蒲博强，黄友华，杨 能，符林雄

(海口市人民医院骨科中心，海南 海口 570208)

切开复位内固定治疗成人肱骨小头骨折伴或不伴后髁骨折效果比较

蒲博强，黄友华，杨 能，符林雄

(海口市人民医院骨科中心，海南 海口 570208)

目的 观察切开复位内固定在成人肱骨小头骨折伴或不伴后髁骨折患者中的应用价值。方法回顾性分析2010年1月1日至2013年6月1日收治的50例肱骨小头骨折伴或不伴后髁骨折患者的临床资料，患者均行切开复位内固定治疗，观察患者肘关节伸屈活动度、前臂旋转活动度和肘关节外翻稳定性情况，分析患者术后Mayo肘关节功能评分系统(MEPS)评分。结果患者患侧肘关节的伸直活动度均小于健侧对应活动度，患侧屈曲活动度和屈伸活动度大于健侧(P＜0.05)，但患者患侧肘关节的前臂旋转活动度与健侧前臂旋转活动度比较差异无统计学意义(P＞0.05)。肱骨小头骨折伴后髁骨折患者的平均屈伸度小于不伴后髁骨折患者(P＜0.05)，且肱骨小头骨折伴后髁骨折患者的MEPS评分也明显低于不伴后髁骨折患者(P＜0.05)。结论切开复位内固定可有效改善成人肱骨小头骨折患者肘关节活动度，患者若伴有后髁骨折则需加强治疗，巩固治疗效果。

肘关节；骨折固定术；活动度

肱骨远端骨折可能造成肱骨小头、肱骨滑车骨折，其中又以肱骨小头骨折(FHC)种类最多，处理相对更复杂[1]。由于肱骨小骨头位置比较特殊，活动度较大，骨折时常伴有肱骨后髁粉碎性骨折，对术中治疗和术后患者关节屈曲活动度、伸直活动度、屈伸活动度和前臂旋转活动度等都有较大影响。临床上通常根据FHC是否伴有肱骨后髁的粉碎性骨折对治疗方案和预后效果进行评估[2]。本研究发现切开复位内固定可有效改善FHC患者肘关节活动度，患者若伴有后髁骨折则需加强治疗，现将报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 取我院2010年1月1日至2013年6月1日收治的FHC患者共50例。其中男性19例，女性31例，年龄18~68岁，平均(29.1±6.3)岁。骨折原因中，高处坠落、跌倒、交通事故和刀砍造成骨折分别为13例、28例、6例和3例。患者伴后踝骨折26例，为肱骨小头骨折伴后踝骨折组；不伴后踝骨折24例为肱骨小头骨折不伴后踝骨折组。患者骨折时间在7 h~30 d之间，平均骨折时间为7 d。患者中仅1例为开放性骨折，且仅1例为陈旧性骨折。FHC合并肘关节脱位、肱骨外上髁骨折、桡骨小头骨折、尺骨冠状突骨折、尺骨鹰嘴骨折、桡骨远端骨折、尺桡骨双骨折及跟骨骨折、髌骨骨折和股骨颈骨折分别为11例、10例、7例、4例、4例、3例、4例、4例和3例。所有患者均无合并血管、神经损伤。根据Dubberley分类标准：IA型26例，IB型14例，ⅡA型3例，ⅡB型4例，ⅢA型2例，ⅢB1例。两组患者在性别、年龄、病情等方面比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法 患者术前行臂丛神经阻滞麻醉，也可选取联合全身麻醉，手术体位为平卧位，选用气囊止血带止血。常规消毒铺单，术中选取肘关节外侧入路，自肱肌、肱三头肌以及桡侧腕长伸肌间隙进入[3]。打开关节囊后，曲肘并适当内翻肘关节，暴露肱骨小头和骨折面。对于无法充分暴露骨折位置的情况，以肱骨内上髁为中心作一纵向切口，尽量暴露骨折位置。术中可选取克氏针、AO拉力螺钉、可吸收螺钉或Herbea螺钉等器材作为固定物对患者骨折端进行固定，且尽量使骨折处解剖复位。完成固定并在用C型臂X线机透视观察复位情况，复位满意后，缝合创口。对于术中有内侧或外侧副韧带损伤的患者，采用锚钉或不可吸收缝线对其进行修复。术后患者使用石膏托屈肘90°位固定肘关节，根据侧副韧带的损伤情况适当选取前臂朝向固定前臂。根据患者骨折情况在6周内去掉固定石膏，并适当进行恢复训练[4-5]。

