马春萍 蔡传运

(陕西省铜川市中医医院外科，陕西 铜川 727000)

近年来，随着腹腔镜设备的日益更新及腹腔镜下手术技术的进一步成熟，其具有损伤小、切口小、出血少、恢复快、疼痛轻、瘢痕小、手术时间短、术后疼痛轻微与恢复快等优点，腹腔镜胆囊切除术对腹腔生理环境干扰小，相对开腹手术有非常好的优势，已成为胆囊炎、胆结石的首要术式，但由于术中使用二氧化碳气体气腹进行操作，二氧化碳气腹对胃肠道的生理功能有一定的干扰，它能使腹腔内压增高，导致胃黏膜缺血低灌注，故而手术结束解除气腹时腹腔压力和胃肠道血流又恢复正常，这一过程中存在的胃肠道缺血再灌注损伤影响了患者胃肠道功能的恢复，此外，加上手术刺激、切口疼痛及麻醉药物等因素的作用，使副交感神经对胃肠肌运动的控制功能紊乱，造成胃肠功能减弱，消化道动力障碍，致使胃肠道内容物滞留、积气、积液，发生腹胀、便秘、腹痛等，给术后患者带来极大痛苦。因此，患者胃肠道功能恢复的快慢直接影响患者术后身体总体恢复情况，术后采取措施加快胃肠蠕动，缩短肛门排气时间，减轻腹胀，对于预防术后并发症、促进患者近早康复至关重要。2013－01—2013－10，我们采用手指点穴方法结合常规护理腹腔镜胆囊切除术后患者40例，并与常规护理40例对照观察，结果如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 全部80例均为我院外科住院的胆囊疾病患者，均行腹腔镜胆囊切除术，随机分为2组。护理组40例，男17例，女23例;年龄20～78 岁，平均(43.5 ±6.2)岁;胆囊结石32 例，胆囊息肉8例。对照组40例，男19例，女21例;年龄19～76岁，平均(43.2±5.8)岁;胆囊结石33例，胆囊息肉7例。2组一般资料比较差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 病例选择

1.2.1 纳入标准 ①经过详细询问病史和有关检查，诊断患者符合腹腔镜胆囊切除术手术指征。胆囊结石:结石数量多或结石直径≥2～3 cm;胆囊壁钙化或瓷性胆囊。胆囊息肉:具有明显胆绞痛，尤其是伴有胆结石患者;息肉直径＜10 mm、多个、有蒂的胆囊息肉患者;息肉直径＞10 mm，具有胆囊息肉恶变的危险因素患者。②患者于腹腔镜胆囊切除术后1 d未排气、腹胀、呃逆、恶心、听诊肠鸣音减弱。

1.2.2 排除标准 伴有以下疾病的胆囊结石和胆囊息肉患者不作为纳入对象:①阻塞性化脓性胆管炎;②急性坏死性胰腺炎;③慢性胆囊结石伴有腹腔严重感染;④伴有严重出血性疾病;⑤伴有严重的肝硬化、门静脉高压症;⑥妊娠期胆囊结石者。

1.3 护理方法

1.3.1 对照组 常规进行病情观察，实行常规对症护理。

1.3.1.1 术前护理 ①告知患者手术前各项检查，如生化全套，胸、腹部透视，上腹部B超等的目的，决定患者能否耐受手术;②饮食:术前低脂饮食，避免刺激和诱发胆囊疼痛，决定手术后，术前12 h禁饮食，以防麻醉或手术过程中呕吐引起窒息和吸入性肺炎;③排泄:术前指导患者练习床上大小便及使用便器的方法;④术前戒烟:吸烟能刺激呼吸道，引起呼吸系统合并症，术前2周停止吸烟，鼓励患者术前练习并掌握深呼吸运动，有效咳嗽、咯痰的方法;⑤术前指导及心理疏导:术前对患者做好各方面的知识介绍，消除恐惧心理，减轻焦虑，帮助患者和家属正确认识手术的必要性和安全性及手术后肠胃道的反应和功能恢复过程，讲解术后促进肠胃功能恢复的意义和方法，告知患者本次手术采用的麻醉方式，并加强心理护理，让患者在手术前后能积极配合治疗与护理，家属对患者精神上、情感上、经济上的支持，多给患者安慰鼓励，满足患者爱与归属的需要。

