谭向红，兰丽梅，黄惠君

(南方医科大学附属小榄医院神经内科，广东中山528415)

重复经颅磁刺激治疗卒中后抑郁疗效的脑功能磁共振评价

谭向红，兰丽梅，黄惠君

(南方医科大学附属小榄医院神经内科，广东中山528415)

目的探讨磁共振波谱成像(MRS)及扩散张量成像(DTI)用于评价重复经颅磁刺激治疗卒中后抑郁疗效的价值。方法将40例脑卒中后抑郁患者根据随机数表法分为观察组和对照组各20例，另选择20例作为健康志愿者。对照组应用文拉法辛治疗，150 mg/d，缓释片顿服。观察组给予文拉法辛合并重复经颅磁刺激(rTMS)治疗。比较两组患者治疗前后的汉密尔顿抑郁量表(HAMD)评分、MRS、DTI指标的变化及其与健康志愿者的差异。结果(1)治疗后，两组患者的HAMD评分均明显降低，且观察组患者改善更显著，差异均具有统计学意义(P＜0.05)；(2)治疗前，两组患者的额叶、颞叶及基底节区各向异性分数(FA)值均明显低于健康志愿者，差异均具有统计学意义(P＜0.05)。治疗后10 d，观察组额叶及颞叶FA值明显升高，与治疗前及对照组比较差异均具有统计学意义(P＜0.05)；(3)治疗前，两组额叶、颞叶及基底节区NAA/(Cho+Cr)、NAA/Cr值均明显低于健康志愿者，Cho/Cr显著高于健康志愿者，差异均具有统计学意义(P＜0.05)。治疗后10 d，观察组额叶及颞叶NAA/(Cho+Cr)、NAA/Cr值明显升高，Cho/Cr明显降低，与治疗前及对照组比较差异均具有统计学意义(P＜0.05)。结论重复经颅磁刺激治疗卒中后抑郁疗效可靠，应用MRS及DTI可以对其进行评价。

磁共振波谱成像；扩散张量成像；重复经颅磁刺激；卒中后抑郁

卒中后抑郁症是指脑卒中患者在急性期或恢复期出现情绪低落、易激惹、抗拒治疗、悲观厌世的情绪反应[1]。由于不良情绪的存在，不利于患者日后康复。药物治疗是其常规的治疗，常用药物为选择性5-HT再摄取抑制剂。重复经颅磁刺激(rTMS)可以改善脑组织供血及代谢功能[2]。本研究中，笔者联合应用药物及重复经颅磁刺激(rTMS)治疗卒中后抑郁症患者，取得了良好的效果，并采用磁共振波谱成像(MRS)及扩散张量成像(DTI)对其进行评价，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2013年1～6月期间于我院神经内科诊治的脑卒中后抑郁患者40例作为研究对象。其中男性27例，女性13例；年龄25～76岁，平均(58.1±7.2)岁。纳入标准：符合全国第四届脑血管病学术会议制定的诊断标准和抑郁症诊断标准[3]，汉密尔顿抑郁量表＞17分；均有明确的脑卒中病史；颅脑CT及MR检查排除颅内占位及脱髓鞘疾病等；临床资料完整；符合知情同意原则，经院伦理委员会批准。排除标准：急性感染性病变；恶性肿瘤；血液系统疾患；严重肝肾功能不全；精神系统疾患；酗酒史；幽闭恐惧症；其他不能配合研究者。根据随机数表法将患者分为观察组和对照组各20例，另选择20例作为健康志愿者。三组受试者的年龄、性别及体质量指数比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 研究方法两组患者均按脑卒中常规药物治疗，并配合心理疏导。在此基础上，对照组应用予文拉法辛(生产企业：Wyeth Medica Ireland，商品名：怡诺思，批号：J20120038)单一治疗，150 mg/d，缓释片顿服。观察组给予文拉法辛合并rTMS治疗，文拉法辛用法用量同对照组。rTMS方法如下：高频(5 Hz)重复经颅磁刺激，刺激点为左额叶背外侧皮层(DLPFC)及左颞叶，磁场强度110%运动阈值，20 min，1次/d。治疗前及治疗后10 d，均应用汉密尔顿抑郁量表(Hamilton depression scale，HAMD)对两组患者进行评分。应用MRS及DTI对三组受试者进行检测，磁共振设备选择GE Excite 3.0T磁共振成像系统，首先行MRI常规平扫，尔后选择感兴趣区进行2D H1-MRS及DTI检查。

