王 霞 综述 胡伟新 审校



·肾脏病临床·

利妥昔单抗在抗中性粒细胞胞质抗体相关性血管炎治疗中的应用

王 霞 综述 胡伟新 审校

抗中性粒细胞胞质抗体相关性血管炎(AAV)常累及多个系统，典型的病理改变为寡免疫复合物坏死性血管炎，免疫抑制剂治疗有效，但易复发，长期预后差。利妥昔单抗(RTX)能特异性地清除B淋巴细胞，临床研究显示RTX能有效治疗和预防AAV复发。本文就RTX治疗AAV的作用机制和临床研究进展作一简述。

抗中心粒细胞胞质抗体相关性血管炎 利妥昔单抗 治疗

抗中性粒细胞胞质抗体(ANCA)相关性血管炎(AAV)包括肉芽肿多血管炎(GPA)、显微型多血管炎(MPA)、嗜酸性粒细胞肉芽肿性多血管炎(EGPA)，累及全身多个系统，80%～94%患者血清可检出ANCA，典型的病理改变为寡免疫复合物性坏死性血管炎。糖皮质激素联合环磷酰胺(CTX)的标准治疗可改善AAV的预后。但不是所有患者对CTX有效，10%～40%的患者对标准诱导治疗无效或发生严重不良事件(SAE)或不耐受[1]。硫唑嘌呤(AZA)替代CTX维持治疗AAV并不增加复发风险，且联合低剂量糖皮质激素(<10 mg/d)可减少CTX和激素的副作用，但是7年后复发率达50%[2]。甲氨蝶呤片(MTX)诱导治疗的疗效不如CTX[3]，但可用于没有肾脏受累或疾病早期(肾脏受累程度较轻)AAV的维持治疗[4]。来氟米特(30 mg/d)较MTX维持治疗复发率高且不良反应明显，不建议作为维持期治疗的一线用药[5]。吗替麦考酚酯片(MMF)可用于轻-中度肾脏受累AAV患者的诱导治疗[6]，但MMF维持治疗AAV疗效的逊于AZA[7]。AAV反复复发和药物相关毒副作用是死亡率居高的原因，也是管理这类患者的主要挑战。

利妥昔单抗(RTX)是鼠抗人B淋巴细胞CD20的单克隆IgG1型抗体。CD20抗原是相对分子量为33 kD(34～36 kD)的非糖基化跨膜蛋白，可在前体B细胞、正常B细胞和>95%的B淋巴细胞型的非霍奇金淋巴瘤细胞表面表达，而在造血干细胞、浆细胞和其他造血细胞系细胞表面不表达。CD20可作为钙离子通道启动细胞内信号通路，影响B细胞的活化、识别及细胞周期进程，对B细胞增殖和分化有十分重要的作用[8]。自1997年起，美国食品药品管理局(FDA)批准RTX治疗复发或难治性CD20阳性非霍奇金淋巴瘤。RTX对CD20抗原有很强的亲和力，目前认为其作用机制主要有以下3种：抗体依赖细胞介导的细胞毒作用；补体依赖的细胞毒作用及诱导细胞凋亡。近年来，应用RTX治疗自身免疫疾病(类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮及AAV)取得了良好的疗效，故作为安全且有效的生物制剂，人们对RTX治疗AAV寄予厚望。本文就RTX在AAV治疗中的应用作一综述。

RTX作用机制

B细胞在机体免疫应答中发挥重要作用。B细胞可表达特异性的免疫球蛋白，在抗原刺激下，B细胞大量增殖并分化为浆细胞和记忆B细胞，产生抗体，抗体与病原体表面抗原结合，激活补体，发生免疫应答。在自身免疫、感染、肿瘤的动物模型中均已证实B细胞的免疫抑制或免疫监视功能在维持外周免疫耐受发挥重要的作用。而B细胞的免疫调节功能与其产生白细胞介素10(IL-10)和(或)转化生长因子β(TGF-β)有关[9]。调节性B细胞可直接提呈抗原给T细胞[10]。受刺激后，CD25+B细胞产生IL-10，参与调节B细胞反应。CD25不是B细胞的特异标志物，但CD25高表达可反映B细胞活化。

