结直肠早癌及癌前病变内镜治疗和中医论治

尹龙龙1，韩树堂2*

(1.南京中医药大学，南京 210029；2.江苏省中医院，南京 210029)

摘要：结直肠癌大多起源于结直肠早癌及腺瘤等癌前病变，若在发展到浸润癌之前发现并予以切除，即可取得预防或根治效果。随着内镜技术的发展,尤其是EMR/ESD技术的不断成熟，从早期诊断到治疗及预后，与传统开腹手术相比优点突出，但要严格把握其适应症,由于技术难度大，出血、穿孔等是常见并发症。EMR/ESD是经济、安全、可靠的治疗结直肠早癌及癌前病变的方法，同时中药治疗疗效肯定。

关键词：结直肠早癌；癌前病变；EMR/ESD；中医药疗法

DOI:10.13463/j.cnki.jlzyy.2015.04.018

中图分类号：R735文献标志码： A

文章编号：1003-5699(2015)04-0373-03

基金项目:江苏省科技支撑计划项目(BL2012072)。

作者简介:尹龙龙(1987-),男,硕士研究生，主要从事消化系统疾病的研究。

收稿日期:(责任编辑：王丹2014-10-21)

收稿日期:(责任编辑：王丹2014-10-21)

*通信作者:韩树堂，电话-13505169008，电子信箱-shutanghanhst@163.com

Early-colorectal cancer and precancerous lesions and Chinese medicine treatment

YIN Longlong1,HAN Shutang2*

(1.Nanjing University of Chinese Medicine,Nanjing 210029,China;

2.Jiangsu Provincial Hospital of TCM,Nanjing 210029,China)

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Abstract:Most of colorectal cancers originate from the early-colorectal cancer and precancerous lesions,such as adenomas.If the lesions can be resected before they develop to the infiltrating carcinoma,you can get the effect of prevention or cure.With the rapid development of endoscopic techniques,especially the technology of EMR/ESD,both the early diagnosis and treatment of colorectal cancers get improved.Compared with traditional open surgery,but to strictly grasp the indications,due to technical difficulty is obvious,is a common complication such as bleeding,perforation.EMR/ESD is economical,safe and reliable treatment for early colorectal cancers and lesion precancerous,meanwhile traditional Chinese medicine has quite valid curative effect.

Keywords:early colorectal cancer;precancerous lesions;EMR/ESD;Chinese medicine therapy

结直肠早癌是指病变局限于黏膜及黏膜下层的结直肠癌，而不论其大小及是否有淋巴结转移[1]。其中局限于黏膜层者为黏膜内癌，浸润至黏膜下层但未侵犯固有肌层者为黏膜下癌。结直肠的癌前病变主要有：腺瘤、腺瘤病、炎性肠病相关的异型增生等；结直肠黏膜的腺管开口分为5型:Ⅰ型，正常黏膜；Ⅱ型，炎性病变或增生性息肉；Ⅲs型，Ⅱc型大肠癌；Ⅲl型，管状腺瘤；Ⅳ型，绒毛状腺瘤；Ⅴ型,癌。腺瘤的癌变率主要与组织学分型、腺瘤大小及上皮异性增生有关。目前认为腺瘤→腺癌序列(正常肠上皮→腺瘤→腺癌)是经典的结直肠癌病变序列[2]。自Shimya等从1969年开始使用高频电切除消化道息肉后，逐渐发展起息肉热钳切术(hot biopsy)、圈套切除术(PSD)、内镜下黏膜切除术(Endoscopic mucosal resection,EMR)及内镜分块黏膜切除术(EPMR)等治疗手段。1996年内镜黏膜下层剥离术(ESD)首次由日本医生报道，现已成为消化道早期肿瘤治疗的重要手段。

1结直肠早癌和癌前病变EMR/ESD的治疗

1.1EMR/ESD治疗的适应症浸润至黏膜下层但未侵犯固有肌层、无淋巴结转移的均为EMR的适应证。具体为:Ⅰ、ⅡA或侧向发育肿瘤，直径<3 cm；Ⅱb，直径<5 mm；Ⅱc+Ⅱa或Ⅱa+Ⅱc，直径<10 mm。ESD适应症包括：1)无法通过EMR实现整块切除的>20 mm癌前病变和结直肠早癌。须依据抬举征、放大内镜或超声内镜(EUS)评估是否可切除病变。2)抬举征阴性的腺瘤和结直肠早癌。3)>10 mm的EMR残留或复发病变，再次EMR切除困难的病变。4)反复活检仍不能证实为癌的低位结直肠癌变。

