陈 宇，田 华，孙 刚，韩起鹏，冯船洋，邱华勇

(解放军第二○二医院泌尿外科，辽宁沈阳 110000)

·临床研究·

B超引导经皮肾造瘘术中并发肾静脉损伤3例临床分析

陈 宇，田 华，孙 刚，韩起鹏，冯船洋，邱华勇

(解放军第二○二医院泌尿外科，辽宁沈阳 110000)

目的 总结经皮肾造瘘术中肾静脉损伤的原因及处理策略。方法 回顾分析2009～2014年间经皮肾造瘘及经皮肾镜取石术发生的3例肾静脉损伤患者的临床资料。男性1例，女性2例；均在建立经皮肾通道过程中发生导丝穿入肾静脉，肾造瘘管沿导丝误入肾静脉及腔静脉，术后经CT检查明确。3例患者术后均在彩超监测下分次逐步拔除肾造瘘管。结果 3例患者拔除肾造瘘管后，未发生肾静脉瘘口出血，未行外科手术干预，未出现肾功能损害。结论 经皮肾造瘘术中发生肾造瘘管误入肾静脉后，采用留置并夹闭肾造瘘管、分次逐步拔除肾造瘘管是安全可靠的，可以避免外科手术干预。

经皮肾造瘘；肾静脉；损伤；肾造瘘管;超声引导

B超引导下经皮肾造瘘(percutaneous nephrostomy，PCN)技术已广泛应用于上尿路结石腔镜碎石取石术、肾积水及脓肾的造瘘引流术、肾盂输尿管连接部狭窄的球囊扩张术等，因其操作简便、无放射性辐射、能清晰辨认临近器官等优势而被广大临床医生所采用。但此项技术在通道扩张过程中无法实时监测，具有一定的盲目性和风险，甚至造成严重并发症。2009～2014年，我院共行PCN术255例，其中经皮肾镜碎石取石术(percutaneous nephrolithotomy，PCNL)211例，经皮肾造瘘引流术43例，经皮肾通道下盂管连接部狭窄球囊扩张术1例。术中发生肾静脉损伤及肾造瘘管误入肾静脉、甚至腔静脉3例，现就其产生原因和防治方法进行分析和讨论。

1 资料与方法

1.1 病例1女性患者，49岁，因右腰腹部胀痛2个月入院，CT、静脉尿路造影及彩超提示右肾结石、右输尿管上段结石、右肾积水。2010年1月14日在全麻下行右侧PCNL。B超引导下取11肋间和腋后线交界处为穿刺点，用18G穿刺针刺入右肾上盏后组盏，见尿液流出，留置导丝后使用筋膜扩张器逐号扩张，留置F16号peel-away鞘，置入输尿管镜观察肾集合系统，见出血明显，大量鲜红色血液自鞘管中流出，立即中止手术，沿导丝留置F14肾造瘘管，夹闭造瘘管后，观察患者生命体征平稳，尿管中尿色呈淡红色。术后给予卧床制动，患者无发热，无活动性出血，诉右侧腰痛，术后第5天行增强CT示肾造瘘管经肾实质误入肾静脉，造瘘管头端进入腔静脉内1 cm，肾静脉与腔静脉交汇处血栓形成(图1A、1B、1C)。嘱患者卧床制动预防血栓脱落，低分子肝素钙预防血栓扩大。术后14 d，肾静脉破口处局部窦道已形成、肾静脉内血栓已机化固定，在彩超监视下逐步分次退出肾造瘘管。第一次退管，备血6单位，在心电血氧监测下将造瘘管后退至肾静脉破口，观察患者生命体征平稳，开放造瘘管未见血液流出。退管后患者出现寒战高热，考虑肾集合系统与肾静脉相通，尿液经窦道进入血液，造成菌血症，给予抽取血培养，应用强力抗生素。术后第16天，患者仍高热，考虑存在导管相关性感染，应尽早拔除肾造瘘管，将造瘘管完全拔除。患者感腹胀，彩超提示腹腔积液，行腹腔穿刺抽出淡黄色尿液500 mL，考虑PCN术中损伤腹膜，术后未留置输尿管双J管，肾盂内尿液外渗进入腹腔。急诊行右肾穿刺造瘘术。患者体温降至正常，一般情况明显改善，嘱患者下床活动。停用低分子肝素3 d后，2月11日再次全麻下行PCNL术，清除结石，手术效果满意。术后第3天，患者出现左下肢深静脉血栓，嘱其绝对卧床，经溶栓、抗凝治疗15 d后，左下肢肿胀明显减轻，复查彩超及增强CT提示下肢血栓已机化，尿路无结石残留，肾静脉显影良好、管腔内未见血栓，未发生肺栓塞，病情平稳，予以出院，嘱其继续抗凝治疗，门诊复查随访。

