药业集团（信阳）有限公司，国药准字H41021884]0.6 g+地塞米松（天津金耀药业有限公司，国药准字510H12024）5 mg。鼓膜穿刺针自鼓膜后下象限穿刺入鼓室，抽吸鼓室内的积液，至鼓室呈含气状态，拔出穿刺针。难以完全吸出的患者用鼓膜刀放射状切开，吸出积液。患儿向上，侧头，将灌注药滴入外耳1/2～2/3容量，压下患耳耳屏，缓慢向外耳道加压，使药液经穿刺口进入鼓室，继续滴药液，缓慢加压，直至药液经鼻腔流出，流出液清洁为止。全麻小儿以鼓室能够持续滴入药液为止。耳道内放置无菌纱条。根据患者情况每1～2天治疗1次。

1.3疗效评价[2]

显效：主要症状改善，鼓室无积液，咽鼓管通畅，侧AC、BC差距缩小值>15 dB，鼓室导抗图为A型。有效：主要症状减轻，但是客观指标达不到显效标准。无效：主管症状及客观检测结果未改善。根据患者病情疗程5～30 d。

1.4统计学方法

采用SPSS 12.0统计学软件对数据进行处理，计数资料采用χ2检验。计量资料用均数±标准差（x±s）表示，采用方差分析，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1不同黏液性质临床疗效

88例患者104耳。胶冻状患者治疗时间最长，为（22.6±4.8）d，其次为黏液性患者，为（13.8±3.5）d，浆液性患者治疗时间最短，为（6.1±1.7）d，三组治疗时间比较差异有统计学意义（F=194.430，P<0.01）。浆液性总有效率94.0%，黏液性总有效率86.8%，胶冻状总有效率75.0%，浆液性的有效率最高，其次为黏液性，胶冻状的疗效较差（P<0.05）。见表2。

2.2治疗前后鼓室导图变化

治疗前鼓室导图主要是B型，治疗后主要是A型，治疗前后比较差异有统计学意义（P<0.01）。

3讨论

对于正常鼓膜患者，咽鼓管是中耳与外界环境沟通的惟一管道。咽鼓管阻塞是造成分泌性中耳炎的重要原因。当咽鼓管由于各种原因出现通气功能障碍时，中耳的气体被黏膜吸收，中耳出现负压从而导致中耳黏膜的静脉扩张，通透性增加，血清漏出液聚积于中耳，形成中耳积液。咽鼓管通气功能障碍分为机械性功能障碍和功能性功能障碍两种。鼻咽部各种良性或恶性占位性病变、长期鼻咽腔填塞、咽鼓管咽口粘连、代谢障碍性疾病以及鼻咽白喉、结核、梅毒和艾滋病等感染均可因直接压迫、堵塞咽口或影响淋巴回流，造成咽鼓管管腔黏膜肿胀。小儿腭帆张肌、腭帆提肌和咽鼓管咽肌等肌肉薄弱，收缩无力，加之咽鼓管软骨发育不够成熟，弹性较差，当咽鼓管处于负压状态时，软骨段的管壁甚易发生塌陷，导致中耳负压。细菌病毒感染、放射性损伤、先天性呼吸道黏膜纤毛运动不良、原发性纤毛运动障碍等原因，引起咽鼓管表面活性物质减少，从而致咽鼓管开放阻力加大，也被认为是分泌性耳炎的原因之一[3-5]。此外Ⅰ、Ⅲ型变态反应均可能引起分泌性中耳炎。婴幼儿易患分泌性中耳炎与婴幼儿特殊的解剖结构有关，咽鼓管短、宽而平直，鼻咽部的分泌物易经咽鼓管进入中耳引起炎症[6，7]。分泌性中耳炎的临床表现主要为听力下降，可随体位变化而变化，轻微的耳痛、耳鸣、耳闷胀和闭塞感，摇头可听见水声。耳科专科检查可见鼓膜内陷，呈琥珀色或色泽发暗，亦可见气液平面或气泡，鼓膜活动度降低。婴幼儿则表现为对周围声音反应差，抓耳，睡眠易醒，易激惹。婴儿对周围的声音没有反应，不能将头准确地转向声源。

