曹会彦，易文发，刘智明，乜国雁，章晓东，王国录，于湧(青海省人民医院，西宁810007)



气肿性膀胱炎的诊断与治疗(附2例报告)

曹会彦，易文发，刘智明，乜国雁，章晓东，王国录，于湧(青海省人民医院，西宁810007)

摘要：目的总结气肿性膀胱炎(EC)的诊断及治疗方法。方法对2例EC患者的临床资料进行回顾性分析。结果EC患者男女各1例，年龄分别为79、65岁，合并前列腺增生、糖尿病各1例；腹部CT均见膀胱壁散在分布气泡影，膀胱内伴有少许气体影；尿培养分别为肺炎克雷伯菌和大肠埃希菌感染，均为多重耐药。经抗感染、补液、留置导尿、膀胱冲洗、控制血糖、高压氧等治疗后好转出院。结论EC多见于老年人，诊断主要依据CT表现，在治疗原发病的基础上可采取尿液引流、膀胱冲洗、积极抗感染等措施。

关键词：气肿性膀胱炎；尿路感染；糖尿病；医学影像学

气肿性膀胱炎(EC)是膀胱炎症的罕见类型[1]，好发于老年女性糖尿病患者，多种病因可导致该病，但机制未明[2～5]。该病病情较凶险，及时诊断并积极治疗意义重大。我院于近期收治2例EC患者，结合文献分析其临床表现、诊断方法和治疗方案。

1临床资料

患者1，女，65岁。因腹胀3 d、呕血1次， 于2014年3月16日以肝硬化失代偿期、食管胃底静脉曲张破裂出血收住消化内科。患者既往有糖尿病病史10 a。入院后查血糖12.2 mmol/L，尿素氮10.8 mmol/L，肌酐68.3 μmol/L，二氧化碳结合力24.1 mmol/L，钾4.7 mmol/L，钠146.8 mmol/L，氯112.4 mmol/L，C反应蛋白(CRP)12.6 mg/dL。患者体温37.6～38.8 ℃，并感排尿困难、尿急、尿痛。超声检查示膀胱壁增厚，密度不均，局部显示不清。腹部平片未见异常改变。腹部CT示膀胱充盈可，其内及周边见积气影，膀胱壁增厚，双侧输尿管未见明显扩张。尿培养：大肠埃希菌，多重耐药。诊断为EC。给予降糖、食管胃底静脉曲张破裂出血处置后转入泌尿外科，留置三腔气囊导尿管排出少许气体并伴絮状物的混浊尿液；给予敏感抗生素治疗，并每日定时膀胱冲洗，症状渐好转。2周后复查膀胱CT较前明显好转，尿培养无菌生长，病情缓解出院。出院时继续留置导尿管、口服敏感抗生素，并继续胰岛素降糖治疗；1个月后拔除尿管后可顺利排尿，复查肾功、电解质、血糖、CRP正常；尿培养无菌生长。

患者2，男，79岁。因进行性排尿不畅6 a、排尿不能1 d，于2014年4月18日以前列腺增生、尿潴留收入泌尿外科。入院后体温37.5～38.6 ℃，下腹部膀胱区膨隆；尿常规：白细胞酯酶、酮体均±，潜血++；血尿素氮5.9 mmol/L，肌酐47.5 μmol/L，β2微量球蛋白 4.1 mg/L，二氧化碳结合力19.9 mmol/L，葡萄糖3.2 mmol/L，钾4.0 mmol/L，钠135.5 mmol/L，氯104.8 mmol/L，CRP 9.2 mg/dL。超声检查示，膀胱壁增厚，密度不均，尿潴留。腹部平片未见异常改变。腹部CT示，膀胱充盈尚可，壁均匀性增厚，增强后未见明显异常强化，其内见少量气体密度影，双侧输尿管未见明显扩张，前列腺增大。尿培养：肺炎克雷伯菌，多重耐药。诊断为EC。留置三腔气囊导尿管引流尿液混浊，给予敏感抗生素治疗，每日定时膀胱冲洗，并行高压氧治疗。2周后CT复查，膀胱内未见气体密度影；出院时继续留置导尿管，口服敏感抗生素；1个月后拔除导尿管，排尿较前通畅，复查肾功能、电解质、CRP正常，尿培养3次均无菌生长。

2讨论

EC主要发生于糖尿病控制不佳的老年患者，其他易感因素包括残尿过多或慢性尿潴留(神经源性膀胱、膀胱出口梗阻等)、长期服用免疫抑制剂、肾梗死、免疫功能低下、药物因素、尿路感染、先天性尿路畸形、外伤(导尿术、膀胱穿刺术、盆腔手术后)等[8]。EC主要发病年龄为60～70岁，目前报道的最大年龄为89岁[6]，最小年龄为54岁[7]。本报道中1例为65岁老年女性，糖尿病病史10 a；另1例为79岁老年男性，前列腺增生病史6 a，与文献报道类似。

