韩俊

（广汉市人民医院外一科，四川 广汉 618300）

跟骨骨折切开复位内固定不同手术时机与术后软组织并发症的关系

韩俊

（广汉市人民医院外一科，四川 广汉 618300）

目的 探讨跟骨骨折切开复位内固定不同手术时机与术后软组织并发症的关系。方法回顾性分析接受切开复位内固定治疗的70例78足跟骨骨折患者的临床资料，比较合并术后软组织并发症患者与未合并并发症患者一般资料的差异，并根据不同的手术时机将患者分为伤后8 h内组、伤后8 h～7 d组及伤后7～14 d组，比较不同组别患者术后软组织并发症发生率。结果本组患者术后软组织并发症发生率为19.23%(15/78)，其中并发症组吸烟及糖尿病的比例明显高于无并发症组，差异均有统计学意义(P＜0.05)；伤后8 h内手术者、伤后7～14 d手术者并发症发生率均明显低于伤后8 h～7 d者，差异均有统计学意义(P＜0.05)。结论术前禁烟、控制血糖，选择伤后8 h内及伤后7～14 d的最佳手术时机可减少跟骨骨折术后软组织并发症问题。

跟骨骨折；内固定；软组织并发症；切口感染

跟骨骨折是一种以青壮年常见、多由高处坠落所致的骨折，其发生率占全身骨折的1%～2%，但随着现代交通业和建筑业的发展，跟骨骨折发生率也呈逐渐上升趋势。临床上对于跟骨骨折多采用手术治疗，部分患者术后会出现切口边缘皮肤坏死或继发感染导致切口不愈合、骨外露等并发症，如不能恰当处理，则可能会延长患者住院时间并增加经济负担，甚至会导致手术的失败[1]。因此，减少术后早期软组织并发症发生率是临床研究热点，但目前国内研究重点多集中于受伤机制、坠落高度、手术时间、术中止血带使用时间等方面[2]，尚缺乏有关手术时机的研究。因此，笔者回顾性分析了2012年1月至2014年2月期间于我院骨科行骨折切开钢板复位内固定治疗的70例SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折患者的临床资料，以探讨不同手术时机与术后软组织并发症的关系，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 70例SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折患者中男性42例，女性28例，共78足，年龄21～60岁，平均(34.5±6.7)岁，所有患者均有明确的外伤史并经X线或CT检查确诊。根据Sanders分型包括Ⅱ型48足，Ⅲ型30足。致伤因素：高处坠落伤52例，交通伤15例，其他伤3例。手术时间为伤后3 h～14 d，平均(6.4±4.4)d。排除不涉及关节面的骨折及术前准备时间＞14 d的患者。

1.2 手术方法 对于局部无肿胀和水疱的患者可于伤后8 h内行急诊手术；对于存在局部肿胀、水疱形成等的患者予以抬高患肢、20%甘露醇脱水消肿治疗，在无菌条件下抽吸水泡，并保留表皮，暴露并保持创面干爽，局部出现皮肤皱褶后行手术治疗。术前30 min静脉滴注抗生素。由同一组手术医师完成切开复位内固定手术治疗：持续硬膜外麻醉，患者侧卧位，做常规跟骨外侧“L”型切口，切开皮肤后直接切至骨膜下进行锐性剥离，紧贴骨面向上、向前分别至距下关节面、跟骰关节。翻起腓骨长短肌腱、腓肠神经及皮瓣，将跟骨外侧壁及距下关节充分显露。经骨折线部翻开部分骨皮质，探查后关节面骨块，牵引下复位。充填植骨后根据需要用可塑形钛板置外侧壁固定，术中置负压引流管1根。术后抬高患肢，术后48～72 h内拔管术，应用抗生素常规预防感染3 d，行X线片拍摄以判断骨折愈合情况。

1.3 研究方法

1.3.1 手术时机 记录患者伤后至手术的时间，根据手术时机将患者分为伤后8 h内组、伤后8 h～7 d组及伤后7～14 d组。

1.3.2 患者术后切口并发症情况 出现以下情况之一者即认为发生了切口并发症：①根据临床表现及细菌培养阳性确定的切口感染；②伤口坏死、切口裂开及足跟坏死；③发生血肿及骨髓炎需要切开引流。将合并切口并发症的患者纳入并发症组，无切口并发症者纳入无并发症组。

1.4 统计学方法 应用SPSS17.0统计软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差(±s)表示，均数的比较采用t检验，率的比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 跟骨骨折术后软组织并发症发生情况 本组70例78足跟骨骨折患者术后共有13例15足患者出现软组织并发症，57例63足患者未发生术后软组织并发症，术后软组织并发症发生率为19.23% (15/78)，其中有5足出现切口裂开，3足皮下血肿，3足出现深部感染及骨髓炎，3足出现后跟坏死，1足出现切口边缘坏死。两组患者的年龄、性别比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，但并发症组吸烟及糖尿病的比例明显高于无并发症组，差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表1。

表1 两组患者的一般资料比较[±s，例(%)]

表1 两组患者的一般资料比较[±s，例(%)]

组别并发症组无并发症组t/χ2值P值例数13 57年龄(岁) 34.4±8.6 35.6±7.9 0.486 0.628男性9(69.23) 33(57.89) 0.567 0.452吸烟8(61.53) 16(28.07) 5.263 0.022糖尿病6(46.15) 11(19.30) 4.152 0.041

