罗 云，王崇树，魏寿江，王 攀

(川北医学院附属医院普外一科川北医学院肝胆胰肠研究所，四川 南充 637000)

盆腔直肠旁及直肠间质瘤临床分析

罗 云，王崇树，魏寿江，王 攀

(川北医学院附属医院普外一科川北医学院肝胆胰肠研究所，四川 南充 637000)

目的 探讨盆腔直肠旁及直肠间质瘤(GIST)的临床特征、诊断、治疗及预后。方法回顾性分析2012年1月至2015年5月间川北医学院附属医院收治的22例盆腔直肠旁GIST及直肠GIST患者的临床资料。结果盆腔直肠旁GIST肿瘤直径≥10 cm的数量显著多于直肠GIST，而R0手术切除率低于直肠GIST，差异均有统计学意义(P＜0.05)；术后仅30%的中高危险度GIST患者进行了伊玛替尼治疗；直肠及直肠旁GIST的3年总生存率为59.0%，其中直肠旁GIST与直肠GIST的3年总生存率分别为45.8%、66.7%，二者差异无统计学意义(P＞0.05)，术后使用伊马替尼与未用伊马替尼的患者3年总生存率分别为75.0%、57.1%，二者差异无统计学意义(P＞0.05)。结论直肠旁GIST比直肠GIST有更高的危险度及更差的预后。合理的分子靶向治疗及适当的手术时机和方式将使GIST患者在治疗中最大程度获益。

胃肠道间质瘤；诊断；治疗；预后

胃肠道间质瘤(Gastrointestinal stromal tumor，GIST)是一种最常见的起源于间叶细胞的肿瘤，其发病率为1/10万～2/10万，占胃肠道肿瘤的2%左右[1]。GIST的发病部位依次为胃(60%～70%)、空回肠(20%～30%)、结直肠(5%～15%)、十二指肠(5%)、食管(＜2%)[2]。据相关统计，胃肠道外GIST仅占6.7%[3]，而发生于直肠的GIST也少见，文献统计仅占GIST的3%～5%[4]。笔者收集了2012年1月至2015年5月间川北医学院附属医院收治的22例盆腔直肠旁及直肠GIST患者的临床资料，现就其临床特点、诊治及预后进行回顾性总结分析如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 病例纳入标准：(1)接受手术治疗的患者，以明确其部位、破损、单发或多发等情况；(2)位于盆腔的GIST，分组为直肠旁GIST与直肠GIST；(3)病理明确诊断为GIST。参照上述标准，2012年1月至2015年5月间川北医学院附属医院收治住院的182例GIST患者中有22例符合标准，被纳入研究中。22例患者中男性13例，女性9例；年龄41～77岁，平均59.18岁；直肠GIST 9例，盆腔直肠旁GIST 13例，其中肠系膜4例，大网膜3例，盆壁2例，子宫膀胱间、阴道后壁、子宫后壁伴大网膜多处及后腹膜各1例。本组GIST直径大小范围为1.2～23 cm，平均值10.57 cm。

1.2 临床主要症状 盆腔包块9例，腹胀及大便带血各5例，腹痛、肛门肿物及肛门坠胀各1例。出现症状的病程时间为1 d～4年不等。所有患者术前均行血常规检查，血红蛋白正常13例，贫血9例：轻度贫血(90～120 g/L)4例，中度贫血(60～90 g/L)5例；21例患者行CT、MRI或超声等影像或肠镜检查提示肿块占位，1例患者无影像或内镜检查；经直肠指诊检查发现肛管皮下1.2 cm硬结肿物。9例直肠GIST临床特征见表1。

表1 9例直肠GIST患者的临床特征

1.3 诊断与治疗 22例GIST患者全身麻醉下手术中探查，结合肿瘤大小、部位、周边浸润及转移情况选择手术方式。根据手术切除范围可分为3种类型，R0切除：肿瘤完整切除无残留，肿瘤无破裂，镜下切缘及1 cm范围内无瘤细胞；R1切除：或术区可疑肿瘤残余，或术中肿瘤破裂，镜下切缘阴性但距切缘1 cm内有瘤细胞；R2切除：或手术区高度可疑肿瘤残留，或术前肿瘤已发生破裂，镜下切缘阳性。按照中国胃肠间瘤诊断治疗专家共识(2013年版)标准，本组GIST切除术后危险度分级：高危险度19例、中等危险度、低危险度、极低危险度各1例。

1.4 随访 采用定期门诊复查、再入院或电话随访的形式对患者随访，了解患者复发和转移情况．随访期间询问患者症状，并行体格检查和X片、CT等检查，复发转移需有影像学证据证实。如患者死亡，确定死亡时间，最后随访日期为2015年6月20日。

