张新胜，刘英华，张 永，徐 庆，于晓明，王 觐，杨雪艳，刘 钊，薛长勇

解放军总医院 营养科，北京 100853

握力(handgrip strength，HGS)反映了上肢肌肉力量和运动能力，多用于评估体质状况。近年来，HGS是一种简单易行的营养评估方法，应用于术后患者的营养评估[1]。HGS下降可以预测患者术后并发症和死亡风险增加、自理能力下降、住院时间延长及住院费用增加等[2-4]，还与肿瘤患者的生存率、功能状况及生活质量独立相关[5]。我国正步入人口老龄化社会，而老年住院患者又是营养不良的高发人群。目前，能够应用于老年患者的营养评估工具较多[6-7]，但因为需要培训、耗时费力等原因难以开展，而HGS简单易行，因此在老年住院患者具有重要意义。本文通过评估老年内科住院患者营养状况，探讨HGS在评估老年内科住院患者营养状况的应用价值。

对象和方法

1 调查对象 采用连续定点抽样，选取2012年5月- 2013年12月我院老年内科住院患者。病例入选条件：年龄＞65岁；住院时间＞24 h；神志清楚，可进行有效的语言交流；愿意接受评估并签署知情同意书。排除标准：住院时间不满24 h；急诊手术患者；孕妇；神志不清患者；危重患者；合并有严重肝功能衰竭、糖尿病肾病患者；不能进行握力测量及不愿意参加评估者。共1 343例老年内科住院患者纳入研究，其中男691例，女652例，年龄(73.8±5.9)岁。本研究经我院伦理委员会批准。

2 一般情况调查 主要包括年龄、性别、入院科室、患病情况，收集入院24 h内我院生化科检测的血红蛋白(hemoglobin，HB)、总蛋白(total protein，TP)、白蛋白(albumin，ALB)、肌酐(creatinine，Cr)、尿素氮(blood urea nitrogen，BUN)、三酰甘油(triglyceride，TG)、总胆固醇(total cholesterol，TC)等指标。

3 人体测量 入院24 h内测量清晨空腹体质量及身高，计算体质量指数(body mass index，BMI)=体质量(kg)/身高2(m2)。测量腰围：受试者取站立位，双脚分开30 ~ 40 cm，于平稳呼吸时，在髂嵴和第12肋下缘连线的中点水平测量腰围，记录测量值精确到0.1 cm。测量小腿围：受试者放松状态下，将重量均分于两腿站立，将卷尺围绕于小腿最粗处测量周径，在该处的上下两侧再做上述测量，以确保第1次测量值是最大值，记录测量值精确到0.1 cm。握力测量：采用电子握力计(CAMRYEH101)测量，受试者站立位，双臂自然下垂，掌心向内，单手持握力计，显示屏向外，勿与身体和衣物接触，一次性用力握紧握力计，读数并记录，休息后重复测量，左、右手分别测3次，取均值并记录优势手握力。

4 微型营养评价精法评估 由专业调查人员对符合条件的患者在入院后24 h内进行微型营养评价精法评估。内容包括进食情况、活动能力、近期体质量变化情况、BMI(或小腿围)、疾病和应激情况等方面[8]。依据总评分分为营养不良组(＜11分)和营养正常组(≥11分)。

5 质量监控 参与调查人员接受统一的培训。测量工具使用前均经过校正。质控人员对调查评估表进行审核，对存在漏项、错误内容，及时进行补充完整或修改，确保数据的完整和准确。

6 统计方法 采用SPSS17.0软件进行统计分析，计量数据采用±s表示，两组间比较采用t检验，相关分析采用Spearman，ROC分析以灵敏度为纵坐标，(1-特异度)为横坐标构建曲线，并以Youden指数最大的切点为判断营养不良的临界值，P＜0.05为差异有统计学意义。

表1 不同营养状况老年内科住院患者的握力、人体测量及生化指标的比较Tab. 1 Comparison of HGS, body measurement and blood biochemical indicators with different nutrition status of elderly medical inpatients

结 果

1 不同营养状况患者握力、人体测量及生化指标比较 老年内科住院患者MNA-SF评估营养不良构成比为39.99%(男性40.49%，女性39.51%)。男性营养不良组的握力、体质量、BMI、WC、LC、ALB、TG及HB均较营养正常组偏低，而年龄偏高(P＜0.05)；女性营养不良组的握力、体质量、BMI、WC、LC、ALB、TP及TG均较营养正常组偏低，而年龄偏高(P＜0.05)。见表1。

