李婷,易巧云,孙玫(1．中南大学湘雅护理学院,湖南长沙410013; 2．中南大学健康护理研究中心)

健康素养评估工具的研究进展

李婷1,2,易巧云1,2,孙玫1,2
(1．中南大学湘雅护理学院,湖南长沙410013; 2．中南大学健康护理研究中心)

健康素养水平与健康结局密切相关,因此, 2004年,美国医学研究所提出促进健康素养是美国急需解决的问题.2010年,联邦政府的平价医疗方案和美国卫生部促进健康的国家行动计划也都强调了持续改善健康素养的必要性[1].2013年,我国国家计生委[2]提出“将健康素养纳入经济社会发展综合评价指标体系”.这些都说明健康素养的研究将从边缘性转变到最前沿.准确的健康素养评估工具是对这一转变的积极响应,有利于研究者在研究过程中确定目标人群、调整干预措施、提供指标评估进展[3],本文对此进行综述.

1　健康素养的概念

国际上尚未对健康素养形成统一的定义.美国医学会[4]认为健康素养是“人们在医疗环境下所需要的基本的阅读和计算能力”.这个定义将健康素养局限在医疗环境下,未能说明公共领域的健康素养内涵.世界卫生组织(World Health OrganizaG tion,WHO)[5]认为“健康素养代表着认知和社会技能,这些认知和技能决定个体具有动机和能力去获得、理解健康信息,并通过这些途径促进和维持健康”.在这个概念中,健康素养与健康促进、健康教育有关.目前广泛认可的是美国国家图书馆[6]提出的定义,既“个体获得、理解和处理基本健康信息或服务并做出正确的健康相关决策的能力”.从健康素养定义的发展来看,健康素养本质是满足健康需求的一种能力[7],而能力的内涵尚在讨论之中,目前有两个视角:一个是临床视角,即医疗环境之下个体的技能和认知能力,这个视角植根于传统的临床护理;另外一个是社会视角,以健康学习和健康促进为目标[8].Sϕrensen等[9]将健康素养的两个视角融合在一起,认为健康素养是“在健康保健、疾病预防、健康促进领域获得、理解、评价、应用健康知识的能力”.健康素养概念是开发健康素养评估工具的基础.健康素养评估工具应该涵盖健康素养内涵的所有方面,反映健康素养的定义,而目前的健康素养评估工具还无法全面满足这一需求.

2　健康素养评估工具的现状

截至2013年,全球有51种健康素养评估工具, 26种用于公共卫生领域,15种用于临床领域,10种用于特殊人口[10].国外对健康素养的研究始于临床,大多倾向于临床的视角,所涉及的测评内容与临床环境有着密切的联系,测试材料一般与健康相关.目前已经开发了一系列的比较成熟的健康素养评估工具,很多工具在开发的过程中,会把成人医学素养快速评估(the rapid estimateof adult literacy in medicine,REALM)[11]、成人功能性健康素养测试(the test of functional health literacy in adults, TOFHLA)[12]作为金标准进行相关分析.我国对健康素养的研究,始于公共卫生领域,以公共卫生为导向,更注重考查人们在日常生活中对重要健康信息的认知力及采取健康行为的意向与能力,现有的评估方法包括中国公众健康素养评估问卷[13]、城市公众健康素养快速评估问卷[14].

2．1成人医学素养快速评估(REALM) 由Davis等[11]研制,是第一个健康素养筛查工具,主要通过患者对常见的医疗术语的识读,也就是让患者阅读一系列的健康相关单词来评估患者的健康素养.其内容包括词汇认知检查量表内的66个单词,依发音正确与否计分,正确1分,错误0分,总分66分,其结果将患者健康素养划分为四个等级:三级以下(0～18分)、四至六级(19～44分)、七至八级(45～60分)、九级以上(61～66分),评估过程只需2～3 min,操作简单,节省时间.该工具已在国外广泛应用于公共卫生、医学研究和临床领域.但该测评工具仅测试受试对象对相关词的识别能力,无法测试出书写、计算、理解能力,对文化程度较高的成人缺乏鉴别力,文化背景不同,也可能会存在语言隔阂和理解障碍等问题.2007年,Arozullah等[15]开发了缩减版的REALM,即REALMGSF,总共7个单词,REALMGSF和REALM Pearson相关系数为0．959,适用于繁忙的门诊筛查.该工具尚无中文版本,未来研究者可探索开发中文版本的REALM.

