孙薇，王海燕，文仲光，马楠，肖燕，马凌云，魏晓阳，谢晓伟(1中国人民解放军总医院，北京100853；解放军总医院第一附属医院)



·临床研究·

肺癌并肺栓塞17例临床分析

孙薇1,2，王海燕2，文仲光2，马楠2，肖燕2，马凌云2，魏晓阳2，谢晓伟2(1中国人民解放军总医院，北京100853；2解放军总医院第一附属医院)

摘要：目的总结肺癌并肺栓塞的临床特征、实验室检查及影像学检查结果，以提高对本病的认识和临床诊治水平。方法肺癌并肺栓塞患者17例，分析其临床表现、实验室检查结果、肺栓塞发生时间、治疗及随访等情况，采用Logistic回归分析方法分析肺癌并发肺栓塞的危险因素。结果 17例患者中不明原因呼吸困难12例，咳嗽11例，发热9例，咯血5例，胸痛4例，心悸5例。血红蛋白(108.7±16.9)g/L，白细胞(8.9±5.3)g/L，D-Dimer(850±536.9)ng/mL，血氧分压(67.3±17.5)mmHg，血小板(263.6±91.1)g/L。CT检查示肺动脉主干充盈缺损9例，多发肺栓塞5例，胸腔积液3例。彩色多普勒检查示下肢深静脉血栓形成11例，上肢深静脉血栓形成2例，无明显异常4例。病理检查示腺癌13例，鳞癌3例，小细胞癌1例。TNM分期为Ⅰ期+Ⅱ期5例，Ⅲ期+Ⅳ期12例。14例肺栓塞发生于肺癌确诊后前5个月内。17例患者经低分子肝素或华法林抗凝治疗，同时行化疗8例，放疗3例，生物靶向治疗2例。随访至2014年1月31日，17例患者的中位生存时间为5.8个月。Logistic回归分析发现，腺癌、Ⅲ期+Ⅳ期肺癌、血红蛋白<100 g/L、白细胞>11×109/L、D-Dimer>500 ng/mL及血氧分压<80 mmHg是肺癌并肺栓塞的独立危险因素。结论肺癌并肺栓塞好发于肺腺癌、Ⅲ期+Ⅳ期肺癌、低血红蛋白血症、高白细胞血症患者。不明原因呼吸困难、咳嗽、发热为主要临床表现。实验室检查示血红蛋白降低，白细胞升高。CT肺动脉造影检查示肺动脉主干充盈缺损。四肢血管彩色多普勒检查示深静脉血栓形成。

关键词：肺肿瘤；肺癌；肺栓塞；静脉血栓

肺栓塞是以各种栓子阻塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称，包括肺血栓栓塞症、脂肪栓塞、羊水栓塞、空气栓塞等，其中以肺血栓栓塞症最为常见[1]。研究[2,3]显示肺癌发生静脉血栓的风险是普通人群的22倍，并使患者病死率增加2～8倍，是导致肺癌患者死亡的主要原因[4]。肺癌并肺栓塞的临床症状不典型，呈多样化，临床易漏诊及误诊。现对2012年2月～2014年1月经临床及病理检查确诊的17例肺癌并肺栓塞患者进行分析，旨在提高本病的早期诊断水平。

