刘 佳，董盛龙，陈 勇，李 娜

(1.海南省人民医院麻醉科，海南 海口 570311；2.海口市人民医院麻醉科，海南 海口 570208)

瑞芬太尼用于小儿先心病手术快通道麻醉应激反应观察

刘 佳1，董盛龙2，陈 勇1，李 娜1

(1.海南省人民医院麻醉科，海南 海口 570311；2.海口市人民医院麻醉科，海南 海口 570208)

目的观察瑞芬太尼、小剂量芬太尼用于小儿先心病手术快通道麻醉对机体应激反应的影响。方法30例择期房缺、室缺修补的小儿患者，随机分为瑞芬太尼组(R组)和芬太尼组(F组)各15例。两组患儿顺序给予咪达唑仑0.08 mg/kg、芬太尼4 μg/kg、顺阿曲库铵0.15 mg/kg、依托咪酯0.3 mg/kg诱导气管插管；R组诱导后持续输注瑞芬太尼0.8～1.2 μg/(kg·min)，手术结束后改为0.05～0.2 μg/(kg·min)，拔管前10 min停药；F组分别于劈胸骨前、开始复温、关胸即刻分别注射芬太尼5 μg/kg、5 μg/kg和1.0 μg/kg。诱导前(T0)、劈胸骨3 min(T1)、复温5 min(T2)、缝合胸骨3 min(T3)和拔除气管插管1 min(T4)时记录血压(MAP)和心率(HR)，同时测定肾上腺素（E）和血糖(BG)浓度。结果与T0时点比较，F组T1、T2、T3和T4时点的MAP明显升高(P＜0.05)，F组T1、T3和T4时点的HR明显升高(P＜0.05)；与F组比较，R组T4时点MAP、HR水平明显升高(P＜0.05)。与T0时点比较，F组T1、T2、T3和T4时点E水平均升高(P＜0.05)，F组T2、T3和T4时点BG水平均升高(P＜0.05)，R组T4时点E、BG水平升高(P＜0.05)；与F组比较，R组血浆E和BG在T2、T3和T4时点明显低(P＜0.05)。结论小儿先心病快通道手术，瑞芬太尼比芬太尼更能有效地抑制应激反应。

瑞芬太尼；芬太尼；快通道麻醉；应激反应

“快通道”心脏麻醉(Fast tracking cardiac anethsia，FTCA)是近年来小儿先心病手术麻醉的研究热点，其根本核心技术在于阿片类药物的应用减少或者选用代谢较快的阿片类药物，然而，如若不能有效的抑制手术及体外循环中强烈的应激反应，将会很大程度地影响患儿的愈后[1]。瑞芬太尼为临床新型阿片类镇痛药，具有起效快、代谢迅速无蓄积的优点[2-3]，成为FTCA研究的热点。本研究比较瑞芬太尼、小剂量芬太尼在小儿先心病手术的FTCA，了解二种药物对于患儿FTCA时应激反应。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择海南省人民医院2013年2～8月择期在体外循环下行单纯房缺或室缺修补术患儿30例，年龄3～5岁。排除标准[4]：(1)围术期呼吸道存在问题；(2)左心发育不良；(3)肺动脉高压；(4)大的左向右分流；(5)长时间体外转流；(6)围术期充血性心衰；(7)多种药物支持；(8)血流动力学不稳定；(9)手术修补不完全。随机分为瑞芬太尼组(R组)和小剂量芬太尼组(F组)各15例。

