王 娟

（南京中医药大学，江苏南京210029）指导：张培影

心力衰竭为各种心脏疾病的严重和终末阶段，发病率高，是当今最重要的心血管病之一。急性发作期以胸闷气喘、不能平卧、心悸不适、双下肢水肿等为主要表现，慢性期呈劳动耐力下降。心衰患者在疾病发展过程中可并发不同类型心律失常，其中以房颤最多见（其发病率约为40.6%），且与预后密切相关[1]。中医药多靶点干预心力衰竭具有较好的疗效和一定的优势[2]。2014中国心力衰竭诊断和治疗指南首次提到中药治疗心衰的研究[3]，肯定了中医药治疗心衰的地位，认为应重视和加强该领域的深入探索。导师张培影是南京中医药大学教授、博士研究生导师，徐州市中心医院院长，从事中医临床实践及带教工作多年，对心衰的治疗颇具心得，认为心衰主要责之于“阳气虚”，治疗亦应以此为落脚点。现将张师分部补阳治疗心力衰竭的经验阐释如下，以飨同道。

1 病因病机——气血阴阳失和，阳气亏虚为多

张师认为，心衰虚证居多，尤以气虚、阳虚为甚。初起多心气虚，病久阳虚，表现为心阳不振、脾肾阳虚、水饮凌心。张师认为，人体赖胸中之气生，赖心肾之阳开，气、阳不足，病则生矣。心衰病因病机复杂，不可单纯分而论之，但总属虚为本，标未必实之证，而治当以气、阳不足为主，补阳为要。

2 辨证论治——分“上、中、下”三部论治阳虚

张师认为，心力衰竭阳气亏虚者，当辨以上、中、下三部，上为心肺，中为脾胃，下部属肾。上阳不足者，肺气虚，心阳不振也。胸为阳位，宗气所聚，心气不足，胸阳不展，气机升降失司，水道失调，心血不温，则见胸闷咳喘，痰质清稀，心悸不宁，不能平卧，听诊可及肺部湿啰音，舌质淡、苔薄白，脉细或结代。中阳不足者，脾胃虚寒，不能运化水谷精微，症见食欲不振，胃脘部嘈杂，腹胀，恶心欲呕，呕吐清水，胸满呃逆，神疲倦怠，舌淡、苔薄白或厚腻，脉细紧。下阳不足，肾阳虚衰。张师释其义，肾阳为元阳、“命门之火”，肾阳不足，可见一身之寒，小便短少不利或清长，下肢水肿，四肢不温，怕冷明显，舌质淡、苔白，脉沉迟无力等。

3 遣方用药——分部补阳，选方用药

上阳不足，治以心肺；中阳不足，调以脾胃；下阳不足，温补肾阳；诸阳不足，观其脉证，合而治之。

上阳不足，治以心肺，“心为阳中之太阳”，日照当空，则阴霾自散，故以温振心阳为要，方有桂枝甘草汤、桂枝甘草龙骨牡蛎汤。心悸不宁明显，加用黄芪、茯苓利水宁心，黄芪往往量大。罗汉民[4]将扩张型心肌病患者随机分为黄芪注射液治疗组及西医常规对照组，治疗1个疗程后，两组疗效比较，差异有统计学意义（P<0.01），肯定了黄芪治疗心力衰竭的作用。张师经验，温心肺之阳，在于桂枝。《伤寒贯珠集》：“桂枝辛温，入心通阳气”。桂枝用量可大可小，张师认为，桂枝功效之偏倚不仅与用量有关，更与其配伍有关，张师临床常用量为6~15g，阳郁明显或心阳虚明显者可加大用量，最大用量可达30g。另有，对于心衰患者肺部湿罗音较多者可应用小青龙汤，以调整肺之宣肃功能[5]。

中阳不足，调以脾胃，以四君子汤、理中汤、黄芪建中汤加减。食欲不振者，酌加焦楂曲、炒谷麦芽；恶心欲呕或呕吐清水者，加大生姜用量，也可加用半夏、吴茱萸降逆止呕；脘腹胀满甚则疼痛者，加用小茴香、台乌药、木香理气温胃止痛。扶脾胃之阳，贵在生姜，张师常用量10~30g不等。

下阳不足，温补肾阳，方以真武汤、苓桂术甘汤加减。临床症见小便短少、水肿明显者，加用泽泻、生黄芪通阳利水；服药后患者小便利，多见口干欲饮，一则乃水饮渐消之表现，稍稍饮水即可；二则饮不解渴，恐已伤阴津，加猪苓、生甘草令“甘守津还”。怕冷明显、四肢厥冷突出者，加用四逆汤或通脉四逆汤回阳救逆。扶下阳之药，贵在附子、干姜。张师认为，附子一药，用之得当，救人于危亡，用之失措，毁人于恶难。有血脉凝寒，四肢逆冷或肾阳虚，阴寒内结者，可用附子。在心衰并阳脱之时可以大剂量应用以回阳固脱，平时不宜长期大剂量应用，以防伤阴散气[6]。其常用剂量3~30g。干姜守而不走，与附子合用，温补肾阳之力精而专，其常用量10~30g。

以上所列，乃张师对于心力衰竭辨证属阳气亏虚证的诊治经验，以上、中、下三阳不足分部，以三部补阳为法遣方用药，有所侧重，又整体兼顾。提倡心衰急性期重缓解症状，纠正病因，缓解期重防复发，改善预后。张师教导吾辈跟习者，临证往往错综复杂，多症具现，且个体有别，当抓主证，细审病因，三因制宜，做到“有是证方用是药”。读书方知规模，临证方知变化，当以谦逊之心诚习医学，以灵活之脑思考辨证。受益深亦。

[1] 王正，沈娟，宋庆桥.慢性心力衰竭合并心律失常发病机制研究进展.中西医结合心脑血管病杂志，2012，10（2）：216

[2] 王永霞，朱明军.中医药防治慢性心力衰竭的研究思考.中华中医药杂志，2012，27（7）：1868

[3] 中华医学会心血管病学分会.中国心力衰竭诊断和治疗指南 2014.中华心血管病杂志，2014，42（2）：104

[4] 罗汉民.加用黄芪注射液治疗扩张型心肌病36例.广西中医药，2007，30（2）：22

[5] 张培影，李志刚.中西医结合治疗心力衰竭的优势、劣势及趋势.中医杂志，2014，55（5）：449

[6] 周婷婷.张培影治疗慢性心力衰竭经验采摘.四川中医，2011，29（3）：27