廖卫坚，赖淑贞，张相国，徐晓南，陈志仁

(韶关市粤北人民医院放疗科，广东韶关512000)

252锎联合外照射治疗食管癌的放射性损伤与剂量的相关性研究

廖卫坚，赖淑贞，张相国，徐晓南，陈志仁

(韶关市粤北人民医院放疗科，广东韶关512000)

目的探讨252锎(Cf)联合外照射治疗食管癌的放射性损伤与剂量的相关性。方法选取我院放疗科经252锎腔内后装放疗联合外照射治疗食管癌患者30例，记录252Cf和外照射剂量，分析不同照射剂量对急慢性放射性损伤的影响。结果外照射平均照射剂量为(50.02±7.31)Gy，252Cf平均照射剂量(12.44±3.01)Gy，治疗4周内出现放射性食管炎14例，急性放射性损伤发生率为46.67%(14/30)，其中外射线照射高剂量组患者急性放射性损伤发生率(73.33%)明显高于低剂量组(20.00%)，两组比较差异具有统计学意义(P＜0.05)，治疗后2～5个月，出现食管溃疡2例，治疗后3～15个月出现食管狭窄3例，治疗后14个月出现食管瘘1例，慢性放射性损伤发生率为20%(6/30)，其中252Cf快中子射线照射高剂量患者慢性放射性损伤发生率明显高于低剂量患者(P＜0.05)。结论放射性食管炎与外照射剂量相关，而慢性放射性损伤与252Cf照射剂量相关。

252锎；食管癌；放射性损伤

食管癌是我国常见恶性肿瘤之一，发病率约为0.13‰，且食管癌传统放疗5年生存率约为12%，放射治疗失败的原因主要为局部病灶难以控制或癌症病灶复发[1-2]。因此，临床常规应用252锎腔内后装治疗联合外照射治疗以提高局部控制率，但同时增加了放射性损伤发生风险，相关研究表明，放射性食管炎、食管穿孔等放射性损伤可能与照射剂量有关[3]，但关于此类报道甚少，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2013年3月至2014年2月期间我院放疗科住院部食管癌患者30例。纳入标准：不能手术或拒绝手术食管癌，经病理检查确诊食管癌，并签署252锎(Cf)腔内后装治疗加外照射治疗知情同意书，治疗前完善食管内镜、超声、食管吞钡、胸部CT、全身骨骼扫描等相关检查，明确无远处转移患者。排除标准：排除肝肾功能衰竭、心功能不全和具有放射性治疗禁忌证，合并食管炎和食管穿孔等患者。根据患者不同病情状况采用单纯反射性治疗或放化联合治疗，其中符合2009年UICC食管癌国际TNM分期标准[4]Ⅰ～ⅡA期食管癌患者采用单纯放射治疗，ⅡB以上的中晚期食管癌患者选用以顺铂为基础化疗方案的同步放化疗。30例患者中男性19例，女性11例；年龄45～65岁，平均(52.01±8.21)岁；Ⅰ期4例，ⅡA期15例，ⅡB期11例。

1.2 放射治疗全部患者采用252锎联合外照射治疗，应用Xio三维/调强放疗计划系统+医用直线加速器(德国Siemens)，应用灵顿252Cf中子后装机及其计划设计系统行252Cf腔内后装治疗，具体实施方案根据食管癌TNM分期采用个体化放射治疗方案。食管三维适形外X射线照射放疗2～3周后实施第1次的252Cf腔内后装治疗，采用252Cf快中子射线。

1.3 观察指标

1.3.1 照射剂量记录每例患者三维适形外X射线照射剂量、252Cf腔内后装治疗期间的252Cf快中子射线照射剂量(无源施源器安放后采用X线正交摄片确认，优化治疗计划，在灵顿中子刀计划系统上读取食管所受照射的等效生物剂量)。

1.3.2 放射性损伤记录每例患者食管癌放射治疗期间和放射治疗结束后所发生的急性放射性损伤(采用RTOG损伤分级标准[5])和慢性放射性损伤(采用RTOG/EORTC损伤分级标准[6])情况，并记录放射性损伤出现时间。