1.2 麻醉方法 两组患儿术前均禁食8 h，禁饮4 h。给予肌肉注射氯胺酮5.0 mg/kg后入室吸氧，建立静脉通路，行常规桡动脉和颈内静脉置管。顺序给予咪达唑仑0.08 mg/kg、芬太尼4 μg/kg、顺阿曲库铵0.15 mg/kg、依托咪酯0.3 mg/kg后进行气管插管，连接呼吸机正压通气，潮气量(VT)=8 ml/kg，维持呼末二氧化碳分压(PETCO2)至30～40 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa)。瑞芬太尼组诱导后持续输注瑞芬太尼0.8～1.2 μg/(kg·min)，手术结束后改为0.05～0.2 μg/(kg·min)，拔管前10 min停药。小剂量芬太尼组分别于劈胸骨前2 min、开始复温、关胸即刻，注射芬太尼5 μg/kg、5 μg/kg和1.0 μg/kg。麻醉维持：静脉泵注丙泊酚6～8 mg/(kg·min)；每隔40 min静注阿曲库铵0.05 mg/kg，停止体外循环后不再追加肌松药。手术结束停止输注泵注丙泊酚。达到以下标准后即可拔出气管导管：四肢末梢暖、鼻咽温＞36℃、意识恢复、对简单命令有反应、呼吸有力、频率稳定、血流动力学稳定无心律失常及活动性出血，动脉血气氧浓度＜50%，血氧分压(PaO2)＞80 mmHg，二氧化碳分压(PaCO2)＜55 mmHg。

1.3 监测指标 诱导前(T0，基础值)、劈胸骨后(T1)、复温5 min(T2)、缝合胸骨(T3)、拔除气管插管(T4)的MAP和HR，同时抽取动脉血，用高效液相色谱法测定肾上腺素(E)，血气分析仪测定血糖(BG)。

1.4 统计学方法 应用SPSS11.5统计学软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差(±s)表示，组内比较采用单因素方差分析，组间比较采用t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患儿的一般情况比较 两组患儿年龄、体重、性别比、体外循环时间、主动脉阻断时间和拔管时间比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性，见表1。

表1 两组患儿的一般情况比较(±s)

表1 两组患儿的一般情况比较(±s)

R组(n=15) F组(n=15) t值P值32.2±10.2 28.4±14.5 3.385 0.69 10.8±3.5 12.5±2.4 0.56 0.21 8/7 6/9 3.39 0.49 42.5±10.2 37.3±17.5 0.22 3.50 33.1±8.5 39.5±3.7 0.93 11.54 49.1±15.4 52.2±13.4 0.39 0.79

2.2 两组患儿的MAP和HR变化比较 与T0时点比较，F组T1、T2、T3和T4的MAP明显升高(P＜0.05)，F组T1、T3和T4时点的HR明显升高(P＜0.05)；与F组比较，R组T4时点MAP、HR水平明显升高(P＜0.05)，见表2。

2.3 两组患儿的血浆E、BG水平变化比较 与T0比较，F组T1、T2、T3和T4时点E水平均升高(P＜0.05)，F组T2、T3和T4时点BG水平均升高(P＜0.05)，R组T4时点E、BG水平升高(P＜0.05)；与F组比较，R组血浆E和BG在T2、T3和T4时点明显降低(P＜0.05)，见表3。

表2 两组患儿的MAP和HR变化比较(n=15，±s)

表2 两组患儿的MAP和HR变化比较(n=15，±s)

注：与T0时比较，aP＜0.05；与F组比较，bP＜0.05。

MAP (mmHg) t值P值HR (次/min) t值P值95.3±10.1a108.8±7.8ab3.57/2.57＜0.01/＜0.01 139.2±12.7a158.3±10.8ab4.78/3.96＜0.01/＜0.01 F组R组87.5±3.4a81.4±5.3 4.46＜0.01 F组R组75.5±7.4 78.5±11.3 0.24 0.86 123.9±19.3 125±15.8 0.57 0.56 89.5±8.5a81.4±7.3 5.91＜0.01 138.3±12.3a130.3±9.4 6.31＜0.01 000 92.1±6.8a82.1±8.1 3.98＜0.01 142.9±10.3a132.6±12.3 5.14＜0.01

表3 两组患儿的血浆E、BG水平变化比较(n=15，±s)

表3 两组患儿的血浆E、BG水平变化比较(n=15，±s)