2．2成人功能性健康素养测试(TOFHLA) 由Ruth[12]等人于1995年发表,是第一个评估功能性健康素养的工具.它有两个部分,一部分是阅读理解,类似英语考试中的完形填空,有3篇文章,文章内容来源于真实医疗环境中的阅读材料,内容包括一系列上消化道手术准备的指令、医疗补助申请表中的权力和义务、标准的医院知情同意书等;另一部分是计算题,主要测试患者对用药说明书的理解、监测血糖、诊疗预约、获得财政补助等方面的能力,由检测人员给受试者展示实物,如文字卡或药瓶,并询问受试者所提供实物的有关信息.两者的总分为100分,总的Cronbachα是0．98.虽然TOFHLA可以有效地预测患者慢性病知识、自我管理技能、健康水平、卫生保健服务的使用情况,但是测评过程需花费22 min左右.1999年,Baker[16]研制出了简短版的TOFHLA,包括计算题(4个)、完形填空(36个),其Cronbachα分别是0．68、0．97,与TOFG HLA有高度的内部一致性,测量时间仍比较长,这决定了该工具主要用于健康素养的科研研究中,而在临床应用中有一定的限制.已经相继翻译出西班牙语版、葡萄牙语版、希伯来语版、塞尔维亚语版、粤语版、国语版(用于台湾)、韩语版、德语版、意大利版、法语版[17]的SGTOFHLA.

2．3中国公众健康素养评估问卷 由肖烁[13]编制,总共40个条目,有4个维度,分别是知识性健康素养(11条)、行为性健康素养(7条)、信念性健康素养(9条)和功能性健康素养(13条),其Cronbachα分别是0．801、0．584、0．725、0．649,该健康素养评价体系总的Cronbachα是0．847.该问卷考虑到每个指标之间的重要性不同,采用主观赋权法和客观赋权法相结合的方法,将健康素养评价体系指数化,取值范围为0～10,5．00代表全国平均水平,指数值越大,表明健康素养水平越高.通过比较健康素养综合指数值可以清楚地看到不同人群或者是个体的健康素养水平高低.指数值的大小只是用来综合比较健康素养水平高低,还没有反映公众健康素养“及格与否”或者“好坏之分”的标准,再加上该评估工作需要大量的统计学分析处理,使用受到限制,但其可通过健康素养分指数对健康素养评价结果进行原因追溯,及时发现不足之处,并制定干预策略,从而促进健康素养水平的提高.

2．4城市公众健康素养快速评估问卷 为国内最简短的评估系统,由庄润森[14]编制,总共20个条目,每个项目等值赋分,总分100分.低于60分为低健康素养,高于75分者为高健康素养,而介于60～74分者为边际成本健康素养.该量表有两种模型:一是三维度健康素养模型,包括健康知识素养(8条)、健康行为素养(8条)、健康技能素养(4条), 其Cronbachα分别是0．87、0．78、0．90;二是四维度健康素养模型,包括健康知识素养(7条)、健康行为素养(7条)、健康技能素养(2条)、健康水平(2条), 其Cronbachα分别是0．84、0．74、0．90、0．80.三维度和四维度评估系统Crobachα分别达到了0．84和0．81,大于Cronbachα系数的可接受标准是0．65～ 0．80,信度好;评估时间比较适中,仅为5．9 min,比原健康素养评估系统分少7．3 min,提升了评估效率,可以迅速找出低健康素养者,并针对其实施干预,使得健康素养评估为健康管理和干预服务,值得社区护士推广使用.该评估系统尚没有针对临床患者进行运用和验证,能否从从临床患者中快速筛选出低健康素养患者,还有待于进一步的研究.