图1 病例1女性患者术后CT图像

A:右肾造瘘管经右肾静脉进入下腔静脉;B：右肾造瘘管经右肾静脉进入下腔静脉，右输尿管上段可见结石;C:右肾造瘘管经右肾静脉进入下腔静脉，腔静脉内可见血栓形成。

1.2 病例2男性患者，51岁，因发现左肾结石1年入院，行CT、静脉尿路造影及彩超提示左肾铸型结石、左肾轻度积水。2010年9月10日在全麻下行左侧PCNL。B超引导下取11肋间和腋后线为穿刺点，用18G穿刺针刺入左肾中盏后组盏，见尿液流出，留置导丝后使用筋膜扩张器逐号扩张，留置F22号peel-away鞘，见通道内出血明显，大量鲜红色血液自鞘管中流出，立即中止手术，沿导丝留置F14肾造瘘管，夹闭造瘘管30 min后开放，仍见鲜血流出，再次夹闭造瘘管。观察患者生命体征平稳，尿管中尿色呈淡红色。术后第3天行CT检查，明确肾造瘘管异位置管，进入左肾静脉及下腔静脉，并沿腔静脉上行通过膈肌进入胸腔，静脉系统内无明显血栓形成(图2)。术后14 d在彩超监测下，在心电血氧监测下，备血6单位，将造瘘管后退至肾静脉破口，观察患者生命体征平稳，开放造瘘管未见血液流出。术后16 d将造瘘管退至肾集合系统内，开放造瘘管见尿液引出。术后18 d完全拔出造瘘管，观察2 d无出血情况，予以出院。随访2个月复查血常规、肾功无异常，术后2个月再次行PCNL术，顺利清除结石。

图2 病例2男性患者术后CT图

1.3 病例3女性患者，47岁，宫颈癌术后复发，侵犯左侧输尿管，导致左肾积水，同时存在左肾内结石。急诊2011年3月15日在局麻下行B超引导左肾穿刺造瘘引流术。取12肋下和腋后线交界处为穿刺点，用18G穿刺针刺入左肾中盏后组盏，见尿液流出，留置导丝后使用筋膜扩张器逐号扩张，留置F16号peel-away鞘，见通道内出血明显，大量鲜红色血液自鞘管中流出，立即沿导丝留置F14肾造瘘管，夹闭造瘘管30 min后开放，仍见鲜血流出，再次夹闭造瘘管，结束手术。急查CT发现肾造瘘管进入左肾静脉及下腔静脉约3 cm(图3)。术后第7天复查增强CT静脉系统内未见明显血栓形成，在彩超及心电血氧监测下，备血6单位，将造瘘管后退至肾静脉破口，观察患者生命体征平稳，开放造瘘管未见血液流出。术后第9天将造瘘管退至肾集合系统内，开放造瘘管见尿液引出。病情平稳，无活动性出血，每日造瘘引流尿液达1 000 mL左右，肾功恢复良好。转回妇科继续诊疗。

图3 病例3女性患者术后CT图

2 结 果

3例患者拔出肾造瘘管后，均未发生出血，血流动力学稳定，生命体征平稳，未输血，无需后续外科手术干预。PCN术中出现肾静脉损伤、肾造瘘管误入肾静脉及腔静脉的情况后，采取留置夹闭造瘘管，待局部窦道形成后，在彩超监测下分次逐步拔除造瘘管，可有效解决出血风险，效果满意。

3 讨 论

B超引导下PCN技术与X线引导下操作相比较具有其优势和特点：无放射性辐射、无需使用造影剂，对肾积水及肾周积液显示敏感，可清晰显示周围脏器，操作简便灵活，可随时调整进针角度和深度。同时也有一些先天不足：扩张通道过程中无法实时监测，易造成肾对穿伤；影像受肋骨干扰阻挡，限制了进针点的选择；显示结石时易受到气体、手术器械的干扰。

PCN的手术并发症发生率为50%～83%，严重并发症发生率为5%～14%[1]。大出血发生率<8%，大多数可通过保守治疗治愈，1%左右需要介入治疗。其他并发症发生率：败血症为0.3%～4.7%，胸膜损伤为0.23%～3.10%，结肠损伤为0.2%～0.8%[2]。PCN术中发生肾静脉损伤、导丝及造瘘管异位置管误入肾静脉及腔静脉的情况很少见[3]。

分析产生此类并发症的原因包括以下3方面：①穿刺阶段：超声定位穿刺进针过深，穿刺针及导丝误入肾静脉；②通道扩张阶段：超声无法实时监测，扩张器推入过深造成肾黏膜对穿伤，甚至损伤肾静脉；③留置肾造瘘管阶段：若上述两个阶段已造成肾黏膜及肾实质的损伤，留置肾造瘘管时，造瘘管突破肾实质破损处，经肾静脉主干分支进入肾静脉。 危险因素有既往肾脏手术史[4]、肥胖[5]、脊柱畸形、肾先天旋转不良、异位肾、无积水肾以及肾上盏的穿刺。

