陈 丽，陈小芳，丁家怡，施蔚虹

(南通市妇幼保健院生殖医学中心，江苏 南通 226018)

宫腔镜下重度宫腔粘连分解术后两种防粘连方法效果比较

陈 丽，陈小芳，丁家怡，施蔚虹

(南通市妇幼保健院生殖医学中心，江苏 南通 226018)

目的 比较重度宫腔粘连患者行宫腔粘连电切术后两种防止粘连方法的效果。方法62例重度宫腔粘连患者在宫腔镜下行宫腔粘连电切术，分别采用不同的防止粘连方法。随机将62例患者分为两组，其中采用术后置入充水球囊5 d+换置宫内节育器方法者为A组(30例)，而采用术后直接放置宫内节育器方法者为B组(32例)，两组术后均给予雌孕激素周期治疗，观察两组术后第1、2、3个月的月经恢复情况及宫腔形态变化情况。结果A组30例患者中，月经第1、2、3个月的月经量增多者分别为24例(80%)、22例(73.3%)、23例(76.7%)，宫腔内形态好转者26例(86.7%)，而B组32例患者中月经第1、2、3个月的月经量增多者分别为17例(53.1%)、15例(46.9%)、14例(43.8%)，宫腔内形态好转者19例(59.4%)，提示术后月经恢复正常率A组高于B组(P＜0.05)，术后宫腔再粘连率低于B组(P＜0.05)。结论重度宫腔粘连患者术后置入充水球囊5 d后换置宫内节育器预防术后再次粘连效果优于术后直接放置宫内节育器。

重度宫腔粘连；宫腔粘连电切术；防粘连；充水球囊

宫腔粘连是子宫腔、子宫峡部及宫颈管因宫腔操作或感染等原因造成的腔壁相关粘连[1]，临床主要表现为闭经或月经量减少、周期性腹痛、继发性不孕及妊娠异常。宫腔镜下宫腔粘连电切术(TCRA)在直视下有针对性的分离或切除宫腔内粘连[2]，使患者恢复正常月经周期，目前已经成为治疗宫腔粘连的标准方法[3]，但术后宫腔内再粘连也成为临床治疗的棘手问题。为了防止宫腔再粘连，传统方法是术后放置宫内节育器(IUD)3个月，并给予雌孕激素人工周期治疗，以促进子宫内膜修复及增生，但临床疗效仍不是很满意。有报道称，先置球囊再置环较单纯置环或单纯置球囊更为有效预防再粘连[4]。我院从2009年1月起采用宫腔粘连电切术后先放置充水球囊(即Foley导尿管)5 d，后换置宫内节育器以预防再次粘连，与术后直接放置宫内节育器相比，取得较满意的临床效果，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2009年1月至2012年12月在南通市妇幼保健院妇科收治的重度粘连患者62例，随机将其分为A、B两组，其中A组30例，年龄平均29.5岁，采用宫腔粘连电切术后先放置充水球囊(即Foley导尿管)5 d，后换置宫内节育器方法；B组32例，年龄平均30岁，采用术后直接放置宫内节育器方法。两组患者平均年龄比较差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 手术方法 所有患者均完善各项术前检查和化验，严格掌握手术指征，排除手术禁忌证，手术时间均安排在月经干净后3～5 d(无性生活)。术前1 h给予阴道放置米索前列醇片400µg以软化和扩张宫颈，选用腰硬联合麻醉，取膀胱截石位，常规碘伏消毒外阴阴道，在B超监护下探宫腔方向和深度，再用扩宫棒逐号扩张至10号，膨宫压力选择110～120 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa)，均采用环状或针状电极电切粘连处，分离后均见宫腔内形态、大小基本正常，双侧输卵管开口清晰。术毕A组为先放置充水球囊(球囊内注水4 ml)，即Foley导尿管，5 d后换置宫内节育器；B组为术后直接放置宫内节育器。所有患者常规术后给予预防性抗感染治疗3 d，采用雌孕激素人工周期(戊酸雌二醇片3 mg tid，疗程21 d，第17天起加服黄体酮胶囊100 mg bid，疗程5 d)治疗3个月。术后随访第1、2、3个月的月经经量情况，并于术后第3个月月经干净3～5 d再次宫腔镜检查宫腔内形态变化并取环。

1.3 随访与评价 所有患者均按要求进行随访，术后第1、2、3个月随访并记录月经改善情况，术后第3个月月经干净3～5 d再次宫腔镜检查宫腔内形态变化，并取环。评价宫腔形态变化标准如下：治愈，宫腔镜下宫腔内形态正常，内膜表面光滑，双侧宫角或输卵管开口清晰可见；有效，宫腔镜下宫腔内形态基本正常，但仍见部分粘连，有一侧宫角或输卵管开口不清晰；无效，宫腔镜下宫腔内形态与分离电切术前无明显变化[5]。