目前，EC的发病机制尚不清楚[1]。现有研究表明，在糖尿病患者中，尿液及组织具有高糖环境，致病菌经血行、淋巴管或膀胱上皮进入膀胱壁内，细菌在高血糖、高尿糖环境下极易生长；膀胱壁组织内的葡萄糖通过细菌酵解而产生二氧化碳气体，形成壁内的气泡，气泡增多溃破后气体进入膀胱腔内或膀胱外周的浆膜下[1]。气体进入膀胱外周时，气体影可围绕在膀胱周围，严重时可形成气腹，腹部平片可见膈下游离气体影[9]。在非糖尿病患者膀胱中也可产生气体，主要为尿微量蛋白、乳糖或组织蛋白升高可导致气体产生[1]。在尿潴留患者中，细菌内毒素的释放亦可导致尿道炎症反应[10]。 Thomas等[11]研究发现，导致EC的细菌类型有大肠埃希菌(58%)、肺炎克雷伯菌(21%)、梭菌属(7%)、肠杆菌属(7%)等。本研究大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌各1例，与文献报道吻合。

EC临床表现多是非特异性的，最常见的症状是腹痛[11]，其他症状还包括血尿、气尿、排尿困难、尿潴留、恶心、呕吐等。若气体较多，体格检查时可有下腹部膨隆，叩诊呈鼓音。随着气体在膀胱内不断积聚，可引起局部压力上升、输尿管蠕动消失，严重者可导致上尿路积水甚至邻近器官梗死。尿液反流可形成气肿性肾盂肾炎，亦可顺行导致前列腺炎、阴道炎[12]，病情进展可引起腹膜炎甚至败血症、感染性休克[13]。

由于EC临床罕见，又无特异性临床表现，故诊断比较困难。当老年糖尿病患者出现不明原因腹痛、血尿、排尿困难及查体膀胱区叩诊呈鼓音时应考虑EC可能。EC诊断主要依据影像学检查，由于受气体干扰影响，泌尿系超声检查作用有限，但对是否合并输尿管扩张、肾脏脓肿等有辅助作用。腹部X线的典型表现为膀胱呈“气抱球”样改变及膀胱内液气平面，有报道其敏感性可高达97.4%[13]，但如果气体较少则易与肠管内气体影相混淆，从而漏诊。CT检查是诊断EC的金标准[8]，可显示膀胱壁、膀胱腔内及膀胱周围病变的程度和范围，如膀胱壁是否增厚、膀胱腔内气体分布及范围、膀胱周围有无积气、有无腹腔脓肿及肿瘤性病变等。CT增强扫描可更清晰地显示膀胱壁内气泡范围及膀胱周围组织结构有无病变。由于膀胱镜检查具有一定的创伤性，在EC的诊断中较少应用；EC在膀胱镜下的典型表现是膀胱内壁充血、膀胱黏膜可见弥漫性溃烂、黏膜层布满大小不等气泡，挤压气泡可呈“沼泽样”释放气体。实验室检查无法确诊EC，其目的主要是明确细菌类型，为有效治疗EC提供依据。

EC预后取决于其感染的严重程度，总病死率7%；如为混合感染，则病死率会升至14%[11]。因此，早期诊治尤为重要。治疗方法主要包括敏感抗生素应用、引流尿液、解除梗阻，在此基础上应积极治疗原发病，包括控制血糖、纠正电解质紊乱。在治疗初期，可经验性使用广谱抗生素，待尿培养回示后可根据药敏结果适时更换。抗生素治疗时间目前无统一标准，有报道[13]指出，平均治疗10 d即可有效控制感染。在治疗期间，应监测血糖、尿糖及酮体，防止发生糖尿病酮症酸中毒。膀胱周围及黏膜下气体随着血糖和感染控制后会逐渐消失，但要保持尿管引流通畅[14]。高压氧治疗厌氧菌感染效果明显，本组肺炎克雷伯菌感染的老年男性经高压氧治疗后，病情迅速缓解。另有少数对药物治疗效果不佳或严重的坏死性感染患者，应及时行外科手术治疗，包括病变切除术及清创术[11]。

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(收稿日期：2014-06-03)

中图分类号：R737.21

文献标志码：B

文章编号：1002-266X(2015)04-0076-02

doi:10.3969/j.issn.1002-266X.2015.04.031