郑江敏，李 栋，郭志刚，高文华

（冀中能源邢台矿业集团责任公司总医院，河北 邢台 054000）

Ⅰ/Ⅱ期非小细胞肺癌患者的微创手术效果研究

郑江敏，李 栋，郭志刚，高文华

（冀中能源邢台矿业集团责任公司总医院，河北 邢台 054000）

目的 探讨胸腔镜微创手术治疗Ⅰ/Ⅱ期非小细胞肺癌患者的疗效和安全性。方法82例Ⅰ/Ⅱ期非小细胞肺癌患者采取倾向性评分法进行配对，选出60例患者，根据手术方式分为微创组和开胸组，两组各30例。比较两组围手术期的指标以及随访结果。结果观察组的手术时间、术中出血量及住院时间均明显小于对照组[(150.8±48.6)min vs(181.6±62.9)min，(162.6±138.5)ml vs(247.6±165.0)ml，(9.1±2.2)min vs(10.8±2.9)min，P＜0.05]，两组的术中清扫淋巴结的组数与个数、术后引流时间、围手术期的死亡率及术后并发症发生率比较差异均无统计学意义(P＞0.05)。微创组的1年、3年局部复发率分别为3.3%、10.0%，而开胸组分别为6.7%、16.7%，两组比较差异均无统计学意义(P=0.704)。微创组的3年、5年远处转移率分别为10.0%、23.3%，而开胸组分别为16.7%、26.7%，两组比较差异均无统计学意义(P=0.766)。微创组的1年、3年生存率分别为90.8%、83.5%，而开胸组分别为75.8%、66.7%，微创组的长期生存率显著高于开胸组(P=0.000)。结论与传统开胸手术相比，胸腔镜微创手术治疗Ⅰ/Ⅱ期非小细胞肺癌的安全性更高，术后恢复快，远期疗效更满意。

胸腔镜；微创；非小细胞肺癌

肺癌是我国常见的恶性肿瘤之一，严重威胁人类健康和生命，男性肺癌的发病率和死亡率居世界首位，非小细胞肺癌是肺癌最常见的病理类型。目前以手术治疗为主的综合治疗是非小细胞肺癌的主要治疗方案。近年来，与传统开胸手术相比，胸腔镜微创手术因其创伤小、术后疼痛轻等优点越来越受到临床的重视。本研究旨在比较传统开胸手术和胸腔镜微创手术治疗Ⅰ/Ⅱ期非小细胞肺癌患者的疗效及安全性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2010年1月至2011年12月期间本院收治的接受传统开胸手术或胸腔镜微创手术的临床Ⅰ/Ⅱ期非小细胞肺癌患者。入选标准：①经临床表现、影像学检查和术后病理学检查确诊为非小细胞肺癌患者；②术前检查评估患者的心肺功能可以耐受肺叶切除术；③临床与随访资料均完整，无失访；④对本研究的过程和目的知情同意。排除标准：①术前已接受放疗或化疗者；②手术方式为双肺叶或全肺的切除术。符合以上标准的肺癌患者共82例，其中接受传统开胸手术的患者49例，接受胸腔镜微创手术患者33例。为了更好地比较两种手术的疗效和安全性，排除年龄、性别、吸烟、病理类型等方面的影响，本研究采用倾向性评分法对两种手术的患者进行配对，最终有60例患者入选本研究，根据手术方式分为接受胸腔镜手术的微创组30例和接受传统手术的开胸组30例。两组患者在性别、年龄、吸烟、肿瘤直径、病理分期、病理类型、肿瘤部位等临床资料方面比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性，见表1。

表1 两组患者的临床资料比较(n=30)

1.2 方法 全部患者均采用全麻，双腔气管内插管，均为单肺同期，采取健侧90°侧卧位。微创组采取全胸腔镜肺叶切除术，均为3个切口，选择腋中线第7或8肋间为观察口，选择腋前线第4或5肋间为主操作口，长3～4 cm，不采用开胸器来撑开肋骨，选择肩胛下角线第7或8肋间。患者均在电视辅助胸腔镜下完成切除肺叶并进行常规清扫纵膈淋巴结。开胸组进行传统的开胸肺叶切除术，选择第4或5肋间的后外侧切口，长约15 cm，采用开胸器撑开肋骨，必要时切断部分肋骨，直视下进行肺叶的切除和常规淋巴结的清扫。

1.3 评价指标及随访 记录全部患者的手术时间、术中出血量、术中清扫淋巴结的组数与个数、术后引流时间、围手术期的生存状况及术后并发症情况。出院后采取电话或门诊随访，每年进行1～3次胸腹部的CT检查、1次全身骨扫描和头颅CT检查。如果患者出现转移的可疑表现时进行门诊复诊并进行相关影像学检查，随访截止时间为2013年12月，记录所有患者的随访情况。