1.4 统计学方法 采用SPSS16.0统计软件进行数据统计分析，计数资料采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

术后月经恢复正常率A组高于B组，术后宫腔再粘连率A组低于B组，差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表1。

表1 两组患者术后月经恢复情况及宫腔内形态变化比较[例(%)]

3 讨 论

宫腔粘连是指子宫颈及宫腔因放射性、感染及手术操作等原因造成的子宫壁相互粘连。可引起月经量减少、痛经、流产、胎盘植入以及不孕等。大约90%的病例由于流产刮宫引起。宫腔粘连的分级常见4种[6]：(1)MARCH，1978年；(2)美国生殖协会(AFS)，1988年；(3)欧洲妇科内镜学会(ESGE)，1995年；(4)临床+宫腔镜评分系统，2000年。目前，我院参照的是美国生殖协会(AFS)，1988年版的半定型分型。近年来随着微创技术的发展，宫腔镜在诊治宫腔粘连时显示了巨大的优势，可在直视下对宫腔粘连做出准确可靠的诊断，对粘连部位、范围、程度及组织类型做出估计并同时进行治疗，使宫腔恢复正常或基本正常形态，改善患者的月经及生育功能，是诊断宫腔粘连最准确的方法。但是宫腔镜下粘连分解只能将粘连部位暂时分离，一旦镜体退出，宫腔前后壁相贴，短时间内可能再次粘连。因此，采取有效的使创面暂时隔离的治疗方法成为手术结局的关键，也是临床治疗的棘手问题。

为了防止宫腔再次粘连，传统方法是在宫腔粘连分离术术后放置宫内节育器3个月，并给予雌孕激素周期治疗以促进子宫内膜修复和增生，但临床疗效不甚理想，可能与宫内节育器面积有限，不能完全分离子宫前后壁，使子宫前后壁在宫环中间仍有再次粘连的空间和可能有关[6]。文献报道，此方法对于预防宫腔粘连疗效不足50%[7]。故对于重度宫腔粘连，本研究采用宫腔镜下粘连分解术后先放置充水球囊5 d形成机械屏障，完全分离子宫各侧壁，同时开始使用雌孕激素周期治疗口服促进子宫内膜增生，迅速覆盖粘连处之纤维疤痕，加速裸露区上皮化，子宫内膜沿着球囊表面修复、增生，充分引流宫腔内液体，有效防止宫腔内壁闭合后再次粘连[8]。为了防止留置球囊后感染，术后给予预防性抗感染治疗，并于5 d后取出，换置宫内节育器进一步形成宫腔内机械屏障，以利于子宫内膜进一步修复、增生。

综上所述，宫腔粘连电切术后放置Foley导尿管(形成充水球囊4 ml)5 d+换置宫内节育器对预防宫腔内再次粘连效果优于单纯放置宫内节育器。虽然目前宫腔粘连分解术后应用生物制剂防粘连的报道也渐增多，如透明质酸钠、几丁糖、羊膜等，但临床使用的安全性、费用问题仍有待于临床进一步验证。

[1]邹明英.宫腔镜在宫腔粘连诊治中的应用[J].中国实用医药, 2008,3(11):40-41.

[2]夏恩兰,夏恩菊,陈严军.行宫腔镜手术发生严重并发症35例临床分析[J].中华妇产科杂志,2001,36(4):596-599.

[3]夏恩兰.妇科内镜学[M].北京:人民卫生出版社,2001:106-169.

[4]刘明兰,李 冰.宫腔粘连分离术后3种抗粘连方法预后分析[J].中国实用妇科与产科杂志,2007,23(11):869.

[5]林金芳,冯鐕冲,丁爱华.实用妇科内镜学[M].上海:复旦大学出版社,2001:389-394.

[6]吕冉冉,李巧云.重度宫腔粘连分离术后预防再粘连的临床研究[J].实用医学杂志,2012,28(20):3388.

[7]Preutthipan S,Linasmita V.Reproductive outcome following hysteroscopic lysis of intrauterine adhesions:a result of 65 cases at Ramathihbodi Hospital[J].J medAssoc Thai,2000,83(1):42-46.

[8]方彩云.透明质酸钠凝胶联合球囊导尿管在重度宫腔粘连电切术后预防宫腔再粘连中的疗效观察[J].现代中西医结合杂志,2013, 22(8):838-840.

R713

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1003—6350（2015）08—1208—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.08.0432

2014-08-14)

陈小芳。E-mail：yunshang116@126.com