1.4 统计学方法所有数据采用SPSS18.0统计软件进行分析，两组间分级配对的计数资料采用u检验，以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 不同照射剂量急性放射性损伤发生情况比较食管三维适形外X射线照射总剂量为46～54 Gy，平均照射剂量为(50.02±7.31)Gy，腔内后装治疗252Cf快中子射线照射总剂量为8～16 Gy，平均照射剂量为(12.44±3.01)Gy。治疗4周内出现放射性食管炎14例，急性放射性损伤发生率为46.67%(14/30)，其中Ⅰ级7例，Ⅱ级6例，Ⅲ级1例，Ⅳ级0例。不同照射剂量对急性放射性损伤的影响见表1和表2。结果表明，高X射线照射剂量患者急性放射性损伤发生率明显高于低剂量组，两组比较差异具有统计学意义(P＜0.05)，不同252Cf快中子射线照射剂量患者急性放射性损伤发生率比较差异无统计学意义(P＞0.05)。射线照射量对急性放射性损伤分级的影响见表3。

表1 不同X射线照射剂量对急性放射性损伤的影响[例（%）]

表2 不同252Cf快中子射线照射量对急性放射性损伤的影响[例（%）]

表3 射线照射量对急性放射性损伤分级的影响(%)

表4 不同X射线照射剂量对慢性放射性损伤的影响[例（%）]

2.2 不同照射剂量慢性放射性损伤发生情况比较治疗后2～6个月出现食管溃疡2例(低剂量组1例，高剂量1例)，治疗后12～15个月出现食管狭窄3例(低剂量组2例，高剂量1例)，治疗后14个月出现食管瘘1例(高剂量1例)。慢性放射性损伤发生率为20%(6/30)，其中Ⅰ级2例，Ⅱ级2例，Ⅲ级1例，Ⅳ级1例，不同照射剂量对慢性放射性损伤的影响见表4、表5。结果表明，不同X射线照射剂量患者慢性放射性损伤发生率比较差异无统计学意义(P＞0.05)，高252Cf快中子射线照射剂量患者慢性放射性损伤发生率明显高于低剂量组，两组比较差异具有统计学意义(P＜0.05)。射线照射量对急性放射性损伤分级的影响见表6，结果表明，252Cf快中子射线高剂量造成Ⅲ～Ⅳ级慢性放射性损伤发生率明显高于低剂量组，两组比较差异具有统计学意义(P＜0.05)。

表5 不同252Cf快中子射线照射量对慢性放射性损伤的影响[例(%)]

表6 射线照射量对慢性放射性损伤分级的影响(%)

3 讨论

食管癌的放射性核素腔内照射治疗已经在临床长期应用，其中放射源包括铯-137、铱-192等γ射线源，但大量关于γ射线源腔内照射配合体外照射治疗食管癌的研究报道其对食管癌的远期疗效无明显改善作用[7]。252锎中子源是新型腔内照射治疗源，文献报道证实252锎中子源在子宫颈癌、子宫内膜癌等妇科恶性肿瘤具有重要的治疗价值[8]。另一方面，252锎中子源腔内后装治疗联合外照射较单纯外照射治疗食管癌患者1年局部控制率明显提高15%左右，1年生存率提高约20%，但急性放射性损伤发生率提高约10%[9]。其对疗效的改善机制可能为：252Cf快中子射线属于高线性能量传递(Liner energy transfer，LET)射线，其生物学特点可有效地克服γ线后装治疗的肿瘤抗拒问题，因其相对生物效应高、氧增敏比低、几乎没有亚致死性损伤修复及潜在性致死损伤修复，且对各时相癌细胞和乏氧肿瘤敏感性均较高，可很好的杀灭肿瘤。但不同252Cf腔内后装治疗实施方式(分割剂量和次数)对急性放射性食管炎、晚期食管狭窄、食管穿孔等放射性损伤的发生率影响差异显著，其中分割剂量3～5 Gy，分割次数2～4次，急慢性放射性损伤发生率显著，急性放射性食管炎、食管狭窄和食管穿孔发生率分别为31%～61%、5%～25.7%和2%～5%不等[10]。分析原因可能为食管癌252Cf后装治疗联合外照射治疗期间及治疗结束后急慢性放射性损伤的并发症发生与照射剂量有关，急性放射性食管炎并发症与外照射剂量有关，食管穿孔、食管瘘等并发症发生与252Cf中子线照射剂量具有明显的相关性。因此，252Cf腔内后装治疗明显改善食管癌外照射治疗患者的治疗效果，延长生存期，降低并发症发生率，提高生存质量。但在兼顾治疗疗效的前提下选择合适照射剂量在改善治疗疗效和降低放射性损伤风险具有重要的意义。

