梁 菊 综述 李 瑛 审校



·医学继续教育·

模拟医学教育：医学教学发展的必然趋势

梁 菊1综述 李 瑛2审校

模拟医学教育顺应世界医学教育发展趋势，是近年来医学教育模式的转变和创新。模拟医学教育能明显减少医疗差错，有效提高临床技能，保障患者和医疗安全，符合医学伦理，已成为评估医学生和医师能力的重要依据。模拟医学教育以其安全性、可重复性、训练相对真实、内容规范、手段丰富等优势已广泛应用于临床教学。

模拟医学教育 医学生 教学

长期以来，临床医学主要采用传统的学徒式教学方法“see one，do one，and teach one”[1]，医学生通过观察和重复老师的操作后直接在患者身上实践，通过书本理论知识来想像临床病例。创伤性操作也主要在动物或患者身上练习，以提高专业技能。由于医学生临床经验缺乏，对患者伤害的概率增加，与医学伦理相悖。随着医学的发展，病种的增多，患者维权意识的提高，法制的健全，医患矛盾的突出等因素，人类对医药卫生事业的要求提升到一个新的高度。现在的医师要面临比以往更为复杂的社会环境、就医环境和更高的人文关怀需求，因而需要更加规范有效的查体流程、沟通能力、团队合作能力、医学逻辑思维和决断力等，这些能力的提升需要经过反复学习和训练。上述问题已受到全球医学教育界的关注和重视，顺应社会发展需要，改变医学教育模式，探求更科学、有效的教学方式势在必行[2]。

在现代计算机技术、模拟仿真技术和电子学发展的推动下，模拟医学教育(simulation based medical education，SBME)应运而生，它打破了以患者为主要练习对象的传统教学模式[3-5]，以其安全性、可重复性、训练相对真实、内容规范、手段丰富等优势，成为世界医学教育发展的趋势。SBME是在真实环境中开展医学教学和考核，利用多种局部功能模型、计算机模拟系统，创设出模拟患者和临床场景，通过建立临床技能训练室和医学模拟训练中心，架起医学伦理通往临床实践的桥梁，利用更加科学和人性化的教学手段培养医学生敏捷、正确的临床思维，全面提高学生的临床操作能力，从而有效减少医疗事故和纠纷[6]。

国内外SBME发展现状

我国早在北宋年间，伴随着医学的诞生，就出现了非系统的模拟医学教学，“天圣铜人”是可考证的历史上最早的模拟教学用具。在随后的医学发展中出现了“人体模型”作为一种教具来对医学生进行教学，也有的用橡胶皮条进行穿刺练习，或者两个同学之间互相扮演角色进行模拟练习。虽然这些也仅仅是停留在单一的模仿，并未考虑到患者、临床场景、情感交流等，但却是SBME的最初尝试。20 世纪60年代出现真正意义上的SBME。近年来，SBME已成为医疗和教学发展的显著创新和改革，不仅有效地保护患者的安全，而且在训练和评价医师和医学生能力方面卓有成效。目前，美国大部分医学院已建立医学模拟训练中心，而且每年都有新的中心陆续成立。美国匹兹堡大学、哈佛大学、麻省医学院和斯坦福大学等许多著名医疗机构均采用医学模拟进行教学和训练[7]。SBME学会的年会已举办了20多届，全欧洲范围内每年与SBME有关的各种会议超过200次。日本、韩国及中国香港、台湾地区相继成立了SBME相关的学会，并以此为纽带，进行交流合作。

SBME的特点

目前医学模式从传统生物医学模式向生物-心理-社会医学模式转变。既往认为疾病是单纯躯体发生病理改变的一种表现。头痛医头，脚痛医脚，只要解决了关键问题，让患者不再痛苦，就算完成了治疗，患者对医师的要求普遍偏低，在这种大环境下，患者的依从性较好，在老师的指导下新来的临床医师和医学生能顺利地在患者身上进行技术的学习和尝试。然而新的医学模式认为，疾病不仅是躯体的疾病，而且在各种社会因素的影响下人的心理也会发生改变，两者共同作用于机体产生的一系列复杂变化后的一种整体表现。这对医务人员提出了更高的要求，不仅要为患者提供最佳治疗条件并能保证患者的安全。即便临床带教老师在医疗过程中密切关注学生的操作和患者的反应，但由于初学者多数表现出紧张、注意力不能完全集中及刻板机械地遵守简单的书本规则等，可能会对患者造成不必要的伤害。再者，如今患者的维权意识强烈，有权了解自己的诊断和决定自己的治疗、操作等。这就使临床教学很难顺利进行，实践机会稀少，仅通过一两次练习无法在短期内成为合格的医师。面对医学模式转变带来的矛盾，SBME以其安全性高、可重复性好的特点被亟需用于医学教育。