1.3 疗效评定标准 患者术后均行至少12个月随访，统计患者末次随访时的Mayo肘关节功能评分系统(Mayo elbow performance index，MEPS)评分。总分100分，具体包括：(1)疼痛(45分)；(2)关节活动范围(20分)；(3)稳定程度(10分)；(4)日常功能(25分)。疗效标准如下：(1)优，MEPS≥95分；(2)良，80分≤MEPS≤94分；(3)可，60分≤MEPS≤79分；(4)差：MEPS≤59分。分别计算肱骨小头骨折伴后踝骨折组和肱骨小头骨折不伴后踝骨折组平均评分，评分内容包括疼痛、活动范围、稳定性和功能几个方面[6-7]。同时对患者屈伸活动度以及前臂旋转活动度进行记录，通过X线检查患者骨折愈合情况，并观察是否有肱骨小头缺血性坏死、异位骨化等严重的术后并发症[8]。

1.4 统计学方法 采用SPSS18.0 for windows软件进行统计学处理，计数资料采用χ2检验，计量资料以均数±标准差(±s)表示，采用t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 所有患者随访情况和MEPS评分比较 50例患者中，共48例患者获得随访，随访时间在3~72个月不等，平均随访时间为(37.3±3.2)个月。患者MEPS评分为60~100分，平均90.1分，其中优22例，良19例，可5例，差2例。50例患者中，肘关节异位骨化和螺钉固定不确切并出现骨折块游离共4例，均在术后1个月进行二次手术。患者术后X线检查显示有创伤性关节炎共6例，进行抗炎治疗。患者术后出现较严重的关节僵硬共2例。所有患者术后均无肱骨小头缺血性坏死、感染及肘关节不稳等严重影响术后恢复和关节功能等严重并发症。术前X线片可见尺骨鹰嘴骨折合并隐蔽肱骨小头骨折。CT平扫可见肱骨小头骨折端，且肱骨小头伴滑车与骨折端分离，即DubberleyⅡA型骨折。采用肘关节后侧入路，手术2枚拉力螺钉内固定肱骨小头骨折端后，采用克氏针加钢丝张力带固定尺骨鹰嘴骨折。术后5个月随访可见X线片示骨折愈合良好，术后1年随访肘关节功能正常，MEPS评分为100分。影像资料见图1。

图1 选取图像为男性患者，44岁，摔伤，肘部撑地受伤

2.2 完成随访患者双侧肘关节活动度情况比较 测定患者双侧肘关节屈曲活动度、伸直活动度、屈伸活动度和前臂旋转活动度，明显可见患者患侧肘关节的伸直活动度均小于健侧对应活动度，且患侧屈曲活动度和屈伸活动度大于健侧(P＜0.05)。但患者患侧肘关节的前臂旋转活动度与健侧前臂旋转活动度比较差异无统计学意义(P＞0.05)，见表1。

2.3 伴与不伴后髁骨折患者肘关节伸屈活动度和MEPS评分比较 在48例完成随访的患者中，随访时间超过6个月者45例，其中伴后髁骨折者23例，不伴后髁骨折者22例。FHC伴后髁骨折患者的平均屈伸度小于不伴后髁骨折者(P＜0.05)，且FHC伴后髁骨折患者的MEPS评分也明显低于不伴后髁骨折者(P＜0.05)，见表2。

表1 完成随访患者双侧肘关节活动度比较（°±s）

表1 完成随访患者双侧肘关节活动度比较（°±s）

侧别健侧患侧t值P值屈曲活动度115.2±4.5 145.3±5.1 21.0377 0.0000伸直活动度24.8±7.5 -1.5±2.1 23.3951 0.0000屈伸活动度90.7±4.1 146.2±6.2 51.7306 0.0000前臂旋转活动度153.3±3.3 154.6±4.3 1.6616 0.0999

表2 伴或不伴后髁骨折患者肘关节伸屈活动度和MEPS评分比较(°，±s)

表2 伴或不伴后髁骨折患者肘关节伸屈活动度和MEPS评分比较(°，±s)

后髁骨折伴不伴t值P值例数23 22屈伸活动度92.4±4.1 118.3±4.6 19.9592 0.0000 MEPS评分84.3±4.2 93.9±4.6 7.3164 0.0000

3 讨论

肱骨小头骨折(FHC)在临床肱骨远端骨折中并不常见的骨折类型，有统计显示其仅占肱骨远端骨折总量的1%左右[9]。临床上一般通过标准的正、侧位X线检查对骨折具体部位和病情状况进行准确定位。由于X线的显影特点，肘关节位置的软骨并不能显像，因此，部分肱骨小头前部分骨折便容易出现显像不完全，诊断不够准确等情况[10-11]。这一诊断不准确容易造成术中忽略了相应肘关节位置的矫正，对术后恢复造成不良影响，严重者甚至出现畸形愈合，对肘关节屈伸活动产生严重影响。临床通常通过“双弧征”等特殊影像结构对病情进行判定，但仍有可能因为X线投射角度问题造成显像不完全，引起漏诊。有研究显示，临床上在对FHC骨折进行诊断时，借助CT尤其是三维CT重建可更好地检查出骨折的具体和病情，避免了X线软骨呈像的缺陷，提高了诊断准确性，有重要的临床价值[12]。