注：与T0时比较，aP＜0.05；与F组比较，bP＜0.05。

97.1±7.2 96.2±8.6 0.72 0.58 4.2±0.2 4.1±0.5 1.224 0.299 E (mg/ml) t值P值BG (mg/ml) t值P值F组R组F组R组113.2±12.1a104.0±20.6 3.362 0.039 4.8±0.7 4.4±0.2 1.428 0.318 125.5±9.2a105.2±14.0b4.204 0.032 7.6±0.5a5.0±0.8b3,127 0.027 157.0±8.4a108.3±33.9b5.208 0.007 11.23±0.8a5.4±1.7b 5.827 0.004 168.8±32.8a117.2±24.2ab6.342/5.837 0.003/0.010 14.3±0.3a7.6±1.5ab6.726/4.128 0.001/0.014

3 讨论

1993年，华盛顿大学提出“快通道心脏麻醉”概念(FTCA)，主要是指心脏手术患者能在术后1～6 h内早期拔除气管导管(早期拔管)，缩短心脏手术后在ICU的停留时间，并减少患者及其家属的经济负担[5]。FTCA需要选择可控性好的超短效药物，并辅以完善的术后镇痛，以期平稳的血流动力学表现，才可以完成早期拔管的目标。

瑞芬太尼为新型μ阿片受体激动剂，分布容积小，分布过程迅速，血浆与效应器官的平衡半衰期短，清除半衰期及持续输注敏感半衰期分别为3～10 min和3～5 min，长时间输注无蓄积，是真正意义上的超短效阿片类药物[6-7]。阿片类药物作用于下丘脑-垂体-肾上腺轴和交感-肾上腺髓质系统，可明显降低或延迟应激所致的皮质醇激素的分泌及相应血糖升高，比单纯吸入麻醉更加缓解术中及术后各种应激状态[8]，故成为研究FTCA的热点药物[8-9]。

本研究表明，F组、R组患儿在麻醉后血压心率均有不同程度升高，F组血压心率以及应激反应的儿茶酚胺类物质(血中肾上腺素及血糖水平)升高明显，而R组虽有升高趋势，但与基础值比较，差异均无统计学意义，因此可以认为瑞芬太尼在麻醉诱导以及维持期间具有较好的镇痛，降低应激反应的作用。我们还观察到在拔管时刻T4，R组患儿血压心率无论较基础值或者F组均升高显著，可能与瑞芬太尼快速代谢完毕后的痛觉过敏相关，故指导我们在应用时应给予及时完善的术后镇痛，以减少血流动力学的波动，更大程度的保证围术期的平稳安全；在应激指标方面，F组肾上腺素(E)水平在手术初期就升高明显，血糖水平(BG)是在复温和停机后才显著升高，而R组,仅T4点的E和BG升高，这一结果与Weale等[10]的研究结果相符。两组比较，其升高程度也在R组较低。因此，可以得出结论，在控制应激方面，瑞芬太尼作用更加显著，或者说如需达到同样的控制应激作用，可能需要较大剂量的其他长效阿片类药物，这样势必会延长术后复苏时间，不利快通道麻醉的实施。

综上所述，小儿先心病快通道手术，瑞芬太尼比芬太尼更能有效地抑制应激反应。

[1]Bell G,Dickson U,Arana A.Remifentanil vs fentanyl/morphine for pain and stress control during pediatric cardiac surgery[J].Paediatr Anaesth,2004(10):856-860.

[2]Chen G,Buell O,Gruenewald M,et al.A comparison between target-controlled and manually controlled propofol infusions in patients undergoing routine surgical procedures[J].Eur J Anaesthesiol,2009,26(11):928-935.

[3]Modesti C,Sacco T,Morelli G,et al.Balanced anestesia versus total intravenous anestesia for kidney transplantation[J].Minerva Anestesiol,2006,72(7-8):627-635.

[4]Lake CI.Fast tracking the paediatric Cardiac surgical patient[J]. PaediatricAnaesthesia,2000,10(3):231-236.