1.4 统计学方法 所有资料均采用SPSS17.0统计学软件进行处理，定量资料以均数±标准差(±s)表示，组间比较采用t检验，定性资料采用χ2检验，以P＜0.05视为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者的术中术后情况比较 观察组的手术时间、术中出血量及住院时间明显少于对照组(P均＜0.05)[两组术中清扫淋巴结的组数与个数及术后引流时间比较差异无统计学意义(P均＞0.05)]。微创组有1例患者死于脑血管意外，开胸组有1例患者死于术后呼吸衰竭，2例患者死于术后肺部的严重干扰，两组围手术期死亡率比较差异无统计学意义(P＞0.05)。微创组中有2例(6.7%)中转为开胸手术，均因淋巴结转移或钙化粘连主动中转。微创组术后出现6例并发症，开胸组术后出现8例并发症，全部并发症在保守治疗和护理后好转，两组术后并发症发生率比较差异无统计学意义(P＞0.05)，见表2。

表2 两组患者术中术后情况比较(n=30)

2.2 随访结果 微创组、开胸组的平均随访时间分别为40.8个月、43.2个月。随访期间，微创组1年、3年局部复发率分别为3.3%、10.0%，而开胸组分别为6.7%、16.7%，两组比较差异均无统计学意义(χ2= 0.144，P=0.704)。微创组1年、3年远处转移率分别为10.0%、23.3%，开胸组分别为16.7%、26.7%，两组比较差异均无统计学意义(χ2=0.089，P=0.766)。微创组1年、3年生存率分别为90.8%、83.5%，开胸组分别为75.8%、66.7%，微创组长期生存率显著高于开胸组(χ2=13.017，P=0.000)。

3 讨论

肺癌是我国最常见的恶性肿瘤之一，严重危害人类的健康和生命。小细胞肺癌大约占肺癌的20%，恶性程度一般较高，转移很早并且广泛，对化疗和放疗比较敏感，因此全身化疗是主要的治疗手段。而鳞癌、腺癌、大细胞肺癌等非小细胞肺癌的生长和扩散转移均较晚，对于传统的放化疗的敏感性较差，手术治疗是早期非小细胞肺癌的最重要的治疗手段，手术方式主要分为胸腔镜微创手术和传统开胸手术。在治疗早期非小细胞肺癌时，胸腔镜手术凭借其创伤小、对肺功能和免疫功能影响小、术后疼痛轻、恢复快等优势越来越得到临床的重视[1-5]，有Meta分析结果显示胸腔镜手术在住院时间、术后并发症及术后恢复等方面优于传统开胸手术，近期疗效更令人满意[6]，但是较少研究关注胸腔镜手术和传统开胸手术在长期疗效和安全性方面的差异。为了探讨两种手术在Ⅰ/Ⅱ期非小细胞肺癌的效果，本研究将2010年1月至2011年12月期间符合入选标准患者根据手术方式进行1:1的配对，基本排除了性别、年龄、吸烟、肿瘤直径、病理分期、病理类型、肿瘤部位等方面对两组患者疗效的影响，最终选取了60例患者进入本研究，微创组和开胸组各30例。