Eriksson等[11]利用流式细胞分析AAV患者和健康献血者循环淋巴细胞数量发现，病情缓解组表达CD25+B细胞比例显著增加(48%)，病情稳定组23%；病情活动组23%，而CD27+的记忆性B细胞比例在各组间无明显差异，但研究同时发现病情缓解组CD27和CD5双阳性的比例低于病情活动组。故该作者提出病情缓解组B细胞高表达CD25+CD27-是机体免疫调节应答的表现。

RTX可直接清除B前体细胞，可能抑制其再生，从而清除产生致病抗体的细胞。除B前体细胞，B细胞也参与AAV的致病过程[12](如B细胞分泌促炎细胞因子，提呈抗原给T细胞，刺激T细胞增值、分化和去极化，促进T细胞活化)，且与疾病活动性关系密切。研究证实RTX可下调IL-22的表达和降低Th17+细胞数量，而上述细胞因子和辅助细胞在AAV的发病机制中占非常重要的地位[13-14]。上述为RTX治疗AAV提供理论基础，建议RTX用于治疗AAV。

RTX诱导治疗AAV的临床研究

2001年4月FDA批准RTX联合糖皮质激素治疗AAV。多个观察性研究报道抗CD20单抗——RTX可有效的治疗MPA、GPA、EGPA，并引起广泛关注，B细胞靶向治疗有望治疗AAV。

为了评估RTX在AAV中的疗效，de Menthon等[15]进行了随机对照临床试验，招募2004年至2007年间激素抵抗或不耐受和不能长期服用免疫抑制剂(包括口服CTX)的17例GPA患者，分为两组：对照组9例，接受英夫利昔单抗治疗；试验组8例，接受RTX治疗。试验组：RTX 375 mg/m2每周1次，共4次 ，随访2个月时已发现临床症状得以改善，随访4、8、12月再给予RTX 375 mg/m2。对照组：英夫利昔单抗3 mg/kg(第1天，第14天)1个月后完全缓解者改为3 mg/(kg·月)维持，而部分缓解者英夫利昔单抗5 mg/(kg·月)维持。随访12个月，RTX组完全缓解4例，部分缓解1例，死亡1例和无效2例。对照组完全缓解2例，部分缓解1例，死亡1例，治疗无效5例(其中4例切换为RXT治疗有效)。15例患者平均随访(30.6±15.4)个月，对照组2例复发，而RTX组1例复发。这项研究表明RTX可用于顽固性AAV的治疗，缓解率高，且维持期长。

2010年《新英格兰医学杂志》首次发表了RTX治疗AAV的两项多中心、随机双盲临床试验(RAVE研究[16]和RITUXVAS研究[17])，结果表明RTX诱导血管炎缓解的疗效不劣于口服CTX。RAVE研究表明，一个疗程的RTX(每周375 mg/m2，共4周)诱导血管炎缓解的疗效不劣于口服CTX[2 mg/(kg·d)]，6个月的缓解率分别为64%和53%。RAVE研究亚组分析表明RTX能更有效诱导复发AAV缓解，且两组间SAE无统计学差异。RITUXVAS结果提示，RTX与CTX在治疗AAV的缓解率、复发率、终末期肾病发生率和病死率方面均无明显差异，两者疗效相当，但复发的概率可能更小，且感染和生殖系统不良反应均减少。