[5]黎必万,陈 贤.快通道麻醉在小儿先天性心脏病手术中的应用[J].疑难病杂志,2014,12(3):12-14.

[6]Winterhalter M,Brandl K,Rahe-Meyer N,et al.Endocrine stress response and inflammatory activation during CABG surgery.A randomized trial comparing remifentanil infusion to intermittent fentanyl[J].Eur JAnaesthesiol,2008,25(4):326-335.

[7]Modesti C,Sacco T,Morelli G,et al.Balanced anestesia versus total intravenous anestesia for kidney transplantation[J].Minerva Anestesiol,2006,72(7-8):627-635.

[8]Kostopanagiotou G,Kalimeris K,Christodoulaki K,et al.The differential impact of volatile and intravenous anaesthetics on stress response in the swine[J].Hormones,2010,9(1):67-75.

[9]张溪英,杜 真,屈双权,等.瑞芬太尼用于小儿心脏手术快通道麻醉的临床研究[J].医学临床研究,2012,29(5):991-992.

[10]Weale NK,Rogers CA,Cooper R,et al.Effect of remifentanil infusion rate on stress response to pre-bypass phase of paediatric cardiac Surgery[J].Br JAnaesth,2004,92:187-194.

Effect of remifentanil on stress responses in fast-track anesthesia in paediatric cardiac surgery.

LIU Jia1,DONG Sheng-long2,CHEN Yong1,LI Na1.
1.Department of Anesthesiology,People's Hospital of Hainan Province,Haikou 570311,Hainan,CHINA;2.Department of Anesthesiology,Haikou People's Hospital,Haikou 570208,Hainan,CHINA

ObjectiveTo observe the effects on stress response using remifentanil or a small dose of fentanyl for fast-track anesthesia in children of congenital heart disease undergoing cardiac surgery.MethodsThirty children of atrial defect,ventricular septal defect were randomly divided into two groups(n=15 each)and were anesthetized with remifentanil(group R)or a small dose of fentanyl(group F).All the patients were sequentially given midazolam 0.08 mg/kg,fentanyl 4 μg/kg,cis-atracurium 0.15 mg/kg,etomidate 0.3 mg/kg for tracheal intubation.In group R,patients received continuous infusion of 0.8～1.2 μg/(kg·min)remifentanil after induction,and then 0.05～0.2 μg/(kg·min) after surgery,to withdrawal 10 min before extubation.In group F,patients received 10 μg/kg fentanyl before split sternum,5 μ g/kg fentanyl before rewarming,1 μ g/kg fentanyl before suturing the sternum.Mean artery pressure (MAP)and heart rate(HR)were recorded before induction(T0),3 min after sternotomy(T1),5 min after rewarming(T2),3 min after suturing sternum(T3)and 1 min after extubation(T4).The simultaneous determination of epinephrine (E)and glucose(BG)concentration were also recorded.ResultsIn group F,the MAP at T1,T2,T3and T4was significantly higher than T0(P＜0.05),and the HR at T1,T3,and T4was significantly increased(P＜0.05).Compared with the group F,the MAP and HR levels at T4in group R were significantly increased(P＜0.05).Comparison with T0,the E levels in group F at T1,T2,T3and T4were significantly elevated(P＜0.05),the BG levels in group F at T2,T3and T4were significantly elevated(P＜0.05),and the E,BG levels in group R at T4increased(P＜0.05).Compared with the group F, E and BG levels in plasma in group R at T2,T3and T4were significantly lower(P＜0.05).ConclusionIn fast-track anesthesia in paediatric cardiac surgery for children with congenital heart disease,remifentanil is more effective than fentanyl in stress response inhibition.

Remifentanil;Fentanyl;Fast-track anesthesia;Stress responses

R725.4

A

1003—6350（2015）13—1915—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.13.0690

2014-07-16)

刘 佳。E-mail：athenaliujia@163.com