1.2.1 2D H1-MRS检查采用2D点分辨波谱(PRESS)序列，TR/TE：1500、135 ms；NEX：1。感兴趣区包括双侧额叶、颞叶及基底节区，测量N-乙酰天门冬氨酸(NAA)、胆碱(Cho)、肌酸(Cr)的峰值，计算NAA/(Cho+Cr)、NAA/Cr、Cho/Cr值。

1.2.2 DTI检查扫描参数：TR/TE为：6 000 ms、76.9 ms；Flip：90°；NSE：1；矩阵：128×128；b=1 000 s/mm2。感兴趣区包括双侧额叶、颞叶及基底节区，测量各向异性分数(FA)。

1.3 观察指标比较两组患者治疗前后的HAMD评分，分析两组治疗前及治疗后10 d的MRS指标(NAA/(Cho+Cr)、NAA/Cr、Cho/Cr)、DTI指标(FA)的变化，并与健康志愿者进行比较。

1.4 统计学方法应用SPSS13.0统计学软件包，计量数据以均数±标准差(±s)表示，两样本均数的比较采用t检验，以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗前后的HAMD评分比较治疗前，两组患者的HAMD评分比较差异无统计学意义(P＞0.05)，治疗后，两组患者的HAMD评分均明显降低，且观察组患者改善更明显，差异均具有统计学意义(P＜0.05)，见表1。

表1 两组患者治疗前后的HAMD评分比较(±s)

表1 两组患者治疗前后的HAMD评分比较(±s)

组别治疗前治疗后1 0观察组对照组t值P值2 4 . 4 ± 5 . 3 2 4 . 7 ± 5 . 2 1 . 0 1＞0 . 0 5 d 1 4 . 3 ± 3 . 2 1 7 . 6 ± 4 . 2 2 . 0 2＜0 . 0 5

2.2 各组受试者治疗前后的FA值比较治疗前，两组患者的额叶、颞叶及基底节区FA值均显明显低于健康志愿者，差异均具有统计学意义(P＜0.05)，但两组患者间比较差异无统计学意义(P＞0.05)。治疗后10 d，观察组患者的额叶及颞叶FA值明显升高，与治疗前及对照组比较差异均具有统计学意义(P＜0.05)，但与健康志愿者比较差异无统计学意义(P＞0.05)。治疗后10 d，两组基底节区FA值比较差异无统计学意义(P＞0.05)，但均低于健康志愿者(P＜0.05)，见表2。

表2 各组受试者治疗前后的FA值比较(±s)

表2 各组受试者治疗前后的FA值比较(±s)

注：a与对照组治疗后10 d比较，t=3.23、3.65，P＜0.05；b与健康志愿者比较，t=3.43、4.23、3.45、3.26，P＜0.05。

组别时间额叶颞叶基底节区观察组对照组治疗前治疗后1 0 d治疗前治疗后1 0 d健康志愿者0 . 3 4 5 ± 0 . 0 3 8 0 . 3 9 9 ± 0 . 0 4 2a0 . 3 5 1 ± 0 . 0 4 1 0 . 3 5 7 ± 0 . 0 4 3b0 . 4 0 2 ± 0 . 0 5 6 0 . 4 6 8 ± 0 . 0 5 2 0 . 4 9 9 ± 0 . 0 5 8a0 . 4 7 1 ± 0 . 0 5 1 0 . 4 7 9 ± 0 . 0 5 7b0 . 5 2 7 ± 0 . 0 7 5 0 . 3 0 1 ± 0 . 0 3 1 0 . 3 2 2 ± 0 . 0 3 6b0 . 3 0 2 ± 0 . 0 2 9 0 . 3 1 8 ± 0 . 0 3 3b0 . 3 4 2 ± 0 . 0 4 2

