温 彪，赵 奎

(成都医学院第一附属医院消化内科，四川 成都 610500)

药物联合钛夹治疗十二指肠球后溃疡出血疗效观察

温 彪，赵 奎

(成都医学院第一附属医院消化内科，四川 成都 610500)

目的 探讨药物联合内镜下金属钛夹治疗十二指肠球后溃疡出血的临床效果。方法收集我院2010年7月至2015年1月十二指肠球后溃疡出血患者38例。按入院时间顺序，以2010年7月至2012年1月收治的13例患者为对照组，以2012年2月至2015年1月收治的25例患者为观察组。对照组仅给予药物治疗，观察组给予药物及内镜下金属钛夹治疗。药物采用生长抑素联合埃索美拉唑，埃索美拉唑40 mg静脉滴注，生长抑素首剂予250 μg加入生理盐水20 ml静脉推注，继而以250 μg/h的速度连续静脉滴注；内镜治疗时在内镜直视下明确出血部位，用金属钛夹置放器对准出血部位的两端钳夹止血。比较两组患者的即刻止血率、再出血率、输血量、平均住院时间和并发症等。结果两组患者经过治疗后即刻止血率均为100%；对照组再出血率为15.38%，明显高于观察组的4.00%，差异有统计学意义(P＜0.05)；观察组患者的输血量为(0.4±0.1)L，平均住院时间为(5.6±1.9)d，均明显低于对照组的(0.6±0.3)L和(8.7±2.0)d，差异均有统计学意义(P＜0.05)；两组患者治疗期间及治疗后随访3个月均未发生相关并发症。结论药物联合内镜下金属钛夹治疗十二指肠球后溃疡出血是一种疗效高、创伤低、止血效果明显、并发症少的治疗方法，具有一定的临床价值。

药物；内镜；钛夹；十二指肠球后溃疡；出血

消化性溃疡出血是内科疾病中较常见的急重症之一。发生在十二指肠第一环形皱襞至十二指肠空肠曲的溃疡被称为十二指肠球后溃疡。十二指肠球后溃疡发病率约占消化性溃疡的5%。十二指肠球后溃疡多发生于球后环形皱襞移行部和降部、十二指肠乳头以上部位的后内侧壁[1]，其合并出血率为40%～70%，为球部溃疡出血的2～4倍，发生出血时，往往病情严重、出血难止。目前虽有大量关于用药物治疗十二指肠球后溃疡出血的报道，但由于十二指肠球后溃疡解剖位置的特殊性，单纯的药物治疗止血效果并不理想，因此有学者倾向于外科手术治疗[2]。而球后溃疡出血量大，外科手术风险高，同时存在手术费用高、给患者带来痛苦大等问题，制约了手术治疗。随着内镜技术的广泛应用和不断创新，近年来内镜下治疗消化性溃疡出血在临床上得到广泛应用，大幅度减少了急诊手术的比例[3]。针对我院的实际情况，对2010年7月至2015年1月应用药物联合经内镜直视下钛夹止血治疗十二指肠球后溃疡出血患者进行总结，发现效果优于单用药物治疗，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2010年7月至2015年1月在我院接受治疗的38例十二指肠球后溃疡出血患者为研究对象。按入院时间顺序将2010年7月至2012年1月入院的13例患者作为对照组，2012年2月至2015年1月入院的25例患者作为观察组。对照组中男性9例，女性4例，年龄(45.26±11.75)岁，溃疡直径0.2～1.7 cm，其中合并呕血者2例，伴失血性休克者共7例，以黑便就诊者10例，9例有上腹或右上腹疼痛，2例有饥饿痛或夜间痛，1例疼痛向腰背部和右肩部放射，3例伴返酸、嗳气，1例患者无明显症状；观察组中男性19例，女性6例，年龄(44.48±12.69)岁，溃疡直径0.2～1.8 cm，其中合并呕血者3例，伴失血性休克者共12例，以黑便就诊者共23例，20例有上腹或右上腹疼痛，5例有饥饿痛或夜间痛，1例疼痛向腰背部和右肩部放射，6例伴返酸、嗳气，2例患者无明显症状。两组患者的一般资料比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 诊断依据 使用日本Olympus公司(型号为CV-250、GIF-260)电子胃镜进行检查。全部患者均经胃镜检查，其中36例经胃镜一次检查确诊，另2例经两次胃镜检查作出诊断。