1资料分析

2012年2月～2014年1月，我们收治的肺癌并肺栓塞患者17例，男13例、女4例，年龄38～82(64.5±8.7)岁。临床表现：不明原因呼吸困难12例(70.6%)，咳嗽11例(64.7%)，发热9例(52.9%)，咯血5例(29.4%)，胸痛4例(23.5%)，心悸5例(29.4%)，肺栓塞三联征(呼吸困难、胸痛及咯血)1例。实验室检查：血红蛋白(108.7±16.9)g/L，白细胞(8.9±5.3)g/L，D-Dimer(850±536.9)ng/mL，血氧分压(67.3±17.5)mmHg，血小板(263.6±91.1)g/L。心电图检查表现为SIQⅢTⅢ(Ⅰ导联见宽大的S波，Ⅲ导联出现Q波、T波倒置)5例，心电轴右偏6例，右束支传导阻滞(RBBB)2例，V1～3T波倒置2例，Ⅱ、Ⅲ、AVF导联ST段压低4例。CT肺动脉造影检查示肺动脉主干充盈缺损9例，多发肺栓塞5例，胸腔积液3例。四肢血管彩色多普勒检查示下肢深静脉血栓形成11例，上肢深静脉血栓形成2例，无明显异常4例。肺癌均经病理学检查证实，组织学分类:腺癌13例(76.5%)，鳞癌3例(17.6%)，小细胞癌1例(5.9%)。按照UICC(国际抗癌联盟)2009年修订的肺癌分期进行TNM分期[5]，Ⅰ期+Ⅱ期5例(29.4%)，Ⅲ期+Ⅳ期12例(70.6%)。肺栓塞的诊断按中华医学会呼吸病学分会制定的《肺血栓栓塞症诊断和治疗指南》(草案)诊断标准[4]：①存在不明原因的胸痛、呼吸困难、晕厥和休克等肺栓塞的症状及体征；②存在危险因素；③螺旋CT、核素肺V/O显像、CT肺动脉造影、磁共振肺动脉造影等任一项检查阳性；④心电图、X线胸片、动脉血气分析等基本检查支持。肺栓塞发生时间：确诊肺癌同时合并肺栓塞2例，确诊肺癌前发生肺栓塞4例，确诊肺癌后发生肺栓塞11例，其中最长时间为6.6个月，8例(72.7%)肺栓塞发生于肺癌确诊后前5个月内，肺栓塞发生于确诊肺癌的中位数时间为3个月。17例患者经低分子肝素或华法林抗凝治疗，1例经rt-PA溶栓治疗。同时行化疗8例，放疗3例，生物靶向治疗2例，余4例未行其他治疗。采用电话方式随访，随访时间至患者死亡时间或2014年1月31日止，存活时间以月为单位。17例患者的中位生存时间为5.8个月，其中化疗者与非化疗者的生存时间分别为(7.2±2.6)、(3.0±1.5)个月。

多元Logistic回归模型分析发现，腺癌、Ⅲ期+Ⅳ期肺癌、低血红蛋白血症(<100 g/L)、高白细胞血症(>11×109/L)、高D-Dimer(>500 ng/mL)及低氧血症(80 mmHg)是肺癌患者并发肺栓塞的独立危险因素，OR分别为3.44、2.09、1.58、2.24、3.06、3.15，95%CI分别为1.260～4.599、1.029～1.962、2.005～3.427、2.044～3.863、2.015～4.295，P均<0.05。

2讨论

肺栓塞是由来自右心或静脉系统的血栓阻塞肺动脉干及其分支而引发肺循环以及呼吸功能障碍，往往导致慢性肺动脉高压。文献报道肺栓塞是恶性肿瘤常见的并发症，原因主要与恶性肿瘤可以引起机体的凝血与纤溶机制异常，易出现血栓性或出血性疾病有关。恶性肿瘤会使肺栓塞的发病率增加4倍[6]，且病死率、致残率及临床漏诊率均较高[7]。