胸腔镜微创手术的最大优点就是创伤小，本研究中微创组的患者均未采用开胸器破坏肋骨，微创组的3个切口均仅1～4 cm，而开胸手术的切口长度达到15 cm左右，观察组的手术时间、术中出血量及住院时间明显小于对照组，原因主要是传统开胸手术的创伤较大，对患者的免疫和炎性反应状态的影响更大，术后炎性细胞因子明显升高[7-8]，术后恢复较慢，住院时间更长。虽然本研究中两组的术后并发症发生率比较差异无统计学意义，这可能是本研究的样本量较少。微创组中有2例中转为开胸手术，均因淋巴结转移或钙化粘连主动中转。因此综合而言，胸腔镜微创手术的术中安全性较高，但是由于操作的视野有限，对术者的要求较高，一旦遇到较难游离和操作的情况时应该及时中转为开胸手术。以往对胸腔镜微创手术的一大质疑就是淋巴结的清扫是否完全，这是因为系统清扫淋巴结是手术的彻底性的一个标志，如果淋巴结清扫不全，患者容易出现局部复发，严重影响患者的预后。杨帆等[9]从胸腔镜和传统开胸手术的清扫纵膈淋巴结的能力以及术后拔管时间与淋巴结清扫相关并发症发生率两个方面比较，发现两个手术方式在治疗早期非小细胞肺癌过程中的纵膈淋巴结清扫效果一致。本研究结果表明，两组术中清扫淋巴结的组数与个数比较差异无统计学意义，可见两种手术的淋巴结清扫能力无明显差别，甚至胸腔镜倾斜视角的变化能给术者提供更多的观察角度，近距离局部放大的功能可以使术者遗漏的概率降低，并且胸腔镜可以伸到传统开胸手术中直视下难以观察和清扫到的位置，如奇静脉弓的后方。此外，本研究中两组患者在术后引流时间和乳糜胸的发生率与开胸组比较差异无统计学意义，并且两组患者1年、3年的局部复发率比较差异无统计学意义，间接反映了两种手术方式的纵膈淋巴结清扫能力无显著差别。微创组、开胸组的平均随访时间分别为40.8个月、43.2个月，并且嘱咐患者每年进行1～3次胸腹部的CT检查、1次全身骨扫描和头颅CT检查，以便观察局部复发和远处转移的情况。结果显示，微创组的1年、3年远处转移率分别为10.0%、23.3%，开胸组的1年、3年远处转移率分别为16.7%、26.7%，两组比较差异无统计学意义(P= 0.766)。但是开胸组的远处转移率有高于微创组的趋势，原因可能是传统开胸手术后患者恢复较慢，只能更晚接受放化疗，并且开胸手术对机体的免疫功能损伤大，术中不可避免地反复挤压肿瘤导致血行转移的概率增加[10]。微创组的3年、5年生存率分别为90.8%、83.5%，开胸组的1年、3年生存率分别为75.8%、66.7%，微创组的长期生存率显著高于开胸组(P=0.000)。可见胸腔镜手术在远期疗效方面由于传统开胸手术，这与国内外的研究结果一致[11-12]。但是本研究为单中心研究，样本量较小，尽管采用倾向性评分方法进行配对，尽可能去除其他因素的干扰，但是不能完全去除诸如术前的肺功能以及术后的放化疗方案等因素的干扰。

综上所述，与传统开胸手术相比，胸腔镜微创手术在治疗Ⅰ/Ⅱ期非小细胞肺癌中安全性更高，术后恢复快，远期疗效更满意。

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Effect of minimally invasive surgery on patients with clinical stageⅠ/Ⅱ non-small cell lung cancer.

ZHENG Jiang-min,LI Dong,GUO Zhi-gang,GAO Wen-hua.General Hospital of Jizhong Energy Xingtai Mining Group Ltd, Xingtai 054000,Hebei,CHINA

ObjectiveTo investigate the effect of minimally invasive thoracoscopic surgery on patients with clinical stageⅠ/Ⅱnon-small cell lung cancer.MethodsEighty-two patients with clinical stageⅠ/Ⅱnon-small cell lung cancer were paired up by the propensity score method.And 60 patients were selected from them and divided into minimally invasive group(n=30)and the thoracotomy group(n=30).Perioperative varivables and follow-up results were compared between the two groups.ResultsThe operative time,operative blood loss and the length of stay of the minimally invasive group were significantly lower than the thoracotomy group[(150.8±48.6)min vs(181.6±62.9)min, (162.6±138.5)ml vs(247.6±165.0)ml,(9.1±2.2)min vs(10.8±2.9)min,allP＜0.05].The differences of mediastinal lymph nodes stations/numbers dissected,postoperative drainage time,perioperative mortality and the incidence of postoperative complications between the two groups were not significant(allP＞0.05).The 3-year and 5-year local recurrence rate of the minimally invasive group and the thoracotomy group were 3.3%vs 6.7%and 10.0%vs 16.7%,respectively,and the differences between them showed no statistically significant difference(P=0.704).The 3-year and 5-year distant metastasis rate of the minimally invasive group and the thoracotomy group were 10.0%vs 16.7%and 23.3%vs 26.7%,respectively,and the differences between them were not statistically significant(P=0.766).The 3-year and 5-year overall survival of the minimally invasive group and the thoracotomy group were 90.8%vs 83.5% and 75.8%vs 66.7%,respectively.The long-term survival of the minimally invasive group was significantly higher than the thoracotomy group(P=0.000).ConclusionCompared with traditional thoracotomy,thoracoscopic surgery is safer in the treatment of clinical stageⅠ/Ⅱ non-small cell lung cancer.It recovers faster after operation and its long-term curative effect is satisfied.

Thoracoscopic;Minimally invasive;Non-small cell lung cancer

R734.2

A

1003—6350（2015）03—0351—04

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.03.0126

2014-08-27)

郑江敏。E-mail：64312834qq.com