1.3 治疗方法

1.3.1 药物治疗 两组患者均常规给予补液扩容，必要时输血等对症支持治疗。在以上常规治疗基础上，对照组及观察组均给予注射用埃索美拉唑镁(阿斯利康公司)40 mg，2次/d，静脉滴注；首先将生长抑素250 μg加入生理盐水20 ml静脉推注，然后以250 μg/h的速度24 h维持泵入。

1.3.2 内镜下金属钛夹治疗 观察组在以上药物治疗基础上，对患者进行心电监测、吸氧和准备好抢救用药品，并准备行内镜下钛夹。胃镜操作过程中，用冰盐水多次冲洗、吸引，准确获得出血部位。先把钛夹与放置器链接好，回收入鞘后，沿着胃镜的检孔处缓缓插入，到达所检出的创面时调节胃镜，伸出金属钛夹并张开，调整钛夹的方向，对准出血部位两侧，接触完全后按压操作杆收紧关闭钛夹，随后断离钛夹，操作中根据患者实际情况可放置2～4枚钛夹。用生理盐水反复洗刷，同时观察确定没有出血且钛夹不脱落时退镜，结束治疗。操作完成后继续原药物治疗方案。

1.4 疗效判断标准 观察比较两组患者的治疗情况、再出血率、输血量、平均住院时间、并发症等。符合以下1项则判为继续出血[4]：(1)红细胞和血红蛋白计数下降，红细胞压积下降，网织细胞计数升高；(2)反复呕血，严重者呕血为鲜红色，或黑便次数多，粪质稀薄，严重者黑便成暗红色，伴有肠鸣音亢进；(3)血尿素氮持续或再次增高(补液与尿量足够)；(4)表现有周围循环衰竭现象，经补液输血后血容量并未见明显改善，即使有短暂的好转后又恶化，经快速补液输血，中心静脉压仍有波动，稍有稳定又下降。

1.5 统计学方法 应用SPSS16.0统计软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差(±s)表示，组间差异比较采用t检验，率的比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者止血情况 经过治疗后，对照组和观察组患者即刻止血率均为100%，对照组患者再出血发生率为15.38%，明显高于观察组再出血发生率(4.00%)，差异具有统计学意义(χ2=5.816，P＜0.05)，见表1。

表1 两组患者止血情况比较(例)

2.2 两组患者输血量与平均住院时间比较 观察组患者的输血量和平均住院时间均低于对照组，两组间比较差异均具有统计学意义(P＜0.05)，见表2。

表2 两组患者输血量与平均住院时间比较(±s)

表2 两组患者输血量与平均住院时间比较(±s)

观察组(n=25)对照组(n=13)t值P值0.4±0.1 0.6±0.3 2.32＜0.05 5.6±1.9 8.7±2.0 4.608＜0.05

2.3 并发症发生情况 两组患者治疗期间均未发生相关并发症，术后恢复良好。观察组25例患者中钛夹最少使用2枚，最多用6枚，钛夹在28 d内均脱落排出体外，最短排出时间为4 d。全部病例随访3个月均无明显并发症发生。

3 讨论

十二指肠球后溃疡具有球部溃疡的症状特点，属于特殊类型的消化性溃疡，主要表现为上腹痛，疼痛可向右肩部放射，并伴有不同程度嗳气、反酸、恶心呕吐、纳差等症状[5]。由于其特殊的解剖位置，易发生漏诊。球后部位血管丰富，溃疡面下血管易发生栓塞，致毛细血管糜烂破溃，又有酸性食物不断通过，导致血痂不易凝结[6]，易发生反复出血。出血即是十二指肠球后溃疡常见的并发症，其特点是出血量大和反复出血。相关研究表明[6-7]，十二指肠球后溃疡出血多发于壮年，且男性多发。本组38例患者中，男性患者居多，为28例，平均年龄为44.9岁，由此提示十二指肠球后溃疡出血的发病可能与雄性激素水平高有关，与吸烟饮酒等因素也可能相关。