1.3.1.2 术后护理 ①体位护理:手术采用全麻，故术后患者取去枕平卧位，头偏向一侧，保持呼吸道通畅，麻醉清醒后取半卧位，可减轻腹部张力，利于切口愈合，待病情平稳后，鼓励患者早期下床活动，有利于胃肠蠕动，促进伤口愈合，增加肺活量，有利于康复。②饮食护理:暂禁饮食，肛门排气后开始进少量流食(米粥、果汁等)，避免进甜食、奶制品、豆制品(豆浆、豆腐)等，防止引起腹胀，5～6 d后进半流食，10～14 d后进软食，饮食宜富含蛋白质、维生素，以低脂肪、易于消化的食物为主，多食蔬菜、水果，忌食肥甘油腻、生冷硬刺激性食物，控制高脂肪、高胆固醇类食物如蛋黄、肥肉、鸡汤、鸽子汤等;忌烟酒。③切口护理:患者术后腹壁仅留3～4个0.5～1 cm大小的创口，术后24 h内严密观察腹壁各穿刺口是否有渗血、渗液及胆汁外溢情况，及时更换敷料以防切口感染。④引流管护理:术后一般不置引流管，估计有出血、胆漏或感染者，放置引流管，保持引流管通畅，观察引流液的量及性状。观察患者的面色及精神状况，并观察伤口有无渗血，以早期发现有无内出血的表现。⑤预防呼吸道感染:常规给氧，以纠正二氧化碳气腹造成的低氧血症，为预防全麻后喉头水肿、肺部感染等并发症，术后及时清除口咽部分泌物，嘱患者有痰时尽量咯出，必要时协助拍背咯痰，对无心肺疾病患者，鼓励其早期下床活动。⑥术后疼痛护理:腹腔镜手术创伤小、疼痛轻，疼痛一般可以耐受，一般不需应用特殊处理，24 h以后逐渐缓解，如有疼痛可适量应用镇痛剂;术后肩痛可能是残留于腹腔内的二氧化碳积聚在膈下间隙，刺激膈神经所引起，一般在短期内可自行消失，不需特殊处理，注意给患者做好解释工作。

1.3.2 护理组 在对照组基础上，遵医嘱给予手指点穴疗法。取穴:双侧足三里、阳陵泉、内关及天枢。操作:掌指关节微屈、示指按于中指背侧，拇指抵于中指末节，小指、环指握紧。操作时，医者以中指端快速点于选定的经络和穴位上，利用手腕和前臂的弹力迅速抬起，如此反复叩点。一般2～3次/s。叩点时可采取一虚二实节律。即在每一节律中，虚点时力轻，速度快;实点时力重，速度慢。施用点法时，要求操作者既要有灵活的弹力，又要有坚实的指力和强劲的臂力。只有弹力而无指力，其力不能深透;只有指力而无弹力，易致局部损伤。因此，需指力与弹力结合，方能刚柔并济，恰到好处。点法有轻、中、重之分。轻叩只运用腕部的弹力，属弱刺激，作用偏于补，多用于小儿、妇女或年老体弱患者。中叩需运用肘部的弹力，属中刺激，平补平泻。重叩要运用肩部的弹力，强刺激，作用偏于泻，主要用于青壮年、体质强壮及临床表现为“实证”的患者。点法适用于全身各部位。运用点法时，应掌握频率的快慢和位置的始终如一，不然会影响治疗效果。按法:将拇指伸直，其余四指伸张或扶持于所按部位的旁侧。操作时，拇指端在穴位上，用力向下按压，指端不要在按的穴位上滑动或移位，否则易擦伤皮肤，属强刺激手法。以拇指点、按、揉为主，双手同时按揉两侧穴位，每日2次，每穴5 min，每次20 min，在运用手法时，应按照轻—重—轻的原则，手法不宜过重，点穴治疗后患者往往在施术部位有痠、胀、麻、热及抽动感，此为正常现象。治疗时，如因患者体质较弱或医者手法过重，而出现头晕、恶心、面色苍白，甚至晕厥等症，应及时处理，一般按压人中穴后即能迅速恢复。