发生肾静脉损伤后临床表现为术中或术后经造瘘通道的活动性出血[6]、血压下降、血红蛋白、血氧饱和度及酸碱度明显变化。行三维增强CT可确定诊断，明确异位造瘘管的位置、静脉损伤情况。治疗处置上需先确定是否有血、尿外渗，造瘘管是否经肾实质内的静脉分支进入肾静脉主干，或损伤的静脉系统是否与肾集合系统相通。若导丝或造瘘管仅经肾实质的大静脉分支进入肾静脉，可直接将导丝或造瘘管退到肾实质内，开放造瘘管无出血，情况稳定后则可以安全拔出，结石等待二期处理。根据经验，我们认为多数情况下，损伤的静脉系统都与肾集合系统相通，会增加感染和出血的风险，处理时需要严格遵循夹闭肾造瘘管，分次逐步退管的方法。本组3例病例均采用夹闭肾造瘘管，分次逐步退管方法，均未发生出血，无需后续外科手术干预，效果满意。为防止意外发生，MAZZUCCHI等[7]推荐拔除造瘘管时应在手术室麻醉下进行，充分备血，做好外科干预准备。此方法有效性的理论基础：肾蒂周围和肾窦内脂肪术中未行游离，造瘘管退出静脉破口后，静脉管壁回缩，周围组织及管壁血栓回弹压迫静脉破口处；造瘘管退入肾集合系统后，肾实质的弹性回缩可起到关闭肾脏破口的作用。另外，下腔静脉内压力较低为5～12 cmH2O，而正常肾盂内压力≤15 cmH2O，尿路梗阻时肾积水压力≥22 cmH2O[8]，在破损处与外界大气压隔绝的前提下，肾盂内压力高于下腔静脉内压力，所以出血风险较小。

一旦出现肾静脉损伤，给患者造成严重创伤和危险，也使临床医生承受巨大的压力，故重在预防此并发症的出现。术前严格把握手术适应证，充分评估手术风险，完善影像学资料，做好手术预案；术中穿刺超声定位精确，以肩胛下线和腋后线、十一肋间或十二肋下为穿刺区域，经Brodel线无血管区刺入肾盏穹窿部；穿刺扩张时严格遵循“宁浅勿深”的原则，不要苛求“一步到位”，可在输尿管镜直视下观察通道的方向和深度以及peel-away鞘距离肾集合系统的距离，沿导丝将输尿管镜置入集合系统内，然后在镜体支撑下将peel-away鞘准确推入集合系统。术中应及时清除血块，保持术野清晰，小心操作，避免副损伤。大部分术中黏膜损伤和小的穿孔，如不影响手术操作，无需特殊处理。如出现严重对穿损伤，造成大量尿外渗或出血明显，则须立即留置并夹闭肾造瘘管，结束手术。总结经验:在绝对卧床的基础上严格遵循分次逐步退管原则，第一次退管应退至肾静脉破口，达到去除血管内异物并继续压迫出血部位的目的；第二次退管应退至肾集合系统内，开放造瘘管，观察有无出血倾向，引流尿液，预防尿外渗，情况平稳后才能完全拔除造瘘管。尿路梗阻时肾盂内压力高于下腔静脉内压力，尿液可随压力流入静脉系统，有发生菌血症、甚至感染性休克的危险，需引起高度重视，积极抗感染治疗。术后的血管内异物、感染、应激、卧床制动、血液流变学改变大大增加了血栓形成的风险，增加了病情的复杂性和危险性，使治疗更加棘手。对于静脉内血栓形成的风险，须加强重视，积极抗凝，穿抗血栓弹力袜，早期下床活动，预防警惕肺梗塞。二期手术间隔时间至少应大于2～3个月，待患者身体心理状况恢复，病情平稳后再予安排。

B超引导下PCN技术已被越来越广大的泌尿外科医生所接受，但在开展初期，因整体技术经验不够成熟，风险仍较高，造成的并发症可能会导致严重后果，必须引起重视。随着高分辨率彩超、GPS导航定位系统、球囊扩张建立通道等新设备的加入，PCN手术的安全性有望进一步提高。

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(编辑 何宏灵)

Clinical analysis and treatment of renal vein injury in ultrasound-guided percutaneous nephrostomy (a report of 3 cases)

CHEN Yu, TIAN Hua, SUN Gang, HAN Qi-peng, FENG Chuan-yang, QIU Hua-yong

(Department of Urology, 202 Hospital of PLA, Shenyang 110000, China)

Objective To explore the causes and management of renal vein injury during percutaneous nephrostomy (PCN). Methods A total of 3 renal vein injuries occurred in our hospital during 2009 to 2014. Two patients were female, another was male. They all underwent PCN. The PCN catheters were malpositioned into the renal vein and vena cava, which was confirmed by CT after operation. The three patients were treated by clamping the PCN catheter and withdrawing it gradually. Results The bleeding was controlled in all cases after removal of PCN catheters. There was no surgical intervention or further damage on kidney function. Conclusion Renal vein injury during PCN can be managed by clamping the PCN catheter and gradual withdrawal, which is safe and reliable.

percutaneous nephrostomy; renal vein; injury; nephrostomy catheter;ultrasound-guided

2014-08-24

2015-01-02

田华，主管护师.E-mail：pacino_yu@qq.com

陈宇(1981-)，男(汉)，医学硕士，主治医师.研究方向:尿路结石、膀胱癌.E-mail：pacino_yu@qq.com

R692

A

10.3969/j.issn.1009-8291.2015-03-010