目前统计发现，消化性溃疡出血中有80.0%以上具有自限性，10.0%～20.0%的呈持续性，约25.0%可再次出血。由于药物止血方便、迅速，不受技术条件限制，因此仍是止血的基本措施。本研究中我们所用的埃索美拉唑镁是质子泵抑制剂，是奥美拉唑的S异构体，其半衰期约为1.1～1.4 h。埃索美拉唑镁能特异性地抑制胃壁细胞内H+-K+-ATP酶，抑制胃酸的分泌，升高胃内pH值，降低胃蛋白酶活性，使凝固血栓不受胃蛋白酶所破坏，促进胃黏膜的修复，从而达到止血目的[8-9]。然而，由于供应十二指肠球后血供的胰十二指肠上动脉血管粗且直，出血时量大，不易凝成血痂，易反复出血，单用药物治疗仍可能再次出血。近年来，内镜技术迅速发展，利用内镜下止血技术治疗消化性溃疡出血得到了广泛应用[10-12]。通过钛夹钳夹对出血血管止血，见效快，对伤口周围黏膜能最小限度的伤害，防止组织黏膜的凝固、活性改变、坏死，其效果等同于外科止血钳[13]。本研究发现，单用药物治疗十二指肠球后溃疡出血，患者再次出血率高，风险大。而使用药物联合钛夹治疗，即时止血率达到100.00%，再出血率为4.00%，与对照组仅使用药物治疗的患者对比，再出血率明显降低。使用药物联合钛夹治疗再出血的原因分析是溃疡解剖位置致钛夹脱落。从输血量与平均住院时间的对比也可知，观察组患者的输血量和平均住院时间均低于仅单纯使用药物治疗的对照组患者(P＜0.05)，由此可见使用药物联合钛夹治疗十二指肠球后溃疡出血见效更快。

因此，临床上在把握好内镜治疗适应证与禁忌证的同时监测生命体征，在给予抗休克与一般支持的情况下，药物联合内镜下金属钛夹治疗十二指肠球后溃疡出血，是一种疗效高、创伤低、止血效果明显、并发症少的治疗方法，具有一定的临床价值。

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Clinical efficacy of drug combined with titanium clips in the treatment of postbulbar duodenal ulcer with bleeding.

WEN Biao,ZHAO Kui.Department of Gastroenterology,the First Affiliated Hospital of Chengdu Medical College,Chengdu 610500,Sichuan,CHINA

ObjectiveTo investigate the clinical efficacy of drug combined with titanium clips in the treatment of postbulbar duodenal ulcer with bleeding.MethodsThe clinical data of 38 patients of postbulbar duodenal ulcer with bleeding in our hospital from Jul.2010 to Jan.2015 were collected.According to the admission time,the patients were divide into the control group(Jul.2010 to Jan.2012)and the observation group(Feb.2012 to Jan.2015). The control group received drug treatment,while the observation group received drug and endoscopic treatment with titanium clips.Drug treatment applied somatostatin and esomeprazole,with intravenous infusion of 40 mg esomeprazole,intravenous injecting of 250 μg somatostatin added to 20 ml normal saline,followed by continuous intravenous infusion of somatostatin at 250 μg/h.In endoscopic treatment,endoscope was applied to find the bleeding site under direct vision,and a titanium clip placer was used to control bleeding.The immediate hemostasis rate after treatment,rebleeding rate,volume of blood transfusion,average length of hospital stay,complications were observed and compared between the two groups.ResultsThe immediate hemostasis rate after treatment was 100%in both the two groups,while the rebleeding rate in the control group(15.38%)was significantly higher than that in the observation group(4.00%),P＜0.05.The volume of blood transfusion and average length of hospital stay were(0.4±0.1)L and(5.6±1.9)d in the observation group,significantly lower than(0.6±0.3)L and(8.7±2.0)d in the control group(P＜0.05).During treatment and follow-up of 3 months after treatment,there was no related complications in two groups.ConclusionIn the treatment of postbulbar duodenal ulcer with bleeding,drugs combined with titanium clips results in high efficacy,low trauma,obvious hemostasis effect,few complications,which is of certain clinical value.

Drugs;Endoscopy;Titanium clips;Postbulbar duodenal ulcer;Bleeding

R574.1

A

1003—6350（2015）24—3677—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.24.1325

2015-08-10)

温 彪。E-mail：820695761@qq.com