2 优势手握力与人体测量指标、生化指标及MAN-SF的相关性分析 Spearman相关分析显示，优势手握力与MNA-SF有显著相关性(P＜0.05)；优势手握力与身高、体质量、BMI、WC、LC、ALB、TP、TG、HB均呈显著正相关(P＜0.05)，而与年龄呈显著负相关(P＜0.05)。见表2。

表2 优势手握力与人体测量指标、生化指标及MAN-SF的相关性Tab. 2 Correlation between optimal HGS, body measurement, blood biochemical indicators and MAN-SF in elderly inpatients

3 优势手握力和营养状况的ROC曲线分析及预测营养不良的临界值 优势手握力预测老年患者营养状况的ROC曲线下面积(AUC)均＞0.7(P＜ 0.05)；以MNA-SF评估为依据，男性优势手握力＜20.8 kg，女性＜16.1 kg可以判断老年内科住院患者存在营养不良。见表3。

讨 论

老年住院患者常并发多种慢性疾病，影响了身体的功能状况，营养不良发生率较高。我们通过MNA-SF评估老年住院患者存在营养风险构成比高达39.99%，且营养不良组的HGS、体质量、BMI、WC、LC、ALB、TG及HB均较营养正常组偏低，与国内外报道数据基本一致[9-10]。

握力反映了机体的整体骨骼肌肉状况，而骨骼肌肉是机体的主要燃料来源和蛋白质储存场所，它的丢失直接导致机体营养状况的下降。特别是老年患者，失去握力意味着丧失独立性。流行病学研究证明，健康成年人握力降低预测着功能受限或者残疾的风险增加[2]。有研究报道，握力能够独立地预测患者营养状况及营养状况的变化(依据PG-SGA评估)，且能够迅速地反映出营养状况的变化[2,11]。老年住院患者的握力明显低于健康老年人群的握力水平[12]，而且握力与MAN-SF评估结果有显著相关性，表明患者握力水平的降低预示营养不良的风险增加。而存在营养不良的老年住院患者握力水平显著降低，究其原因主要是营养不良导致肌肉蛋白质合成降低、蛋白质水解增加，进而引起肌纤维萎缩、肌肉减少，营养不良还会引起糖酵解酶活性和肌酸下降引起ATP释放能量受损，导致握力水平下降[2]。Norman等[13]通过对非肿瘤引起的胃肠道疾病营养不良患者进行长期蛋白质和热量补充干预，发现能够改善患者肌肉功能、提高握力水平及生活质量。

应用握力预测老年患者营养状况的研究报道较少，有报道男性患者握力＜20.6 kg预示着出院后会出现功能下降风险增加，而女性未见相关性[14]。Guerra等[15]分析了712例患者(年龄18 ~ 91岁)，男性握力＜41.7 kg(18 ~ 44岁)、37.9 kg(45 ~ 64岁)、30.2 kg(65岁以上)，女性＜20.2 kg(18 ~ 44岁)、19.2 kg(45 ~ 64岁)可判断患者存在营养不良的风险。国内缺乏老年住院患者的握力数据，我们通过MNA-SF对老年住院患者进行营养评估，再进一步分析优势手握力预测营养状况的临界值，发现优势手握力预测老年患者营养状况的ROC曲线下面积均＞0.7，男性优势手握力＜20.8 kg，女性＜16.1 kg可以判断老年内科住院患者存在营养不良，但男性握力预测营养不良的特异度较低。性别和年龄是影响握力最重要的两个因素[16-17]，随着年龄增加，老年人骨骼肌总量减少、肌纤维萎缩或丧失、神经肌肉协调能力下降等，容易造成年龄相关的肌肉力量下降。而女性随着年龄增加，身体成分的改变更加突出，肌肉含量减少，常伴有骨质疏松等问题，握力的下降较男性更加明显[2]。除此之外，本研究还提示，握力和身高、体质量、BMI、WC、LC及血清学指标HB、ALB、TP及TG均呈显著正相关，而这些也是反映营养状况的相关指标[18]。

表3 优势手握力和营养状况的ROC曲线及预测营养不良临界值的分析Tab. 3 Analysis of optimal HGS, nutritional status sensitivity/specif city ROC curve and cut points

综上，握力能够间接反映上肢肌力，预测营养状况，老年内科住院患者营养不良比例较高，握力测量简单易行且经济，我们可以结合其他营养指标进行营养状况的评估。我们还需要进一步研究营养干预后握力的改善状况，促进握力在临床营养上的应用。

1 李惠子，刘英华，徐庆，等.握力在胃肠道肿瘤患者营养评价中的应用［J］.军医进修学院学报，2011，32（4）：345-346.