RTX维持治疗AAV临床研究

有关RTX维持治疗的数据有限。Charles等[18]回顾性分析80例难治或复发性AAV患者，其中GPA 70例，MPA 9例，EGPA 1例，2002年至2011年1月至少接受一次以上的RTX注射治疗(其中73例RTX作为诱导治疗方案，7例RTX是诱导治疗的主要药物。54例患者接受RTX 375 mg/m2，1次/周，持续治疗4周；16例患者治疗方案为1 g/2周，持续4周)，随访时间至少12个月，研究结果表明RTX治疗无病情复发的1、2和3年生存率分别为80%，63%和52%，这与其他回顾性研究结果一致[19-22]，RTX能够诱导AAV缓解，且维持诱导缓解的时间优于其他药物[9/45(20%)vs7/14 (50%)，P=0.13]，但其安全性值得关注，该研究同时发现22例患者出现了严重的不良反应，12例并发感染(其中4例死于感染)。Roubaud-Baudron等[23]分析了28例平均接受4次RTX注射治疗的患者，中位随访时间38个月，仅2例复发。RTX治疗GPA和MPA的疗效已证实，但RTX治疗EGPA效果仍需进一步验证。肾脏受累的EGPA对RTX的反应可能优于无肾脏受累的AAV，但目前尚无研究证实这种优势，且文献已报道在使用RTX后出现严重的过敏症状(哮喘)[24]。

Specks等[25]在《新英格兰医学杂志》上再次发表了RTX维持期治疗AAV非盲、随机对照研究成果。RTX组在维持期予以安慰剂治疗，CTX治疗3个月或6个月获得缓解后予AZA(2 mg/kg)维持。结果显示，RTX组的12个月和18个月的持续缓解率为48%和39%，CTX-AZA组分别为39%和33%，两组间的维持疗效无显著差异。进一步分析复发患者(共101例)，RTX组6个月(P=0.01)和12个月(P=0.009)的疗效优于CTX-AZA组，但在18个月时，优势消失，其可能原因是，RTX组的B细胞已经重建。该研究提示，一个疗程RTX治疗不仅能获得较好的诱导缓解，在18个月内维持缓解的疗效与传统免疫抑制疗法无差异。但停RTX后因B细胞重建导致AAV复发，提示后续针对B细胞的靶向治疗的必要性。本研究还提示复发率与临床症状、免疫学指标有关。PR3-ANCA阳性GPA复发率高于MPO-ANCA阳性的MPA。故在临床上可根据AAV复发风险高低选择不同的维持治疗方案。

MAINRITSAN研究[26]显示RTX维持治疗可更有效地降低AAV的复发风险。该研究为非盲、随机对照试验，纳入AAV患者115例(其中GPA 87例，MPA 23例，5例仅有肾脏受累的AAV)，CTX联合激素诱导完全缓解后随机分配至RTX[500 mg/d(第1天，第15天，其后每6个月重复给药)和AZA[2 mg/(kg·d))]维持，随访至22个月。第28个月的主要研究终点为病情复发(伯明翰血管炎活动度评分>0或者病情加重，累及一个以上主要脏器，疾病相关的危及生命的事件或者两者都有)的比例。第28个月时，AZA组17例(29%)复发，RTX组3例(5%)复发(复发HR 6.61，P=0.002)。两组中严重不良反应发生率相似，如严重感染(AZA组8例，RTX组11例)、肿瘤(AZA组2例，RTX 1例)，AZA组有2例死亡。与AZA相比，RTX维持治疗在第28个月随访时更多患者仍获得缓解，且安全性高。故建议RTX的维持剂量为500 mg/d，该剂量的毒副作用少，费用低。

RTX治疗AAV的应用建议

RAVE和RITUXVAS研究显示RTX并发感染风险与CTX相当。文献报道RTX并发感染率为7%～29%[16,21]，其他并发症罕见(如黄斑水肿仅见个案报道[27]。