2.3 各组受试者治疗前后的MRS指标比较治疗前，两组额叶、颞叶及基底节区NAA/(Cho+Cr)、NAA/Cr值均显著低于健康志愿者，Cho/Cr显著高于健康志愿者，差异具有统计学意义(P＜0.05)。但两组间比较差异无统计学意义(P＞0.05)。治疗后10 d，观察组额叶及颞叶NAA/(Cho+Cr)、NAA/Cr值显著升高，Cho/Cr显著降低，与治疗前及对照组比较均具有统计学意义(P＜0.05)，但与健康志愿者比较差异无统计学意义(P＞0.05)。治疗后10 d，两组基底节区FA值比较差异无统计学意义(P＞0.05)，但均低于健康志愿者(P＜0.05)，见表3。

表3 各组治疗前后MRS指标的比较(±s)

表3 各组治疗前后MRS指标的比较(±s)

注：a与对照组治疗后10 d比较，t=3.54、4.32、3.87，P＜0.05；b与健康志愿者比较，t=3.21、4.32、2.34、3.45、4.21、3.76，P＜0.05。

组别时间额叶颞叶基底节区观察组对照组治疗前治疗后10 d治疗前治疗后10 d健康志愿者NAA/(Cho+Cr) 0.43±0.06 0.56±0.09a0.44±0.07 0.45±0.08b0.68±0.11 NAA/Cr 0.96±0.22 1.24±0.34a0.97±0.25 0.99±0.23b1.45±0.22 Cho/Cr 1.12±0.56 0.91±0.43a1.09±0.55 1.10±0.58b0.88±0.26 NAA/(Cho+Cr) 0.46±0.07 0.54±0.08 0.46±0.07 0.47±0.02b0.66±0.09 NAA/Cr 0.95±0.21 1.21±0.24 0.95±0.21 0.98±0.22b1.43±0.18 Cho/Cr 1.09±0.55 0.98±0.57 1.09±0.55 1.12±0.57b0.78±0.21 NAA/(Cho+Cr) 0.48±0.09 0.51±0.12 0.46±0.07 0.48±0.07 0.72±0.13 NAA/Cr 0.99±0.23 1.02±0.21 0.95±0.21 0.97±0.22 1.47±0.24 Cho/Cr 1.22±0.59 1.24±0.61 1.09±0.55 1.06±0.57 0.80±0.27

3 讨论

卒中后抑郁患者典型的临床表现为情绪低落、思维活动迟缓及语言动作减少[4]。脑组织损伤及躯体功能丧失、社会家庭地位的改变是其发病的主要因素。因患者不能配合卒中后物理治疗及康复锻炼，导致预后变差，但药物治疗具有一定的效果，临床常用抗抑郁药可以较显著的改善患者临床症状，其一线药物为选择性5-HT再摄取抑制剂(SSRIs)[5]。在药物治疗的基础上，应用心理疏导及重复经颅磁刺激(rTMS)能提高治疗效果。

