刘国良，杨小彬，周劲松

(1.陕西中医药大学，陕西 咸阳 712046；2.西安交通大学医学院附属红会医院脊柱外科，陕西 西安 710054)

腰髂固定联合骶孔减压治疗骶骨II区压缩型骨折合并神经损伤12例

刘国良1，杨小彬2，周劲松2

(1.陕西中医药大学，陕西 咸阳 712046；2.西安交通大学医学院附属红会医院脊柱外科，陕西 西安 710054)

目的 观察腰髂固定联合骶孔减压术治疗骶骨Ⅱ区压缩型骨折合并骶神经损伤手术治疗的疗效。方法2012年1月至2013年6月12例骶骨Ⅱ区压缩型骨折合并神经损伤患者行腰髂固定联合骶孔减压手术治疗。手术前后及随访时采用Gibbons评分评价神经功能，X线及CT观察内固定及骨愈合情况。结果12例患者均手术成功，平均随访18.1个月(6～24个月)。Gibbons骶神经损伤评分手术前后分别平均为(2.92±0.79)分、(1.75±1.06)分，两者比较差异有统计学意义(P＜0.05)。末次随访X线及CT示：钉棒无松动、断裂及移位，骶骨骨折线消失，骨折愈合良好。结论腰髂固定联合骶孔减压术治疗骶骨Ⅱ区压缩型骨折合并骶神经损伤疗效较好。

骶骨骨折；神经损伤；腰髂固定；减压

骶骨Ⅱ区骨折是指骶骨孔受累的骨折，按照骨折的移位方向可划分为压缩型和分离型两种亚型。随着高能损伤的剧增，骶骨Ⅱ区骨折患者也逐年增多，其中压缩型约占71.4%。骶骨Ⅱ区骨折常伴有骶神经的损伤，减压复位固定难度大，且常伴有合并伤，是脊柱外科处理棘手的疑难病症之一，目前对该型骨折的治疗方式选择存在较大争议。笔者对西安交通大学医学院附属红会医院2012年1月至2013年6月诊治的12例骶骨Ⅱ区压缩型骨折合并骶神经损伤患者行腰髂固定联合骶孔减压手术治疗，手术疗效满意。

1 资料与方法

1.1 一般资料 12例骶骨II区压缩型骨折合并骶神经损伤患者中女性4例，男性8例；年龄28～64岁，平均46.5岁。骶骨II区压缩型骨折受伤原因中车祸事故损伤5例，高处坠地受伤4例，重物砸压受伤3例。12例患者均有其他部位损伤，其中合并耻骨联合分离者2例，伴左侧髂骨翼骨折者2例，右侧髂骨翼骨折者1例；伴有耻骨、坐骨支骨折者4例；伴骶髂关节受伤者4例；伴上、下肢多发性骨折者4例；伴各节段脊柱骨折者2例；伴有尿道损伤或腹脏器损伤者3例。患者临床表现为腰骶部疼痛，坐立疼痛加重；患侧下肢无力、麻木，肛周、会阴、臀部及大腿后外侧、小腿外侧及足背皮肤感觉明显减退或消失，患侧小腿三头肌肌力减弱，跟腱反射减弱或消失。Gibbons骶神经损害评分平均(2.92±0.79)分，其中4分者3例，3分者5例，2分者4例。

1.2 手术方法 所有患者给予全身麻醉及插管成功后俯卧位，取腰骶部后正中切口，逐层切开显露L4～5关节突关节，骶骨椎板及髂后上棘。给L4～5椎体各植入1枚万向椎弓根螺钉，髂后上棘置钉的位置开骨槽，沿所开骨槽斜向外下方各植入l枚或2枚髂骨螺钉。根据术前对患者的临床检查及影像学资料，探查相应的骶神经，若S1孔压迫的骨块较大，S1孔变形较严重时，从L5、S1间隙进入，切除相应的骶椎椎板，暴露S1神经根，沿神经根走向扩大S1后孔，去除对神经构成压迫的骨块，使之充分减压。如S2孔受压明显，采取上述同样方式减压，若压迫骨块较小，可直接行骶孔扩大。经C形臂透视将棒预弯塑形后放置连接器并连接螺钉，适当压缩或撑开以进一步复位。在L5至骶骨骨折节段椎板处行自体减压骨后外侧小骨粒植骨融合。放置引流管，逐层关闭切口。

1.3 评价方法 Gibbons[1]骶神经损伤评分：无明显骶神经损伤者1分；仅有患侧感觉异常者2分；表现运动功能障碍者3分；出现二便功能异常者4分。手术前后及末次随访时通过Gibbons评分评价神经功能，通过X线及CT观察内固定及骨愈合情况。记录手术并发症。

1.4 统计学方法 应用SPSS 19.0统计软件包进行数据分析，采用t检验的方法比较术前与术后的评分，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