声导抗测试是反映中耳功能的快速、有效的客观测听方法。由于鼓气耳镜对于2岁以下儿童的鼓膜和中耳情况判断困难，声导抗则提供了方便的测试。声导抗的鼓室压图可呈B型和C型[8，9]。开始时咽鼓管功能不良或堵塞，中耳气体被吸收形成负压，鼓膜内陷，鼓室压峰压点向负压侧位移，以C型曲线多见。当病变逐渐进展，鼓膜更加内陷，出现鼓室积液，传音结构质量增加而使声导抗进一步增加，鼓室劲度加大，鼓膜和听骨链活动降低，峰压点就越偏向负值，当声顺减弱或无变化时则成为无峰的B型图。

鼓膜穿刺抽液可同时作为诊断方法及治疗方法，可有效清除中耳积液，改善中耳通气[10，11]。鼓膜切开术适用于分泌的液体较黏稠，鼓膜穿刺不能吸尽者。不合作的小儿可于全麻下进行。需要注意保护鼓室内壁黏膜，鼓膜切开后应将鼓室内液体全部吸尽。鼓室置管术适用于病情迁延不愈、或反复发作、胶耳、头部放疗后、咽鼓管功能短期内难以恢复正常者，目的是改善通气引流，促使咽鼓管恢复功能[12]。通气管留置时间一般为3～6个月，最长可达6个月～1年。可在咽鼓管功能恢复后取出通气管，有部分患者可自行将通气管排出于外耳道内。选择手术时应该考虑的因素为听力水平及伴随症状；是否存在影响（言语语言）发育的高危因素；分泌性中耳炎自愈的可能性。手术指征为分泌性中耳炎持续4个月以上伴有听力减退和其他症状；持续或复发性分泌性中耳炎，伴有高危因素存在（只要是高危患儿，无论积液时间长短，都应该尽早手术）；鼓膜或中耳结构损害。应该综合基层医生、耳鼻咽喉科医生和家属的意见，权衡手术利弊。鼓膜穿刺加压灌注法同时进行鼓膜穿刺抽液和鼓室注药，并且具有外耳道加压、鼓室及咽鼓管灌注药物以及冲洗，具有疏通咽鼓管的作用。疏通咽鼓管避免咽鼓管内物质逆流入鼓室，穿刺抽吸积液解决了中耳积液问题，清除鼓室、咽鼓管内的病原体、毒素、积液、变态反应物质等，加压灌注药物后增加了药物与黏膜的接触和吸附，从而提高疗效。但因为有对中耳加压的过程，因此在急性期应避免使用。

本次研究显示，鼓膜穿刺加压灌注法对浆液性分泌性中耳炎的临床疗效最好，治疗时间最短，其次为黏液性，对胶冻状分泌性中耳炎的临床疗效相对较差，治疗时间也较长。治疗前患者的鼓室导图以B型为主，治疗后以A型为主。提示鼓膜穿刺加压灌注法治疗分泌性中耳炎具有较好的临床疗效。灌注液为林可霉素+地塞米松配制而成。林可霉素作用于敏感菌核糖体的50S亚基，阻止肽链的延长，从而抑制细菌细胞的蛋白质合成，对金葡菌（包括产酶菌株）、表葡菌、A组溶血性链球菌、肺炎球菌和草绿色链球菌均有较强抗菌活性。地塞米松是糖皮质类激素，具有显著抗炎作用，能够减轻分泌性中耳炎的局部症状。

综上所述，鼓膜穿刺加压灌注法治疗分泌性中耳炎具有较好的临床疗效，并且对分泌物为浆液性的分泌性中耳炎疗效最好，其次为黏液性。

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（收稿日期：2014-10-23）