SBME有效提高临床技能 美国梅奥医学中心有一条理念：医师的“第一次”不能在患者身上。SBME为医学生提供了一个快速训练的机会，解决了他们需要等待合适的真实患者进行训练的困难。另外，SBME能为医学生提供大量临床少见的并发症，通过场景训练和与老师进行讨论，丰富他们自己处理临床问题的经验。SBME 可针对医学生的个体情况充分发挥其在临床培训中的自主性。由于思维和动手能力方面的差异，医学生可能在临床培训中表现出完全不同的学习能力，SBME允许医学生以他们自己的速度来练习临床技能，按照需要重复练习，以达到自信和熟练的水平[8]。医学生还可以根据自己在SBME中的实际体验选择合适的专业，根据个人的工作节奏、重复操作的必要性，随时进行训练。学习者也有机会在训练过程中不断练习，犯错误，从而提高他们的技能和知识。

大量的数据表明，通过模拟医学训练的学生比传统医学教育的学生成绩及知识的掌握程度更好[9]。Wayne等[10]观察了医学模拟在住院医师处理心脏骤停过程中的作用，所有住院医生均接受传统的高级生命支持(ACLS)训练，其中38位住院医师接受了10h以模拟为基础的训练，与传统训练的住院医生比较，经过模拟训练的住院医生对美国心脏病学会的标准执行的更好，而且对ACLS反应速度和能力更快。

模拟教学对医疗团队合作的培养也非常重视。以往医学院校更注重医师的个人临床知识和技能的训练，医学生很少有机会接触医院运作中的医疗团队合作，在SBME教学中，让学生在课程设定的临床环境和临床情境中，扮演不同的角色，比如医师、护士、甚至扮演患者及家属，模拟在临床工作的各种临床医疗行为，如何跟患者及同事进行沟通，并且学会如何在团队医疗工作中承担自己的责任。例如在内科教学中引入呼吸衰竭的病例，要求学生在学习了呼吸衰竭的理论知识后，以团队合作的形式，在小组中分别扮演不同的角色，在模拟教学中对所学知识进行加强和深化，并付诸实践。其中包括患者的接诊、生命体征的监测、床旁监护、静脉给药、吸痰及紧急情况的处理、气管插管、心肺复苏等，所有这些操作都需要不同的同学承担，并且要对自己扮演角色的医疗行为负责。小组完成训练后要将患者的病情变化、治疗措施、抢救过程等在老师的带领下进行讨论，并对小组的完成情况进行汇报，训练学生的汇报病例能力和沟通交流能力[6]。

SBME能有效地评估培训效果 以模拟为基础的技能评估越来越受到各个国家的重视。传统的医疗水平评估注重的是被评估者的知识能力，忽略了其交流、操作、与同事合作和与患者沟通技巧的评价。而正是这些非专业能力的缺乏可能会引起严重后果[11]。中国的模拟医学实践教育经过十几年的发展，已初步建立了一整套管理评价体系,从不同阶段、不同环节入手，用不同的方法有针对性地进行评价。如调查问卷、技能操作标准化评分、团队意识和人文关怀等综合素质评价，场景模拟规范化诊疗流程考核，客观结构化临床考试等。对受训者实行标准化毕业技能考核,客观评价医学模拟教学效果，促进医学模拟教学的标准化和规范化[12]。在发达国家已建立以模拟为基础的技能评估系统。加拿大医学委员会和美国的外国医学毕业生教育代理委员会制定的医生执照考试中以模拟为基础的临床测验已成为其重要组成部分[13]。目前模拟评估还只限于用标准化的患者来评估医生病史采集、查体和交流技能，但随着医学模拟技术的迅速发展，应用尖端的模拟手段将成为未来医师资格考试和认证考试的标准手段。

SBME提高操作的成功率，减少医疗差错 现在医患关系不和谐的一个重要原因是医疗差错和医疗事故。医疗差错与医疗技术、医护人员沟通、医疗流程和医疗制度等相关。资料显示，美国医疗差错和医疗事故的发生率为8%～10%[14]。1999年美国的医疗差错是10万人，这相当于每两天就会有一架波音客机坠毁。最新数据显示，医疗差错已成为美国仅次于心脏病、肿瘤的第三大死因[15]。越来越多的资料显示SBME能改善医学教育，提高实践能力和保证患者安全，减少医疗差错[16-17]

在SBME出现以前，医学生在带教老师的指导下，在患者身上进行操作，虽然这样能学到技术，但增加了对患者伤害的风险，另一方面由于操作不熟练或错误操作威胁到患者安全，也会给医学生带来很大的心理压力，形成恶性循环。SBME可帮助解决这些问题，允许被受训者在接触真实患者以前反复学习治疗方案和掌握基本操作技能，大大增强了医学生在以后工作中的操作信心。

肾活检穿刺术是肾脏病临床医生需要掌握的一项基本操作技术，医学生可在仿真人腰部练习肾活检穿刺。随着仿真学的发展，模拟腰的触感已和人体皮肤非常相似，练习者找准位置进针后，可逼真地感受到来自肌肤的阻力。一旦穿刺偏移，扎到神经，模拟人会发出呻吟或抱怨声；而当针进入肾组织后，电脑屏幕上显示成功的符号，这就表示穿刺成功。我们观察到模拟训练对实习医生肾活检操作的影响，除了操作时间稍长些，经过模拟训练的医生其他各项表现均优于采用传统训练的医生。另有学者观察了SBME对中心静脉置管术和随后出现管道感染的影响[18]，结果显示未接受模拟训练的医师，中心静脉置管术后感染率为32/10 000，而经过医学模拟训练的住院医师导管相关感染率明显减少，为5/10 000。