法国血管炎研究小组(FVSG)建议RTX作为初治AAV的首选治疗方案[28]，可用于难治性/反复复发AAV治疗，该研究小组认为 RTX可避免CTX性腺毒性和致癌性，及反复感染。建议如下[29]：(1) RTX与CTX作为GPA和MPA诱导治疗的一线用药。30岁以上育龄期女性的首选RTX。(2)对于接受足量CTX(输注6～9次或累积剂量>10g)治疗后复发的GPA或MPA，推荐RTX，口服CTX作为三线治疗。(3)疾病活动程度低或非全身性疾病且可使用CTX之外的其他细胞毒性药物的患者,不建议使用RTX。(4)复发GPA或MPA，建议选择RTX治疗。(5)育龄妇女、尤其>30岁的女性首选RTX，治疗期间应避孕。(6)高危人群(年龄>65岁、接受大剂量糖皮质激素和传统免疫抑制剂治疗者)不建议首选RTX。(7)RTX治疗局限性：文献报道RTX治疗GPA后可能出现眼眶肿瘤、耳鼻喉症状、气管和支气管狭窄和硬脑膜炎[21,30]。CTX或MTX作为一线药物对GPA患者似乎更加合理。(8)根据获益/风险比，RTX抗联合其他免疫抑制剂(如MTX或AZA)的低剂量尚未验证。单用RTX治疗无效、部分有效，不排除RTX联合其他免疫抑制剂治疗，但不推荐RTX联合足量CTX治疗低活动性AAV。(9)RTX可诱导血清丙种球蛋白降低，特别是IgM。长期低水平免疫球蛋白可能增加感染风险。不建议常规给予置换剂量的免疫球蛋白，但对于继发性免疫缺陷的患者(如多发性骨髓瘤、慢性淋巴恶性肿瘤)应予免疫球蛋白治疗。(10)根据目前的研究，RTX可用于AAV维持治疗。MAINRITSAN试验结果显示RTX维持复发率低，但疗程尚未明确[26]。有学者推荐更长时间维持治疗以预防复发[31]。(11)监测丙种球蛋白水平可能预测感染风险。CD19+B淋巴细胞或ANCA阴性转为阳性或持续阳性在预测疾病复发中的作用仍存在争议[32-33]，因此，目前上述指标尚未用于指导AAV治疗。相关临床试验正在评估ANCA滴度和CD19阳性细胞计数的意义。(12)RTX治疗可并发卡氏肺孢虫肺炎，故推荐所有接受RTX治疗的患者接受复方新诺明(400 mg/80 mg)预防性治疗。RTX治疗后出现进行性多灶性白质脑病的个案报道(未发表资料)，可能也有免疫抑制因素。对于HBV感染，且接受免疫抑制剂，病毒滴度>2 000拷贝/ml，建议RTX滴注前予替诺福韦或恩替卡韦治疗。对于抗-HBc阳性/HBsAg阴性的患者(无论其抗HBs是否阳性)与无病毒复制患者，均不需要抗病毒治疗，但需每1～3个月监测转氨酶和病毒载量。如果不能定期监测，应首先接受抗病毒治疗。目前尚未证实RTX会加重HCV感染，RTX治疗HCV感染相关的冷球蛋白血症，且不影响肝功能。(13)接受RTX治疗的患者，禁止接种活疫苗。

小结：RTX治疗AAV已有10多年历史。多项临床试验已证实RTX通过对B淋巴细胞的特异性清除，在反复复发或顽固性AAV的诱导治疗已见成效，同时RTX维持治疗能更有效降低AAV的复发风险，但RTX最佳的维持剂量和持续治疗时间仍需进行大样本的随机对照试验。目前纳入临床研究对象主要是GPA和MPA患者，而RTX对EGPA的疗效需进一步研究证实。

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(本文编辑 凡 心 清 如)

Rituximab in the treatment of ANCA-associated vasculitides

WANGXia,HUweixin

NationalClinicalResearchCenterofKidneyDiseases，JinlingHosptial，NanjingUniversitySchoolofMedicine，Nanjing210016，China

The anti-neutrophil cytoplasm antibody associated vasculitis (AAV) is a multisystem autoimmune disorders and the typical histopathology is a focal segmental and necrotizing crescentic glomerulonephritis without immunoglobulin deposition in vessel walls.Immunosuppressive therapy has limited efficacy, and most of patients subsequently have a relapse, and poor in long-term prognosis.Rituximab, an anti-CD20 B cell-depleting therapy, effects on B lymphocytes, and cure AAV.In this paper, we will discuss mechanism of Rituximab action on systemic vasculitis, and summarizes its clinical research progress and value clinical application.

ANCA-associated vasculitis Rtuximab therapy

南京军区南京总医院肾脏科 国家肾脏疾病临床医学研究中心 全军肾脏病研究所(南京，210016)

2015-03-07