肺癌并肺栓塞的临床症状不典型，呈多样化。本研究中肺癌并肺栓塞患者最常见临床表现为不明原因呼吸困难、咳嗽、发热，其中不明原因呼吸困难者12例，咳嗽者11例，发热者9例，这些症状虽不是肺栓塞所特有，但临床出现上述症状要高度警惕肺栓塞。研究[8]显示，肺栓塞可能是恶性肿瘤的首发症状，少数患者血栓形成可领先恶性肿瘤其他临床表现数月或数年，在本组病例中以肺栓塞为首发表现者4例，肺癌与肺栓塞同时发现者2例。因此，临床对于不能解释的肺栓塞应考虑有无肺癌及其他恶性肿瘤的可能，而肺栓塞可能是潜在肺癌的信号。文献报道，4%～12%的患者静脉血栓栓塞症(VTE)的确诊伴随恶性肿瘤，本研究中8例肺栓塞分布于肺癌确诊前后5个月内，与研究相符，VTE在肿瘤确诊的最初3个月内发病率最高，约增加53倍，随后发病率降低。原因可能为肿瘤引起机体体液变化激活了凝血系统，同时初期肿瘤治疗会激发其高凝状态[9]。

Mary等[10]报道，恶性肿瘤中肺癌并肺栓塞的发生率最高，其中腺癌是最常见的病理类型。本组17例肺癌中腺癌占76.5%，患者发生肺栓塞风险增加了3.44倍，与研究[11]报道一致。原因可能为肺腺癌细胞产生的组织蛋白酶激活机体凝血系统分泌黏蛋白，引起机体变态反应，使血管内膜、心脏瓣膜的胶原及周围组织退变、纤维素样变和上皮细胞脱落，造成局部血栓或赘生物形成，并且肿瘤黏蛋白可单独激活血小板并产生经典的弥漫性凝血引发Trousseau综合征[12,13]。

本研究通过二分变量多元Logistic回归分析发现，高白细胞血症的肺癌患者并肺栓塞的风险增高2倍，可能机制为白细胞激活血小板和血管内皮细胞，并同时与这两种细胞相互作用，分泌组织因子及血管内皮生长因子，促进血栓形成[14]。研究显示，D-Dimer诊断肺栓塞的阴性预测值较高，敏感性差，可作为肺栓塞的排除标准，本研究中D-Dimer>500 ng/mL肺癌患者发生肺栓塞风险增加近3倍，D-Dimer可作为肺癌患者预测肺栓塞的指标[15]。本研究中血红蛋白<100 g/L的患者发生肺栓塞的风险增加1.58倍，有研究[16]显示，血红蛋白升高是肺癌并肺栓塞的危险因素，且欧洲癌症贫血调查组研究肺癌贫血发生率为77%，因此血红蛋白作为肺癌患者预测肺栓塞的指标有待进一步研究。

本研究中肺癌并肺栓塞患者生存时间短，这可能与肺癌并肺栓塞后的治疗有关。文献[17]报道，恶性肿瘤患者系统化疗后发生深静脉血栓的概率是普通人群的2～6倍，化疗药物如环磷酰胺、丝裂霉素C等可使蛋白S、C缺乏，抗凝血酶减少；长春新碱、多柔比星等可直接损伤血管内膜[18]。其他因素如激素、靶向药物治疗可破坏肿瘤细胞诱发急性肿瘤溶解综合征，可加重患者高凝状态引发血栓，而放疗以及血管生长抑制剂的使用均可增加肿瘤患者肺栓塞的发生率[19]。肺癌患者一旦发生肺栓塞，导致其生存期缩短，治疗难度增加，治疗费用增高，后果严重，因此早期诊断及预防显得尤为重要。本研究局限性是入组患者较少，不能反映总体肺癌并肺栓塞患者的临床特点。总之，肺癌并肺栓塞好发于肺腺癌、Ⅲ期+Ⅳ期肺癌、低血红蛋白血症、高白细胞血症患者。不明原因呼吸困难、咳嗽、发热为主要临床表现。实验室检查示血红蛋白降低，白细胞升高。CT肺动脉造影检查示肺动脉主干充盈缺损。四肢血管彩色多普勒检查示深静脉血栓形成。

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(收稿日期：2014-09-12)

中图分类号：R734.2

文献标志码：B

文章编号：1002-266X(2015)03-0031-03

doi：10.3969/j.issn.1002-266X.2015.03.011