1.3.3 其他 每日记录患者排气时间，腹胀减轻情况，判断胃肠功能是否恢复。观察2组治疗3 d后的排气、排便恢复及症状缓解情况。

1.4 疗效标准 显效:治疗1 d内排气、无腹胀、无恶心，听诊肠鸣音恢复正常;有效:治疗1 d后排气，腹胀明显减轻，肠鸣音恢复正常;无效;治疗2 d后未排气，腹胀无减轻，肠鸣音未恢复正常。总有效率=［(显效+有效)/总例数］×100%。

1.5 统计学方法 采用SPSS 17.0统计软件进行统计学分析，计量资料采用均数±标准差(±s)表示，采用t检验;计数资料率的比较采用χ2检验。

2 结果

2组疗效比较见表1。

表1 2组疗效比较 例

由表1可见，2组总有效率比较差异有统计学意义(P＜0.05)，护理组疗效优于对照组。

3 讨论

腹腔镜胆囊摘除术以它创伤小、痛苦少、术后恢复快等特点，已在临床上得到广泛应用，但由于术中使用二氧化碳气体、手术刺激、切口疼痛及麻醉药物的作用等因素，造成胃肠道蠕动减弱，患者常出现肠鸣音消失、腹胀、腹痛、呕吐等麻痹性肠梗阻症状。中医学认为腹胀、腹痛多因脏腑气机阻滞，气血运行不畅，经脉痹阻，不通则痛，或脏腑经脉失养，不荣而痛，或术后气滞血瘀，造成腑气不通，呕吐总的病机因胃气上逆所致［1］。

点穴疗法是在患者体表穴位和特定的刺激线上，运用点、按、拍、掐、叩、捶等不同手法，促使机体的功能恢复正常，以防治疾病的一种方法，早在《内经》中就有记载，具有疏通经络、行气活血、调整脏腑功能、增强人体抗病能力的作用，并有安全稳妥、实用性强、易于接受的特点［2］。中脘属任脉，是胃之募穴，八会穴府会，前正中线之脐上4寸，具有调理脾胃、化湿降逆功效;足三里属足阳明胃经，位于外膝眼下3寸，胫骨前嵴外一横指，按摩足三里有调节机体免疫力、增强抗病能力、调理脾胃、通经活络等作用;内关属手厥阴心包经，位于前臂正中，腕横纹上2寸，在桡侧屈腕肌腱与掌长肌腱之间取穴，具有疏导水湿、宁心安神、理气镇痛、宽胸和胃、降逆止呕之功;阳陵泉在小腿外侧，当腓骨头前下方凹陷处，具有疏肝理气、利胆和胃作用;天枢是大肠之募穴，脐中旁开2寸，是阳明脉气所发，主疏调肠腑、理气行滞、消食。手指点穴上述穴位可增强胃肠蠕动、健脾益气、消除胀满。

综上所述，手指点穴对腹腔镜胆囊摘除术后患者具有疏通经络、调节脏腑气血功能，能够增强胃肠蠕动，促进患者排气、排便，减少并发症发生，有利于患者康复。此法疗效显著，简单易行，安全可靠，经济实用，副作用小，值得临床推广。

［1］ 周仲瑛.中医内科学［M］.北京:中国中医药出版社，2006:208，228.

［2］ 刘晓艳，吕明.中华中医点穴探讨［J］.陕西中医，2009，30(9):1216 －1217.