2 Norman K， Stobaeus N， Cristina Gonzalez M， et al. Hand grip strength： Outcome predictor and marker of nutritional status［J］. Clin Nutr， 2011， 30（2）： 135-142.

3 Guerra RS， Amaral TF， Sousa AS， et al. Handgrip strength measurement as a predictor of hospitalization costs［J］. Eur J Clin Nutr， 2015， 69（2）：187-192.

4 Roberts HC， Syddall HE， Cooper CA. Is grip strength associated with length of stay in hospitalised older patients admitted for rehabilitation? Findings from the Southampton grip strength study［J］. Age Ageing，2012， 41（5）： 641-646.

5 Kilgour RD， Vigano A， Trutschnigg B， et al. Handgrip strength predicts survival and is associated with markers of clinical and functional outcomes in advanced cancer patients［J］. Support Care Cancer， 2013， 21（12）： 3261-3270.

6 Young AM， Kidston S， Banks MD， et al. Malnutrition screening tools： Comparison against two validated nutrition assessment methods in older medical inpatients［J］. Nutrition， 2013， 29（1）： 101-106.

7 Van Bokhorst-de van der Schueren MA， Guaitoli PR， Jansma EP，et al. Nutrition screening tools： does one size fit all? A systematic review of screening tools for the hospital setting［J］. Clin Nutr，2014， 33（1）：39-58.

8 Flores M， Ong-Mateo M. The use of the mini nutritional assessment short-form （mna-sf） as a practical tool for identification of nutritional status among elderly hospitalized filipino patients - a preliminary study［J］. Respirology， 2014， 19（3， SI）： 177.

9 De Luis DA， Lopez Mongil R， Gonzalez Sagrado M， et al. Evaluation of the mini-nutritional assessment short-form （MNA-SF） among institutionalized older patients in Spain［J］. Nutr Hosp， 2011， 26（6）：1350-1354.

10 吴晓娜，崔越，杨咏涛.老年住院病人的营养状况评价［J］.肠外与肠内营养，2013，20（1）：26-28.

11 Flood A， Chung A， Parker H， et al. The use of hand grip strength as a predictor of nutrition status in hospital patients［J］. Clin Nutr，2014， 33（1）： 106-114.

12 顾景范，杜寿玢，郭长江.现代临床营养学［M］.北京：科学出版社，2003：437.

13 Norman K， Kirchner H， Freudenreich M， et al. Three month intervention with protein and energy rich supplements improve muscle function and quality of life in malnourished patients with nonneoplastic gastrointestinal disease--a randomized controlled trial［J］. Clin Nutr， 2008， 27（1）：48-56.

14 Garcia-Pena C， Garcia-Fabela LC， Gutierrez-Robledo LM， et al. Handgrip strength predicts functional decline at discharge in hospitalized male elderly： a hospital cohort study［J］. PLoS One，2013， 8（7）： e69849.

15 Guerra RS， Fonseca I， Pichel F， et al. Handgrip strength cutoff values for undernutrition screening at hospital admission［J］. Eur J Clin Nutr， 2014， 68（12）： 1315-1321.

16 Puh U. Age-related and sex-related differences in hand and pinch grip strength in adults［J］. Int J Rehabil Res， 2010， 33（1）：4-11.

17 Koopman JJ， Van Bodegom D， Van Heemst D， et al. Handgrip strength， ageing and mortality in rural Africa［J/OL］. http：// ageing.oxfordjournals.org/content/early/2014/10/20/ageing.afu165. long.

18 Pieterse S， Manandhar M， Ismail S. The association between nutritional status and handgrip strength in older Rwandan refugees［J］. Eur J Clin Nutr， 2002， 56（10）： 933-939.