3　健康素养评估工具的未来发展方向

3．1健康素养评估工具的标准化 健康素养的定义不同,导致了测量健康素养的工具不同[18].不同类型健康素养评估工具对健康素养评价结果影响较大,相互间基本没有可比性[19].Jolie等[20]用3个健康素养评估工具(REALM,SGTOFHLA,BRIEF)测量了378名退伍军人的健康素养,发现只有37%的研究对象用3种工具测量的健康素养结果相同,究其原因很可能是3种工具蕴含的健康素养理念不同.形成标准化健康素养工具的前提是一个标准化的健康素养概念.反过来,标准化健康素养评估工具使人们对健康素养形成共同的理解.健康素养评估工具受被测试对象影响,健康素养标准化工具的发展必须遵循目标人群的文化和语言特征,所以测量工具的跨文化适应对于国际之间健康素养比较非常重要[1].Mirjam等[21]开发了荷兰版的健康素养评估工具——Newest Vital Sign,并且指出开发跨文化的健康素养工具对高质量的健康素养研究极其重要,为荷兰及其他国家进一步开发适应本土的健康素养工具做出了贡献.标准化的测量工具有利于国家之间、各地区之间以及同地区前后的健康素养水平比较,为健康管理以及健康素养干预效果评估提供参考.

3．2健康素养测评工具的网络化 现有的纸质化的健康素养测评工具使用耗费大量的人力和物力,增加了评估负担;同时,其对于隐私性的问题评分亦不够准确.计算机的评估工具可以准确记录问卷完成时间,使得健康素养评估工具评估时间比较更加科学.以计算机为基础的研究工具能提高健康素养研究的效率和成本.Chesser等[22]在中西部家庭医学学习计划中用网络版和纸质版的STOFHL评估健康素养,发现两者健康素养评估结果是等同的,说明网络版的健康素养评估问卷可以代替纸质版的功能.Hahn等[23]应用会说话的触屏技术开发了健康素养测评工具,将会说话的健康素养测评工具安装在诊所的候诊区,即使没有接触网络技术的患者,也可以独立完成测评.临床医生应该知道患者的健康素养状况,很多患者也很乐意将自己的测评结果汇报给医生[24].会说话的健康素养测评工具能快速地将健康结果回报,成为即刻干预依据.Ownby 等[25]研发的计算机施测的健康素养评价方法,测量的健康素养包括多个方面,并且在测量过程中创造性地使用了健康相关的情景视频,测量方法简单,娱乐性强,很多评估对象想再次参与测评.

3．3健康素养的简洁化 国内现有的健康素养评估工具涉及内容过多,评估时间过长,导致患者产生负性情绪,甚至影响低健康素养人群的评估积极性和可靠性[26],所以开发简洁的健康素养评估工具是必然的.目前健康素养评估工具有两种,一种是健康知识问卷,另外一种是问题筛查.Chew等[27]开发的健康素养筛查问题有16条,随后被精减为3条,后续的研究发现3条健康素养筛查问题比1条健康素养筛查问题(多大的信心完成医疗表格的填写)没有更多的优越性[28].自此,很多研究开始尝试用简单的健康素养筛查问题.Jain等[29]发现在腹膜透析患者中的低健康素养人群的筛查中用单条目健康素养(singleGitem health literacy,SHL)筛查问题有效,以REALM为参考,SHL筛查低健康素养患者的灵敏度为80%,特异性为85%,阳性似然比为6．9.Cawthon等[30]发现简短的健康素养测评工具可以嵌入患者的电子健康病历,既可以提供大量的健康素养研究资料,又可以评估健康素养干预措施的效果.

4　小结

简洁的健康素养评估工具,可快速筛查低健康素养人群,使得护士可针对性地给予低健康素养人群进行健康教育,并且快速评估健康教育效果.网络化的健康教育工具增加了评估工具的趣味性,提高了被调查者参与积极性,减少了护理人力资源的耗费,而标准化的健康素养测评工具有利于健康素养水平的比较,从而形成衡量护理工作中健康教育的依据.所以,在未来的健康素养评估工具的研究中,必须以健康素养的内涵为指导,以纸质类工具为基础,进一步研发网络化的健康素养评估工具,而我国的评估工具还需要向简洁化的方向进一步发展.

【关键词】健康素养;评估工具;研究进展

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(本文编辑:陈晓英)

【文章编号】1008G9993(2015)18G0029G04

【中图分类号】R197．323

【文献标志码】A

doi:10．3969/j．issn．1008G9993．2015．18．009

【通信作者】易巧云,EGmail:yiqiaoyun90＠126．com

【作者简介】李婷,硕士在读,研究方向为护理教育

【基金项目】金岸研究项目资助(JA2014G06);湖南省重点学科资助(重点学科号B121053337)

【收稿日期】2014G12G02【修回日期】 2015G05G03