本研究结果显示，外照射平均照射剂量(65.02± 10.31)Gy，252Cf平均照射剂量(15.44±4.01)Gy，放射性食管炎等急性放射性损伤发生率为46.67%，食管溃疡、食管狭窄、食管瘘等慢性放射性损伤发生率为20%。将平均照射剂量作为临界值将患者分为高照射剂量组和低照射剂量组，其中高X射线照射剂量(≥65 Gy)患者急性放射性损伤发生风险明显增高，而高252Cf快中子射线照射剂量(≥16 Gy)患者慢性放射性损伤发生风险明显增高。本研究显示急性放射性损伤与三维适形外X射线外照射剂量具有明显相关性，而慢性放射性损伤与252Cf快中子射线照射剂量具有明显相关性，两者均表现为照射剂量越高，其放射性损伤的发生风险显著增高，与相关文献结果相一致[11]。另一方面，明确放射性损伤与照射剂量的关系可进一步指导临床放射治疗中的照射剂量的选择，提高放射治疗有效率，最大程度的避免放射性损伤并发症的发生。

综上所述，放射性食管炎与外照射剂量相关，而慢性放射性损伤与252锎照射剂量相关。

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Correlation between dose and radioactive damage in the treatment of esophageal cancer by californium-252 combined with external radiotherapy.

LIAO Wei-jian,LAI Shu-zhen,ZHANG Xiang-guo,XU Xiao-nan,CHEN Zhi-ren.Department of Radiotherapy,Yuebei People's Hospital,Shaoguan 512000,Guangdong,CHINA

ObjectiveTo investigate relationship between dose and radioactive damage using californium-252(252Cf)combined with external radiotherapy for treating esophageal cancer.MethodsThirty patients of esophageal cancer treated with252Cf intracavitary brachytherapy combined with external radiotherapy were selected. The doses of252Cf and external radiotherapy were recorded,and the acute and chronic radioactive damages by different irradiation doses were analyzed.ResultsThe average dose of external radiotherapy was(50.02±7.31)Gy,and the average dose of252Cf was(12.44±3.01)Gy.After four weeks of treatment,14 patients were found with esophagitis.The incidence of acute radioactive damage was 46.67(14/30),and the incidence was significantly higher in high dose X ray irradiation group than low dose group(73.33%vs 20.00%,P＜0.05).2～5 months after treatment,2 patients were found with esophageal ulcer,and 3 patient developed esophageal stenosis 3～15 months after treatment.14 months after treatment,1 patient was found with esophageal fistula.The incidence of chronic radioactive damage was 20%(6/30),and the incidence in was significantly higher in high dose252Cf fast neutron irradiation group than low dose group(P＜0.05).ConclusionRadioactive esophagitis is related to irradiation dose,and chronic radioactive damage is related to252Cf radiation dose.

Californium-252(252Cf);Esophageal cancer;Radioactive damage

R735.1

A

1003—6350（2015）12—1745—03

2014-11-03)

韶关市医药卫生科研计划项目（编号：Y13140）

廖卫坚。E-mail:1344240818@qq.com

doi∶10.3969/j.issn.1003-6350.2015.12.0625