12例患者均在入院后2周内完成手术，手术时间2.0～3.2 h，平均2.5 h；出血量350～800 ml，平均出血量550 ml。所有患者随访6～24个月，平均18.3个月。12例骶骨II区压缩型骨折患者均获得Ⅰ期愈合(见图1)。术后末次随访Gibbons骶神经损害评分：7例1分，2例2分，2例3分，1例4分，平均(1.75±1.06)分，与术前平均(2.92±0.79)分比较差异有统计学意义(t= 3.065，P＜0.05)，见图2。术中未造成对骶神经根及大血管等重要脏器的损伤，在随访时间内未发生腰骶螺钉的松动、断裂，双下肢长度未见明显差异，未见明显骨盆畸形，手术切口部位无感染。

图1 骶骨Ⅱ区骨折经腰髂固定手术前、后影像资料图片

图2 术前、术后Gibbons评分例数柱状图

3 讨论

骶骨Ⅱ区骨折是由暴力作用使骶孔受到破坏的骨折，骶神经损伤是其最主要的并发症。有学者统计得出，约23%的骶骨Ⅱ区骨折患者出现骶神经损伤的临床表现[2]。骶骨Ⅱ区骨折按照骨折的移位方向可划分为压缩型骨折和分离型骨折2个亚型，其中骶骨Ⅱ区压缩型骨折在骶骨Ⅱ区骨折中占有很大的比重。赵立力等[3]对大量尸体骨盆研究得出侧方挤压暴力是导致骶骨Ⅱ区压缩型骨折的最主要原因。这种较强的挤压暴力沿髂骨翼向骨盆环的后方传递，当挤压暴力强度到达一定程度时骶骨破环，骶孔变形而骨折。神经压迫是骶骨Ⅱ区压缩型骨折的主要表现，L5、S1和S2神经常受累，且骶神经损伤程度与骨折的压缩程度相关，压缩程度越重，骶神经的压迫越严重，骶神经损伤愈明显。本组12例骶骨Ⅱ区压缩型骨折患者中S1和S2均有不同程度受累，神经损伤程度与压缩程度有关。

骶骨是骨盆环的重要组成结构，承载着70%以上的骨盆负荷[4]，骶骨骨折严重影响骨盆及腰骶部的稳定性。骶骨Ⅱ区压缩型骨折合并骶神经损伤，骶骨骨折的潜在移位有可能造成骶神经的再次损伤。因此，稳定性的重建是手术治疗的关键。目前，临床上手术治疗骶骨骨折伴骶神经损伤的主要术式有腰椎椎弓根螺钉和骶骨横形钢板内固定术、后路重建钢板内固定术和后路腰髂固定联合骶孔扩大骶神经减压术等。骶骨横形钢板联合腰椎椎弓根螺钉内固定系统的手术创伤大[5]，出血多，且应力遮挡明显，对骨折的愈合造成很大影响，同时褥疮发生率也较高；后路重建钢板内固定术对骶骨骨折仅起着连接作用，稳定性较差，对骶神经有再次损伤的可能；后路腰髂固定联合骶孔扩大骶神经减压手术不仅能够较充分解除骶神经的压迫，而且可以恢复腰椎-骨盆间正常的重力传导[6]，重建腰骶部的稳定性。腰髂固定联合骶孔扩大骶神经减压手术是在直视下操作，可以最大程度避免血管和神经的损伤，使失稳的腰骶部重新恢复良好的稳定[7]，避免骶神经的进一步损伤。本组12例骶骨Ⅱ区压缩型骨折患者均采用了后路腰髂固定联合骶孔扩大骶神经减压手术，随访中12例患者均无内固定松动或断裂，骨折均获得愈合。

骶骨为松质骨，血液供应丰富，骨折愈合速度快，伤后两周以上将形成软骨痂，造成复位困难，对骶神经损伤后的功能恢复也将造成很大影响。本组患者手术均在伤后2周内完成。骶骨Ⅱ区压缩型骨折术中出血较多，不必过于苛求完全去除小碎骨块，只需在直视下确保骶神经无压迫即可，以免造成前方神经、血管等重要结构的损伤，同时缩短手术时间，以降低围手术期的并发症。骶骨区皮下软组织少，压疮往往是需要考虑的，本组12例手术内固定均采用髂腰椎弓根螺钉系统，腰椎椎弓螺钉从L4开始固定，连接器连接，避免了腰髂椎弓根螺钉之间连接棒弯曲弧度过大的弊端；此外，在髂后上棘置钉时可开一骨槽，避免髂骨螺钉钉尾突出，也可降低术后发生褥疮的风险。

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R683.6

B

1003—6350（2015）24—3701—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.24.1335

2015-05-06)

周劲松。E-mail：jszhou_1st@sina.com