王相如，衣英豪，曹克奎，宋江涛

(武警山东总队医院，济南250014)

肱骨髁上骨折是小儿常见的肘部骨折，多发生于5～8岁，其并发症包括神经血管损伤、筋膜间隙综合征、Volkmann缺血性肌挛缩、肘内翻等，有一定的致残率［1～3］。2002年 8月 ～2013年 10月，我们采用闭合复位、经皮交叉克氏针固定治疗小儿肱骨髁上骨折98例，取得良好疗效。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 肱骨髁上骨折患儿98例，男72例，女26例;年龄1.5～13岁，平均6.8岁;左侧69例，右侧29例;屈曲型3例，伸直型95例;伸直型按Gartland分型:Ⅱ型(有移位，后侧骨皮质连续，骨折断端仍保持接触)30例，Ⅲ型(完全移位，骨折断端无接触)65例;跌伤65例，高处坠落伤23例，交通事故伤10例。本组患儿均为闭合骨折，不伴血管神经损伤。受伤至就诊时间1 h～5 d。

1.2 手术方法 所有患儿均采用全麻或基础联合臂丛神经阻滞麻醉。在C臂X线机监视下手术，将C型臂影像增强器套上无菌套，并铺无菌单。将患儿患肢以外展位直接置于影像增强器上，助手固定患儿上臂，术者手握其腕部，肘关节伸直位持续纵向牵引，先矫正冠状面的移位，再使前臂旋前或旋后，矫正旋转移位，然后在持续牵引下术者拇指从肘后向前推挤尺骨鹰嘴，其余4指环抱骨折近端向后，同时术者另一手屈曲肘关节达120°，矫正骨折矢状面的移位。透视下，当侧位显示肱骨前线(沿肱骨干前缘画的直线)通过肱骨小头中间1/3，前后位Baumann角(肱骨长轴与肱骨外侧髁骺板的夹角)正常(64°～81°，平均75°)，可以认为复位满意，取直径 1.6 ～2.0 mm 的克氏针，分别从肱骨内、外上髁穿针，与肱骨干呈45°钻入，穿透对侧骨皮质。两克氏针交叉点位于骨折近端0.5～1.0 cm处，X线透视下被动屈伸患儿肘关节，观察骨折的稳定情况。石膏固定肘关节90°，前臂置中立位。术后4周摄X线片，有明显骨痂生长后拆除石膏、拔除克氏针，行肘关节功能锻炼。

1.3 疗效及并发症观察 ①疗效:优为提携角较对侧减少0°～5°，肘关节屈伸活动范围减少0°～5°;良为提携角较对侧减少5°～10°，肘关节屈伸活动范围减少5°～10°;可为提携角较对侧减少10°～15°，肘关节屈伸活动范围减少10°～15°;差为提携角较对侧减少＞15°，肘关节屈伸活动范围减少超过15°。②并发症。

2 结果

本组患儿均获随访，随访时间12～36个月，平均17个月。骨折全部愈合，术后4周拔除克氏针前均有明显骨痂生长。本组治疗效果优81例，良10例，可4例，差3例，优良率为92.9%。所有患儿均未出现筋膜间隙综合征、Volkmann缺血性肌挛缩、骨化性肌炎、骨折不愈合等并发症。术后出现尺神经损伤2例，均在3个半月内功能自行恢复;5例出现针道感染，感染表浅，拔除克氏针和口服抗生素后均治愈。差的3例中有1例是由于提携角为-6°，与对侧相比相差16°，出现肘内翻畸形，但其肘关节屈伸活动功能正常，另2例是由于肘关节伸直活动受限20°。

3 讨论

肱骨髁上骨折是小儿常见肘部损伤，此时期小儿骨骼发育不成熟，肱骨髁上区域正处于塑形阶段，具有前后径短、骨皮质层薄等特点，在暴力作用下容易发生骨折。典型的损伤机理是摔倒时手掌着地，肘关节过伸，暴力经前臂传导至肱骨远端，肱骨远端以尺骨鹰嘴为支点被动后伸导致骨折，远侧骨块向后移位，造成肱骨髁上伸直型骨折，如果暴力直接作用于肘后或摔倒时肘关节屈曲位肘后先着地可导致屈曲型髁上骨折，远侧骨折块向前移位。伸直型多见，占97.5%，屈曲型占2.5%。小儿肱骨髁上骨折的治疗目的是完全恢复肘关节的运动功能，且无畸形、无血管神经方面并发症，其治疗方法包括闭合复位石膏固定、闭合复位、经皮穿针固定及开放复位内固定。闭合复位石膏固定往往需要将肘关节屈曲超过100°，以维持骨折复位后的位置，容易影响静脉回流，导致前臂筋膜间隙综合症和后期的Volkmann缺血性肌挛缩的发生，且其发生骨折再移位、畸形愈合可能性大，目前仅适用于无移位及轻度移位的骨折;开放复位虽有利于骨折解剖复位，但术后有肘关节活动范围减少、骨化性肌炎、感染等并发症的可能，其指征仅限于闭合复位失败、合并需手术探查的血管损伤、开放性骨折。目前，闭合复位、经皮穿针固定已逐渐成为治疗移位的小儿肱骨髁上骨折的标准治疗方法。