1.5 统计学方法 应用SPSSl7.0统计学软件进行数据分析，计数资料采用Fisher确切概率法，Kaplan-Meier法计算生存期及生存率，行Log-rank检验,检验水准α=0.05，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 直肠旁及直肠GIST的临床特征 在182例GIST中盆腔直肠旁及直肠GIST所占比例为12.1%，其中直肠GIST占4.9%。GIST主要好发年龄为50～70岁，主要首发临床症状为盆腔包块、腹胀及大便带血，分别占比例为40.9%、22.7%及22.7%，并且大部分患者出现症状时间短，63.6%的患者病程在30 d以内。盆腔GIST术前贫血达41.0%，其中超过半数的患者为中度贫血。女性患者中盆腔GIST术前被误诊为妇科肿瘤达55.6%。直肠GIST与直肠旁GIST的临床特征比较见表2。其结果显示二者在性别、年龄、肿瘤破损、单发/多发、转移、核分裂象、危险度、良恶性质、术前贫血及误诊上的比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，但二者在肿瘤大小、手术切除程度上的差异均有统计学意义(P＜0.05)，直肠旁GIST的肿瘤大小(直径≥10 cm)及侵犯周围脏器的数量显著多于直肠GIST。

2.2 直肠旁及直肠GIST的治疗 22例GIST患者行了原发部位肿瘤切除，仅1例直肠GIST患者因肿瘤多处转移不能切除，R0切除率为45.5%(10/22)。在直肠GIST患者中，77.8%的患者行了R0切除，但部分患者肿瘤位置较低而不能保肛，合并造口的患者多达44.4%(4/9)，R0切除的直肠GIST明显高于直肠旁GIST(77.8%/23.1%)。而合并原发病灶外的组织器官切除的直肠旁GIST明显多于直肠GIST，见表3。术前无患者服用伊玛替尼，术后也仅30%(6/20)的中高危患者进行伊玛替尼治疗，其中在7例高危险度的直肠GIST中，3例患者于术后1个月内开始服用伊玛替尼，12例高危险度的直肠旁GIST中，只有3人接受了伊玛替尼治疗，2例患者于术后1个月内服用，另1例患者于术后6个月复发后才服用。

2.3 直肠旁及直肠GIST的随访及预后 20例患者进行了有效的术后随访，2例患者失访，随访率为90.9%，随访时间2～38个月，中位随访时间12个月，随访期间死亡5例：2例直肠GIST患者分别于术后6个月、12个月死亡；盆腔直肠旁GIST患者死亡3例，其生存时间分别为2个月、10个月、15个月。2例未能R0切除的盆腔直肠外GIST患者术后没有进行分子靶向治疗，疾病呈进行性发展，分别于术后4个月、6个月复发。在6例使用伊马替尼治疗的患者中，5例患者均无死亡或肿瘤进展，另1例不能切除而造口的直肠GIST患者，服用伊马替尼治疗1年后，因肿瘤进展而死亡。22直肠及盆腔GIST的1、3年总生存率分别为82.5%、59.0%；盆腔GIST与直肠GIST的3年总生存率分别为45.8%、66.7%，二者差异无统计学意义(χ2=0.004，P=0.952)，术后使用伊马替尼组GIST与未用伊马替尼组GIST的3年总生存率分别为75.0%、57.1%，两者差异无统计学意义(χ2=0.027，P= 0.870)。盆腔GIST患者的生存曲线见图l、图2、图2。

表2 直肠旁GIST与直肠GIST的临床特点比较[例(%)]

表3 22例直肠及直肠旁GIST手术方式(例)

图1 直肠及盆腔GIST总生存曲线

图2 直肠GIST和盆腔GIST总生存曲线

图3 伊马替尼组与伊马替尼组的生存曲线

3 讨论

GIST多好发于胃、小肠等上消化道内，直肠及盆腔直肠外的GIST较为少见，如果对其临床特点的认识不充分，许多高风险GIST患者的治疗就可能存在不足。近年，GIST诊治及预后越来越受到人们的重视，许多GIST患者的临床表现往往不典型，出现症状较晚，中晚期才表现为腹胀腹痛不适、腹部包块、消化道梗阻、出血等。据有关统计15%的GIST患者在就诊时已经出现转移[5]。本研究中，直肠GIST症状以便血、肛门不适为主，而直肠外盆腔内GIST以盆腔包块、腹胀为主要症状。直肠GIST距肛缘≤4 cm为多，本组共7例，占直肠GIST的77.7%。所以，直肠GIST的诊断较容易，定期直肠指诊就可能发现大多数早期无症状的直肠GIST。相比之下，盆腔直肠外GIST早期不易被发现。本组结果显示直径≥10 cm的GIST所占比例为45.4%(10/22)，直肠外GIST在肿瘤大小、侵犯周围脏器程度上均显著高于直肠GIST，这反映出直肠外GIST有较高的恶性生物行为和危险度分级。此外，盆腔GIST被术前误诊为妇科肿瘤达55.6%。有研究总结63例盆底的GIST误诊为妇科肿瘤的报道，误诊原因主要为盆腔GIST缺乏特异性表现，在盆腔及子宫附件区域，易与妇科肿瘤混淆[6]；过分依赖超声及CT等影像检查，部分医务人员可能对GIST的认识或重视不足。