小结：“纸上得来终觉浅，绝知此事要躬行”，从书本上得到的知识终归是浅显的，最终要想认识事物或事理，还必须自己亲身实践才行。SBME作为一种新兴有效的教学方法，以其安全性、可重复性、训练相对真实、内容规范、手段丰富等优点已逐渐被应用于临床教学，既提高了学习者的学习信心，也保护了患者的安全，值得在医学生和医护人员的医学教育中推广，是医学教学发展的必然趋势。

1 Vozenilek J，Huff JS，Reznek M，et al.See one，do one，teach one: advanced technology in medical education.Acad Emerg Med,2004,11(11):1149-1154.

2 医学模拟教育协会.http:∥blog.sina.com.cn/s/blog_5168c366010095iy.html

3 Herrmann-Werner A，Nikendei C，Keifenheim K，et al.Best practiceskills lab training vs.a see one，do one approach in undergraduatemedical education: an RCT on students’ long-term ability to perform procedural clinical skills.PLoS One，2013，8(9): e76354.

4 Kiessling C，Langewitz W.The longitudinal curriculum social and communicative competencies within Bologna-reformed undergraduate medical education in Basel.GMS Z Med Ausbild,2013,30(3):Doc31.

5 Strand EB，Johnson B，Thompson J.Peer-assisted communication training: veterinary students as simulated clients and communication skills trainers.J Vet Med Educ,2013,40(3): 233-241.

6 韩霏,郭凤林,尹悦.中国模拟医学教学.北京清华大学出版社，2014：7-10.

7 Passiment, M.Sacks,H.& Huang,G.(September 2011).Medical Simulation in Medical Education:Results of an AAMC Survey.Association of American Medical Colleges.AAMC.

8 于泳浩，张素品，纪言文,等.模拟教学是医学教育的必然趋势.中国高等医学教育,2009,2:37-39.

9 Chakravarthy,Bharath.Medical Simulation in EM Training and Beyond.Academic Resident SAEM Newsletter,2006,13:27.

10 Wayne DB，Didwania A，Feinglass J，et al.Simulation-based education improves quality of care during cardiac arrest team responses at an academic teaching hospital: a case-control study.Chest,2008,133(1):56-61.

11 Risser DT，Rice MM，Salisbury ML，et al.The potential for improved teamwork to reduce medical errors in the emergency department.The MedTeams Research Consortium.Ann Emerg Med,1999,34(3): 373-383.

12 李涛，李爱华，刘明,等.如何建立医学模拟教育的路径管理和评价体系.中国高等医学教育,2012,(7):42-43.

13 Sutnick AI，Stillman PL，Norcini JJ，et al.ECFMG assessment of clinical competence of graduates of foreign medical schools.Educational Commission for Foreign Medical Graduates.JAMA,1993，270(9): 1041-1045.

14 Kohn L，Corrigan J，Donaldson MS.To Err is Human: Building a Safer Health Care System.Washington，DC: National Academy Press, 2000:768.

15 Barsuk JH，Cohen ER，Feinglass J，et al.Use of simulation-based education to reduce catheter-related bloodstream infections.Arch Intern Med，2009,169 (15): 1420-1423.

16 Khan K，Pattison T，Sherwood M.Simulation in medical education.Med Teach,2011,33(1):1-3.

17 Akaike M，Fukutomi M，Nagamune M，et al.Simulation-based medical education in clinical skills laboratory.J Med Invest,2012,59(1-2):28-35.

18 Aggarwal R，Mytton OT，Derbrew M，et al.Training and simulation for patient safety.Qual Saf Health Care,2010,19( Supple 2):i34-43.

(本文编辑 凡 心)

Simulation based medical education:A trend of medical education progression

LIANGJu，LIYing

1NationalClinicalResearchCenterofKidneyDisease，JinlingHospital，NanjingUniversitySchoolofMedicine，Nnajing210016，China2DepartmentofNephrology,SecondXiangyaHospital,CentralSouthUniversity,Changsha410011,China

Simulation Based Medical Education (SBME) has been an important innovation of the medical care model and education recently.It conforms to the trend of the development in the medical education in the worldwide.SBME significantly reduced medical errors, improved the clinical practice skills of medicine students, protected the safety of patients, and complied with the requirements of medical ethics teaching.SBME has already become a main criterion in the assessing of the abilities of medical students and physicians.Due to the advantages of the SBME included the safety and repeatability processes, relatively realistic training conditions, standard contents; it now has been widely utilized in the clinical practice training.

simulation based medical education medical students teaching

1南京大学医学院附属金陵医院(南京军区南京总医院)肾脏科，国家肾脏疾病临床医学研究中心 全军肾脏病研究所(南京，210016)；2中南大学湘雅二医院肾内科 临床技能训练中心

2015-04-11