虽然采用闭合复位、经皮穿针固定已成为治疗移位的小儿肱骨髁上骨折的首选方法，但在采用内外侧交叉穿针固定还是外侧穿针固定方面一直存在争议，焦点主要集中在稳定性及并发症两个方面。主张交叉穿针固定的学者认为这种固定方法具有较好的稳定性，Lee等［4］在小儿人工骨模型中进行了生物力学实验，比较了交叉穿针、外侧平行穿针及外侧分离穿针的稳定性，发现外侧分离穿针比平行穿针在内外翻负重时更稳定，交叉穿针与外侧分离穿针在伸直、内外翻时的稳定性相似，在轴向旋转稳定性方面则交叉穿针更稳定。Brauer等［5］对35篇文献进行了系统分析，发现交叉穿针患儿中有3.4%出现畸形，外侧穿针则有5.9%出现畸形，认为交叉穿针能提供更好的稳定性，术后出现畸形或骨折再移位的可能性是外侧穿针固定的58%。Balakumar等［6］发现，采用外侧穿针固定后发生骨折再移位的可能性是采用交叉克氏针固定的7.73倍。本组98例经闭合复位交叉克氏针固定后均未出现骨折再移位，有1例出现肘内翻畸形并发症，其原因是该例患儿的骨折内侧端为粉碎性，在闭合复位时没有矫正骨折远段的内倾而起，而非因为固定的稳定性差、术后出现骨折再移位引起。我们认为，交叉穿针固定能够提供良好的稳定性。

采用交叉克氏针固定虽然能获得良好的稳定性，但内侧穿针时有损伤尺神经的风险;文献［2］报道其发生率一般在2% ～5%，有的甚至更高。为防止尺神经医源性损伤，部分学者主张经外侧穿2、3枚克氏针固定，但研究发现外侧穿针固定并不能完全避免尺神经损伤。如何在交叉穿针获得稳定固定的基础上避免尺神经医源性损伤成为一些学者研究的课题［7～10］。本组有2例出现医源性尺神经损伤，这2例为早期我们在肘关节过度屈曲下穿入内侧针引起，均在3个半月内功能自行恢复。我们认为，采取以下措施能够避免交叉穿针时损伤尺神经:①复位后先行外侧穿针固定，然后伸直肘关节至肘关节屈曲＜90°，在尺神经沟中触摸条索状的尺神经，确定尺神经的位置，避开神经穿入内侧克氏针。本组患儿多数在伤后6 h内手术，这时肘关节肿胀不严重，尺神经在尺神经沟内常可触及;②当肘关节肿胀严重和(或)尺神经不能在尺神经沟中触及时，在内上髁处做一小切口，显露内上髁，直视下避开尺神经进针。

［1］Madjar-Simic I，Talic-Tanovic A，Hadziahmetovic Z，et al.Radiographic assessment in the treatment of supracondylar humerusfractures in children［J］.Acta Inform Med，2012，20(3):154-159.

［2］Sahu RL.Percutaneous K-wire fixation in paediatric supracondylar fractures of humerus:a retrospective study［J］.Niger Med J，2013，54(5):329-334.

［3］Flynn JC，Matthewas JG，Beniot RL.Blind pinning of displaced supracondylar fractures of the humerus in children:sixteen years experience with long-term follow-up［J］.J Bone Joint Surg(Am)，1974，56(2):263-272.

［4］Lee SS，Mahar AT，Miesen D，et al.Displaced paediatric supracondylar humerus fractures:biomechanical analysis of ercutaneous pinning techniques［J］.J Pediatr Orthop，2002，22(4):440-443.

［5］Brauer CA，Lee BM，Bae DS，et al.A systematic review of medial and lateral entry pinning versus lateral entry pinning for supracondylar fractures of the humerus［J］.J Pediatr Orthop，2007，27(2):181-186.

［6］Balakumar B，Madhuri V.A retrospective analysis of loss of reduction in operated supracondylarhumerus fractures［J］.Indian J Orthop，2012，46(6):690-697.

［7］Zhao JG，Wang J，Zhang P.Is lateral pin fixation for displaced supracondylar fractures of the humerus better than crossed pins in children［J］.Clin Orthop Relat Res，2013，471(9):2942-2953.

［8］Skaggs DL，Hale JM，Bassett J，et al.Operative treatment of supracondylar fractures of humerus in children.the consequences of pin placement［J］.J Bone Joint Surg Am，2001，83(5):735-740.

［9］Krusche-Mandl I，Aldrian S，Köttstorfer J，et al.Crossed pinning in paediatric supracondylar humerus fractures:a retrospective cohort analysis［J］.Int Orthop，2012，36(9):1893-1898.

［10］Green DW，Widmann RF，Frank JS，et al.Low incidence of ulnar nerve injury with crossed pin placement for pediatric supracondylar humerus fractures using a mini-open technique［J］.J Orthop Trauma，2005，19(3):158-163.