临床上对FHC骨折的手术方式一般为切开复位内固定和骨折块切除两种，可根据患者肱骨小骨头具体骨折位置和病情状况选择适当手术方式[13]。本研究患者均行切开复位内固定对FHC进行接合并矫正治疗。切开复位内固定可将骨折肱骨小骨头接合，并尽可能地做到解剖复位，有利于骨折愈合。同时，其利用内固定的优势，增强骨折部位固定的稳定度，有利于骨折位置愈合的准确性，并较好地避免了术后骨折处的再损伤。在对FHC骨折进行手术的过程中，手术野充分暴露骨折位置有利于术中更好的接合断端，同时也避免出现部分受损位置遗漏的情况[14]。本研究中，对于无法充分暴露骨折位置的情况，以肱骨内上髁为中心作一纵向切口，尽量暴露骨折位置。此法可较大程度避免手术野障碍引起的手术矫正不彻底，但仍有患者术后出现活动度明显减小，运动受限等情况。也有研究指出，FHC骨折合并副韧带损伤的患者术后往往会出现肘关节无法完全固定，对术后活动度等都有较大影响。本研究中，患者患侧肘关节的伸直活动度小于健侧对应活动度，且患侧屈曲活动度和屈伸活动度大于健侧(P＜0.05)，说明患者术后活动度恢复较好，但和正常肢肘关节相比仍有一定差距。而在对前臂旋转活动度的研究中发现，患者患侧肘关节的前臂旋转活动度与健侧前臂旋转活动度比较差异无统计学意义(P＞0.05)，说明此手术方法可较好的恢复患者前臂旋转度。相关研究证明，FHC骨折伴有后髁骨折治疗效果不够理想，相对单纯的FHC骨折术后恢复更有难度[15]。本研究中，FHC伴后髁骨折患者的平均屈伸度小于不伴后髁骨折的患者(P＜0.05)，且FHC伴后髁骨折患者的MEPS评分也明显低于不伴后髁骨折的患者(P＜0.05)，与相关结论相符。

综上所述，切开复位内固定可有效改善成人肱骨小头骨折患者肘关节活动度，增强患者患侧术后屈曲活动度和屈伸活动度，尤其是前臂旋转活动度恢复更明显。患者若伴有后髁骨折在术中需进行更彻底骨折接合，需加强治疗，巩固治疗效果。

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Effect of open reduction and internal fixation in the treatment of fracture of the capitellum complicated with or without posterior condylar fracture in adults.

PU Bo-qiang,HUANG You-hua,YANG Neng,FU Lin-xiong. Department of Orthopaedics,Haikou People's Hospital,Haikou 570208,Hainan,CHINA

ObjectiveTo evaluate the effect of open reduction and internal fixation for fracture of the capitellum complicated with or without posterior condylar fracture in adults.MethodsThe clinical data of 50 adult patients with facture of capitellum complicated with or without posterior condylar fracture admitted in our hospital from January 1,2010 to June 1,2013 were retrospectively analyzed.All patients were treated by open reduction and internal fixation.Range of extension and flexion of elbow joint,forearm rotation,elbow joint valgus stability of all patients and MEPS score were statistically analyzed.ResultsRange of extension of ipsilateral elbow of patients were smaller than that of contralateral elbow,but range of flexion,range of extension and flexion of ipsilateral elbow were bigger than those of contralateral elbow(P＜0.05).Forearm rotation of both sides patients had no statistically significant differences(P＞0.05).The average range of extension and flexion of patients with capitellum complicated with posterior condylar fracture were smaller than that of patients with capitellum not complicated with posterior condylar fracture (P＜0.05).And MEPS score of patients with capitellum complicated with posterior condylar fracture were lower than that of patients with capitellum not complicated with posterior condylar fracture(P＜0.05).ConclusionOpen reduction and internal fixation for fracture of capitellum in adults can improve elbow motion,and the patients complicated with posterior condylar fracture should receive strengthened and consolidated treatment.

Elbow;Fracture fixation;Activity

R683.41

A

1003—6350（2015）09—1279—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.09.0460

2014-08-26)

蒲博强。E-mail：puboqiang88@163.com