输尿管镜下U100plus激光碎石术和体外冲击波碎石术治疗输尿管结石的疗效比较

孙柳静, 朱喜山, 王科峰

(江苏省常州市第三人民医院 泌尿外科, 江苏 常州, 213000)

关键词:输尿管结石; 体外冲击波碎石; 激光; 铀

泌尿系输尿管结石是泌尿外科常见病之一，既往多采用体外冲击波碎石术、经皮肾镜取石术(PNL)、腹腔镜取石术以及开放手术。近年来随着腔内器械和技术的发展完善，输尿管镜下激光碎石术已经凭借高效、微创的特点成为泌尿系结石的主要治疗方法和发展方向[1]。目前激光碎石机主要分为钬激光和U100双频激光两类。作者采用输尿管镜下U100plus激光碎石术治疗输尿管结石，并与体外冲击波碎石术进行对比分析，现报告如下。

1资料与方法

1.1　研究对象

收集2010年1月—2014年6月本科收治的单侧输尿管结石患者137例，年龄19～76岁，平均(45.6±10.5)岁，其中经输尿管镜下U100plus激光碎石术治疗患者65例，结石直径0.8～1.9 cm, 平均(1.2±0.3) cm, 合并肾积水62例，尿路感染15例，慢性肾功能不全5例；经ESWL治疗患者72例，结石直径0.7～2.0 cm, 平均(1.1±0.2) cm; 合并肾积水67例，尿路感染10例，慢性肾功能不全3例。所有患者均经静脉肾盂造影(KUB)、逆行插管造影(IVP)、CT和B超确诊为输尿管结石。

1.2　方法

ESWL组：不需麻醉，肾绞痛者术前应用止痛及镇静药物，常规应用B超进行结石定位，设置电压为9～14 kV，轰击次数根据结石的硬度(1 000～3 500次)。ESWL术后常规随访，每周1次，根据结石的情况决定再次行ESWL或改为其他治疗措施。

U100plus激光碎石术组：患者施行连续硬膜外麻醉或全身麻醉， 置双J管后行体外冲击波治疗，取截石位。采用WOLF(F8/9.8)输尿管硬镜在摄像系统直视下进入膀胱，找到输尿管开口后，插入导丝。利用液压灌注泵或人工注水扩开输尿管壁间段，同时将镜体旋转90°～180°入镜。进入输尿管后将镜体回复原位，沿导丝向上进镜。见到结石后，插入激光光纤(直径0.42 mm)。结石能量120～160 mJ, 脉冲数5～10 Hz。结石完全粉碎至2 mm以下，破碎后直径相对较大的结石和黏附于输尿管壁上的结石用抓钳取出，小的结石粉末随冲洗液排出。碎石后依据具体情况决定是否留置双J管，一般留置5-7号双J管2～4周。所有患者均在治疗后1～2月积极随访，比较2组患者的碎石效果和并发症情况。

1.3　统计学处理

采用SPSS 13.0统计软件包进行分析，统计数据以 表示，计数资料比较采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

ESWL组单次碎石成功率为91.6%(66/72), 其中结石直径≤1 cm(87例)碎石成功率为93.6%(44/47)，结石直径>1 cm (31例)碎石成功率为88%(22/25); 输尿管上段结石碎石成功率为94.1%(16/17)，输尿管中下段结石碎石成功率为90.9%(50/55), 45例碎石后出现轻微肉眼血尿。URL组单次碎石成功率为93.8%(61/65)，其中结石直径≤1 cm(87例)碎石成功率为94.8%(37/39)，结石直径>1 cm (31例)碎石成功率为92.3%(24/26); 输尿管上段结石碎石成功率为80%(12/15)，输尿管中下段结石碎石成功率为98%(49/50), 63例碎石后出现轻微肉眼血尿，ESWL对于输尿管上段的碎石成功率明显高于URL，差异有统计学意义(P<0.05)。

3讨论

ESWL兴起于80年代，其利用特殊设备产生冲击波，从体外将结石击碎，然后随泌尿系统的管腔排出体外，具有安全、有效、治疗费用低等优点，已成为治疗输尿管结石的首选[2]。但ESWL也有其不足: ① ESWL可造成冲击波聚焦区域的生物组织损伤[3]; ② ESWL对于输尿管中下段的治疗疗效欠佳。输尿管镜下激光碎石术可以较好地弥补上述不足，本文中作者采用了WOM U100plus激光碎石机，该碎石机是一种双频双脉冲固体激光器，可发出具有不同波长的红外光和绿光，绿光先被结石表面吸收，使结石表面形成均匀的等离子体，红外光能量被等离子体充分吸收并转化为超声波粉碎结石，因此U100plus激光碎石机对人体正常组织损伤小，而且碎石过程中柔软弯曲的光纤对结石的推力小，具有操作简便、不易推动结石位移等优点[4]。