2.2 不同手术时机与术后软组织并发症发生率的关系 本组伤后8 h内手术者有26足，并发症发生率为11.53%，伤后8 h～7 d手术者有25足，并发症发生率为36.00%，伤后7～14 d手术者有30足，并发症发生率为13.33%，伤后8 h内手术者、伤后7～14 d手术者并发症发生率均明显低于伤后8 h～7d者，差异有统计学意义(χ2=4.238、4.530，P=0.039、0.033)，而伤后8 h内与伤后7～14 d手术者并发症发生率差异无统计学意义(χ2=0.002，P=0.961)。

3 讨论

跟骨骨折主要致伤原因为高能量损伤，常累及距下关节面，因为跟骨是承载着约45%人体体重的足部最大跗骨，其传统治疗致残率可高达30%。目前一般认为对于SandersⅡ型以上骨折即有明确的手术指征，其治疗目标包括恢复距下关节后关节面的外形及跟骨的高度、宽度及内翻对线，减轻腓骨下腓骨肌腱间隙的压力[3]。跟骨解剖上为不规则长方形结构，由薄层骨皮质包绕丰富的松质骨组成，其形状、位置独特，并且其外侧软组织很薄，皮肤移动性及局部血供差，跟骨骨折后增加了宽度，造成外侧壁突起，松质骨渗血增多，极易引起局部软组织肿胀，甚至出现张力性水泡，破坏皮肤完整性；此外，手术多用外侧切口，术中操作不合理及术后对软组织的不恰当处理都会加重软组织损伤[4-5]，导致切口皮肤感染、坏死、不愈合甚至骨外露等严重并发症，成为跟骨骨折治疗失败的最常见的原因之一[6]。本研究中70例78足跟骨骨折患者中术后共发现有13例15足患者出现术后软组织并发症，发生率为19.23%(15/78)，进一步说明了跟骨骨折术后存在较高的软组织并发症发生率。

既往有研究指出影响跟骨骨折术后软组织并发症的主要危险因素包括坠落高度、手术时间及止血带使用时间等[5，7]。本研究并发症组吸烟、糖尿病的比例均高于无并发症，表明吸烟、糖尿病是术后软组织并发症的危险因素，手术时机也是影响术后软组织并发症发生情况一个很重要的因素。关于手术时机的选择目前尚未达成一致意见，有研究认为伤后延迟手术(7 d后)，术前准备时间及骨折端周围软组织的肿胀消退时间充分，皱褶试验阳性，有利于足跟及周围损伤的微血管的再生，因而术后切口感染皮瓣坏死率等软组织并发症相对少见[8]；但有部分学者认为伤后8 h内手术可快速缓解患者痛苦，且具有骨折线清晰、可准确复位的优点，并且能够将骨折形变跟骨压迫所引起周围软组织的破坏降低到最小程度，减少术后软组织并发症的发生，但是缺点在于术中出血量大、术前皮肤准备不充分[9]。本研究结果表明，伤后8 h内及伤后7～14 d手术者术后切口并发症明显低于伤后8 h～7 d内手术者(P＜0.05)，即伤后8 h～7 d内手术者其术后软组织并发症发生率最高，原因可能在于伤后8 h～7 d多为明显肿胀期，局部软组织免疫力低下，手术切口再次加重了对皮肤的伤害，引起微血管闭塞，术后切口容易出现延迟愈合、感染、皮肤坏死等。

综上所述，跟骨骨折术后软组织并发症发生率高，术前禁烟、控制血糖，手术时机选择伤后8 h内肿胀、水泡未出现前及伤后7～14 d肿胀消退、皮肤皱褶试验阳性时可减少跟骨骨折术后软组织并发症，提高手术疗效。

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Relationship between different surgery time and postoperative soft tissue complications in calcaneal fractures.

HAN Jun.The First Department of Surgery,Guanghan People's Hospital,Guanghan 618300,Sichuan,CHINA

ObjectiveTo investigate the relationship between different surgery time and postoperative soft tissue complications in calcaneal fractures treated by open reduction and internal fixation.MethodsThe clinical dataof 70 patients with calcaneal fractures(78 feet)was analyzed retrospectively,and the data was compared between patients complicated with postoperative soft tissue complications(complication group)and those not(without complication group).Depending on the timing of surgery,the patients were divided into 8 h after injury group,8 h～7 d group and 7～14 d after injury group.The incidence of postoperative soft tissue complications were compared between different groups.ResultsIn this study,the rate of postoperative soft tissue complications was 9.23%(15/78),and the rate of smoking and diabetes in complication group was significantly higher than those without complication group,with statistically significant difference(P＜0.05).The complication rate of surgery in 8 h after injury group and 7～14 d after injury group was significantly lower than that 8 h～7d after injury group,and the difference was statistically significant (P＜0.05).ConclusionPreoperative no smoking,controlling blood glucose,selecting the optimal timing of surgery in 8 h and 7～14 d after injury can reduce postoperative soft tissue complications of calcaneal fractures.

Calcaneal fractures;Internal fixation;Soft tissue complications;Wound infection

R683.42

A

1003—6350（2015）03—0423—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.03.0152

2014-06-16)

韩 俊。E-mail：389712907@qq.com