1.2EMR/ESD适应症的把握及术前评估把握内镜治疗的核心是病灶的浸润深度、病理类型、大小等与淋巴结的关联性[3]。ESD术前接受EUS检查,判断淋巴结转移和浸润情况。JEFFREY J等[4]利用EUS对结直肠癌术后原位复发检测,其敏感度、特异度、准确度分别为83%、100%、87%。周平红等[5]对81例患者术前EUS检查，对肿瘤侵犯诊断准确率约82.7%。小野裕之和后藤田卓志都认为，有经验的内镜医师应用普通内镜结合窄带内镜(NBI)、染色放大内镜基本可以判断浸润深度，准确率不低于EUS。对于可疑的病例，可行诊断性ESD，根据病灶完全切除后的病理，再决定是否追加外科手术治疗。

1.3EMR/ESD的疗效评估EMR对<20 mm病变完整切除率可达100%，对>20 mm病变整块切除率明显降低。SAITO Y等[6]比较EMR与ESD对>20 mm病变疗效，两者整块切除率为33%和84%，复发率为14%和2%。Tanaka等[7]对近5年13家机构2 719病例统计显示,ESD的整块切除率为82.8%(61%～98.2%)，完全切除率75.7%(58%～95.6%)，局部复发率1.2%(0%～11%)。PULI S R等[8]通过对ESD早期结肠癌的文献Meta分析，整块切除率约84.91%，根治性完整切除率为75.39%。一项侧向发育肿瘤的ESD与EMR的对照研究，对>20 mm的肿瘤，ESD与EMR的完整切除率为93.8%和66.7%[9]。因此ESD可完整切除更大病灶，切除周围黏膜及黏膜下组织，降低分块切除带来复发几率。

1.4EMR/ESD与外科手术的比较外科手术有创面大、术后肠黏连、肠梗阻、改变解剖结构等问题。ESD可提供准确病理分期，获得与外科手术同样效果。随内镜技术发展,病变的大小已不是制约内镜治疗瓶颈，关键在于病变的浸润深度，相对不足是不能同期完成淋巴结清扫。

2结直肠早癌及癌前病变EMR/ESD的并发症

EMR/ESD治疗结直肠早癌主要并发症有出血、穿孔、局部复发及切除不完全等。

2.1出血术中出血常见,少量出血用APC电凝灼烧、止血夹及热活检钳处理。Tanaka等报道术后出血率约1.5%(0.5%～9.5%)，CHO K B等[10]报道术后出血率0.6%～15.6%。迟发出血在ESD为1%～13.0%,大多数迟发性出血用钛夹夹闭辅以禁食及应用抗生素等有效。大量出血则需要输血或外科手术干预。

2.2穿孔及复发TSUDA S等[11]分析30家医院1367例ESD手术，穿孔率为5.9%。KUROKI Y等[12]报告ESD术中穿孔率1.5%～10.5%，穿孔小可在术中发现。Tanaka等报道ESD穿孔率4.7%(1.4%～8.2%),Kuroki等报道EMR术中的穿孔约为0.59%,而ESD为1.4%～8.2%。GOTODA T等报道[13]结肠壁薄弱、术中电凝操作是穿孔主要原因。日本国立癌症中心对ESD术后198例患者观察,5%术中穿孔，2%术后延迟出血,经内镜止血效果良好。平均住院天数为5 d,术后对180例患者随访230 d，仅1例出现复发，局部复发率约1.2%(0～11%)。

3中医药对结直肠早癌及癌前病变的认识

结直肠早癌属“肠覃”“下血”“脏毒”等范畴，现代中医学称之为大肠癌。《内经》曰“肠中积聚”。《灵枢·水胀》曰：“肠覃……癖而内著……息肉乃生”文献报道对辨证论治主要依据个人经验。病因有先天不足，劳损耗伤，久病体虚等。病性总属本虚标实，病程中多有虚实夹杂，证候以湿浊、热毒、瘀阻为主，随病情进展则以脾肾亏虚、阴阳不调为主。如柏连松认为早期属气滞血瘀、湿热毒蕴，中期属正虚邪实，晚期属正气衰败。吴良村以“养正积自消”为理论，并举治病求本，分期论治两大治法与积聚治疗的三期相结合，初者病以攻为主，重用软坚散结、以毒攻毒、活血化瘀等法；中晚期需且攻且补等，形成特有理论[14]。陈锐深认为临床不能单一证型来总结病程，需谨守辨证论治[15]。

总之，随着中医对其认识的不断深入，通过辨证论治、个体化治疗，患者可临床获益，提高放化疗敏感性，降低不良反应，延长带瘤生存期，改善生活质量等方面有独特的优势。积极探索在结直肠早癌及癌前病变的预防，治疗及防止复发方面，是中西医结合治疗的方向。

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