手术完整切除是GIST治疗的首选方式，根据2013版中国GIST诊断治疗共识[7]指出手术目标尽量争取R0切除。本研究中R0切除仅为45.4%(10/22)。R0切除的直肠GIST明显多于盆腔直肠旁GIST，但合并造口的直肠GIST患者可达44.4%(4/9)。而盆腔直肠旁GIST合并原发病灶外的组织器官切除53.8%(7/13)。

分子靶向治疗是目前治疗GIST的主要辅助治疗模式，它可以降低GIST的复发风险，延缓其进展，提高生存率。欧洲肿瘤内科协会(European Society for Medical Oncology)的2014版GIST临床指南[8]指出：对于不能R0切除的、肿瘤破损的GIST患者，不能贸然手术，原则上应该进行6个月以上的术前伊马替尼靶向治疗，一般在使用伊马替尼达到“最大治疗反应”效果时，再评估可能的手术治疗，对高风险度的患者术后应进行伊马替尼3年辅助治疗。许多文献报道[9-10]术前使用伊马替尼疗可显著缩小肿瘤体积，提高R0手术切除率，有利于器官功能的保留。也有诸多文献报道[11-12]术前使用伊马替尼可提高直肠GIST的R0切除率及无进展生存率，提高直肠低位GIST的保肛治率[13]。但本组的20例中高危GIST患者使用分子靶向药物治疗：术前为0%，术后仅30% (6/20)，这反映出了GIST分子靶向治疗及外科手术时机还存在一些问题，亟待规范。

国外研究结果显示，158例GIST患者术后3年无进展生存率和总生存率分别为65%、87%[14]。国内有关研究对539例GIST患者研究显示：1、3、5年总体生存率分别为97.4%、78.7%、60.0%[15]。而本研究中盆腔GIST的1、3年总生存率分别为82.5%、59.0%，总体生存率低于上述国内外文献报道。可能与本组为非胃GIST，肿瘤直径较大，风险度高有关。直肠旁GIST患者的预后相对直肠GIST较差；术后使用伊马替尼的患者的3年总生存率明显高于未用伊马替尼GIST的患者(75.0%/57.1%)。但盆腔GIST样本量较少，并且随访时间不长，还需根据长期随访来了解预后相关情况。

综上所述，直肠旁GIST不仅在肿瘤的大小、侵犯周围脏器的比例方面明显高于直肠GIST，且R0手术切除率也明显低于直肠GIST，这反映出直肠旁GIST有更高的危险度及恶性生物行为，预后更差。同时，女性盆腔GIST容易被误诊为妇科肿瘤，临床需要仔细鉴别。此外，近一半直肠GIST距肛缘位置低而不能保肛，分子靶向治疗也还存在不足。因此，我们应提高对盆腔GIST的认识，避免延误诊断。术前术后合理进行分子靶向治疗，掌握手术指征时机，提高R0切除率，才能使患者在治疗中最大程度获益。加强体检筛查，早发现、早诊断、早手术是治疗盆腔GIST的根本点。

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Clinical analysis of pararectal and rectal gastrointestinal stromal tumors in the pelvic cavity.

LUO Yun,WANG Chong-shu,WEI Shou-jiang,WANG Pan.The First Department of General Surgery,Affiliated Hospital of North Sichuan Medical College/Institute of Hepato-Biliary-Pancreas and Intestinal Disease,North Sichuan Medical College,Nanchong 637000,Sichuan,CHINA

ObjectiveTo investigate the clinical features,diagnosis,treatment and prognostic factors of pararectal and rectal gastrointestinal stromal tumors(GIST)in the pelvic cavity.MethodsThe clinical data of 22 pararectal and rectal GIST patients who were admitted to Affiliated Hospital of North Sichuan Medical College from January 2012 to May 2015 were retrospectively analyzed.ResultsThe number of pararectal GIST was significantly more than rectal GIST in the tumor sizes(diameter≥10 cm),but the surgical R0resection rate of pararectal GIST was lower,with statistically significant difference in the diameter and R0resection(P＜0.05).Only 30%of patients of medium and high risk were treated by imatinib after surgery.The 3-year overall survival rate of GIST patients was 59.0%,and the rate was 45.8%for pararectal GIST patients and 66.7%for rectal GIST patients,with no statistically significant difference(P＞0.05).The 3-year overall survival rates of the patients with imatinib treatment and non-imatinib treatment were 75.0%and 57.1%,respectively,with no statistically significant difference(P＞0.05).ConclusionCompared with rectal GIST,the pararectal GIST has the higher risk and worse prognosis.With rational molecular targeted therapy and proper timing of surgery,GIST patients will get the greatest degree of benefit in therapy.

Gastrointestinal tromal tumor(GIST);Diagnosis;Treatment;Prognosis

R735.3+7

A

1003—6350（2015）24—3627—05

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.24.1309

2015-07-16)

四川省卫生厅科研资助项目(编号：120430)

王崇树。E-mail：chongs-wang@163.com