经颅磁刺(TMS)技术是一种无电极刺激形式，重复经颅磁刺激(rTMS)是在其基础上发展起来的一项技术，广泛应用于神经精神领域研究或治疗[6]。在卒中后抑郁患者的治疗中，重复经颅磁刺激(rTMS)通过改善脑组织供血供氧，调节脑组织代谢而改善患者临床症状。也有研究[7]认为，重复经颅磁刺激(rTMS)可以对抗神经细胞的凋亡，并能够显著降低黑质中的相关神经递质含量而发生对抗抑郁的作用。本研究中，观察组患者应用药物治疗联合重复经颅磁刺激(rTMS)，取得了良好的疗效，患者治疗后HMAD评分显著改善。且经脑功能成像MRS及DTI评价，患者额叶及颞叶MRS、DTI参数显著改善，明显优于治疗前，也显著优于同期对照组，与健康志愿者比较无明显差异。其中，观察组额叶及颞叶NAA/(Cho+Cr)、NAA/Cr值显著升高，Cho/Cr显著降低，NAA峰值的升高表示神经元数量增加或功能提高，Cho水平降低表示脑内总胆碱含量降低，细胞膜合成或破坏水平降低。而Cho水平升高与肿瘤增殖、脱髓鞘等疾病有关。Cr参与体内能量代谢，常作为MRS测量的内标准[8]。弥散张量成像(DTI)则可以无创的显示水分子在白质内扰散的优势方向，观察白质纤维束的空间方向性和完整性。有研究认为，额顶叶脑组织的FA值变化与抑郁患者情绪变化具有较密切的关系[9]。也有研究[10]认为，卒中急性期出现的抑郁障碍可能与Cho的浓度增高有关，而卒中恢复期出现的抑郁障碍可能与Cho代谢异常更有密切的联系。而脑梗死后抑郁与额叶及颞叶病灶有关，病灶前缘越靠近额极，抑郁越重。抑郁的神经生物学基础主要为5-羟色胺(5-HT)去甲肾腺素(NA)系统的失衡。抑郁的发生与不同部位脑组织的损伤相关。

综上所述，重复经颅磁刺激治疗卒中后抑郁疗效可靠，应用MRS及DTI可以对其进行评价。

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Effect of repetitive transcranial magnetic stimulation in the treatment of post-stroke depression and evaluation of the effect by magnetic resonance spectroscopy and diffusion tensor imaging.

TAN Xiang-hong,LAN Li-mei, HUANG Hui-jun.Department of Neurology,Xiaolan Hospital Affiliated to Southern Medical University,Zhongshan 528415,Guangdong,CHINA

ObjectiveTo investigate the value of magnetic resonance spectroscopy(MRS)and diffusion tensor imaging(DTI)for evaluating the effect of repetitive transcranial magnetic stimulation in the treatment of post-stroke depression.MethodsForty patients with post-stroke depression were randomly divided into observation group(20 cases)and control group(20 cases).Twenty healthy volunteers were selected as healthy control group.The control group was treated with Vin Rafa Sin treatment(150 mg/d)and sustained-release tablets orally.The observation group was given venlafaxine combined with repetitive transcranial magnetic stimulation(rTMS)treatment.Changes before and after treatment in HAMD score,MRS,DTI indexes were compared between the observation group and control group,and also with healthy control group.Results(1)After treatment,HAMD scores in the observation group and control group were significantly decreased,and the improvement in the observation group was more significant (P＜0.05).(2)Before treatment,fractional anisotropy(FA)values of frontal lobe,temporal lobe and basal ganglia in the observation group and control group were significantly lower than those in healthy control group,and the differences were statistically significant(P＜0.05).10 d after treatment,FA values of frontal and temporal lobe in the observation group were significantly increased,showing statistically significant difference with those before treatment and those in the control group(P＜0.05).(3)Before treatment,NAA/(Cho+Cr),NAA/Cr of frontal lobe,temporal lobe and basal ganglia in the observation group and control group were significantly lower than those in healthy control group, while Cho/Cr was significantly higher(P＜0.05).10 d after treatment,NAA/(Cho+Cr),the NAA/Cr values of the frontal and temporal lobes in the observation group increased significantly,and Cho/Cr reduced significantly,showing statistically significant difference with those before treatment and those in the control group(P＜0.05).ConclusionRepetitive transcranial magnetic stimulation has reliable curative effect on post-stroke depression,and MRS and DTI can evaluate the effect well.

Magnetic resonance spectroscopy(MRS);Diffusion tensor imaging(DTI);Repetitive transcranial magnetic stimulation;Post-stroke depression

R743.3

A

1003—6350（2015）12—1748—03

2014-12-24)

中山市2013年度科技计划资助项目（编号：20132A148）

谭向红。E-mail：longrun1028@163.com

doi∶10.3969/j.issn.1003-6350.2015.12.0626