本文中ESWL和URL对于结石直径≤1 cm碎石成功率无明显差别，但对于结石直径>1 cm, ESWL的碎石率低于URL碎石率，这与多个研究[5-6]报道结果一致，这主要是由于结石体积增加可以干扰ESWL碎石疗效，而WOM U100plus激光碎石机是通过机械能“爆裂”式碎石，原理类似于超声波抵近靶向碎石，从而大大提高了大体积结石的碎石效率。关于输尿管不同支段的比较，本文中显示ESWL对于输尿管中下段的结石效率明显优于URL，而输尿管上段结石位移导致手术失败是URL治疗上段结石的主要影响因素，这与U100plus激光可对结石产生一定的机械冲击力有关，因此规范的操作流程和恰当的手术技巧至关重要。作者的体会是碎石过程中结石(均为上段输尿管结石)上移至肾脏，术中未能找到结石所致。1例为输尿管末段较长段狭窄，黏膜可见环状纤维化。为防止输尿管损伤和撕脱，放弃进一步进镜而改为开放手术。因此，可以认为: ① 手术过程中在输尿管内置入超滑导丝，沿超滑导丝置入虎尾管，后拔出超滑导丝，再沿虎尾管置入超硬导丝，通过置入超硬导丝可减少输尿管扭曲、成角的影响; ② 采用头高脚低体位利用结石重力减少漂移，尤其是治疗输尿管上段结石; ③ 避免加压冲洗，为保持视野清晰，可结合使用速尿或适当增加补液; ④ 进镜过程中，若发现输尿管狭窄，不可强行进入，以免损伤输尿管，依情况不同选择不同处理方式。碎石过程中可将光纤从结石上方轻轻下压住结石，减少其移动，也可使用套石蓝将结石固定后，再行碎石。如果碎石过程中结石向上移位但尚未进入肾盂内，停止注水，采用注射器负压回抽吸水，结石可随向下水流重新复位; ⑤ URL术后大部分病例均合并有输尿管黏膜炎症、水肿或结石屑残留，造成梗阻、积水，继发感染。术后常规留置双“J”管，可以起到支撑、引流作用，有利于肾功能恢复。

综上所述，经输尿管镜U100plus激光碎石术具有手术时间短、效果确切、组织损伤小、操作简便、并发症少、住院时间短等特点，可作为输尿管结石首选的治疗方法。

参考文献

[1]Takasawa R, Kitayama S, Kobayashi S, et al. Transurethral lithotripsy with rigid and flexible ureterescopy for renal and ureteralstones: results of the first 100 procedures[J]. Hinyokika Kiyo, 2011, 57(8): 411.

[2]Ghalayini I F, al-Ghazo M A, Khader Y S. Evaluation of emergency extracorporeal shock wave lithotripsy for obstructingureteral stones[J]. Int Braz J Urol, 2008, 34(4): 433.

[3]李航, 张刚, 刘学敏, 等. 多次体外冲击波碎石对肾脏的影响[J]. 现代泌尿外科杂志, 2010, 11(6): 445.

[4]Zorcher T, Hochberger J, Schrott K M, el a1.In vitro study concerning the efficiency of the frequency-doURLed doURLe-pulse Neodymium: YAG laser(FREDDY)for lithotripsy of calculi in the urinary tract[J]. Laser Surg Med, 1999, 25(1): 38.

[5]Pace K T, Weir M J, Tariq N, el al.Low success rate of repeat shock wave lithotripsy for ureteral stones after failed initial treatment[J]. J Urol, 2000, 164(6): 1905.

[6]谭剑敏, 金辛良, 徐丹枫, 等. 输尿管镜下阻挡网篮配合双频激光碎石术与ESWL治疗非复杂性输尿管上段结石疗效比较[J]. 临床泌尿外科杂志, 2010, 25(12): 885.

收稿日期:2015-04-21

中图分类号:R 693

文献标志码:A

文章编号:1672-2353(2015)19-104-02

DOI:10.7619/jcmp.201519035