张静，胡晓云，汪润，赵斌江(首都医科大学附属北京世纪坛医院，北京100038)

全麻复合硬膜外麻醉对老年患者肿瘤切除术麻醉苏醒期谵妄及术后谵妄的影响

张静，胡晓云，汪润，赵斌江
(首都医科大学附属北京世纪坛医院，北京100038)

摘要:目的探讨全身麻醉复合硬膜外麻醉能否降低老年肿瘤患者肿瘤切除术毕麻醉苏醒期谵妄及术后谵妄的发生率。方法选择60岁以上行肿瘤切除术的老年患者283例，将患者随机分为硬膜外复合全麻组(GE组)与单纯全麻组(G组)，对两组进行苏醒期谵妄评估(护理学谵妄评估量表Nu-DESC)，术后第1～3天行术后谵妄评估(CAM量表)。结果GE组发生苏醒期谵妄8例(8.1%)，术后谵妄4例(4.0%) ; G组发生苏醒期谵妄25例(23.4%)，术后谵妄15例(15.5%)。两组发生麻醉苏醒期谵妄的33例中，17例出现术后谵妄(51.5%)，未发生麻醉苏醒期谵妄的173例中，2例出现术后谵妄(1.2%)，前者术后谵妄发生率显著高于后者。结论全身麻醉复合硬膜外麻醉可以降低老年肿瘤切除术患者麻醉苏醒期谵妄及术后谵妄的发生率。

关键词:全身麻醉复合硬膜外麻醉;麻醉苏醒期谵妄;术后谵妄;老年人;肿瘤切除术

苏醒期谵妄为手术后即刻或在麻醉恢复室发生的躁动或抑郁状态，是患者预后不良的危险因素。术后谵妄是术后持续的谵妄状态或麻醉苏醒后又出现的意识紊乱，可导致住院时间延长、合并症发生率增加、病死率升高。术后谵妄最常见于术后第1天，3 d后很少发生［1］。国外文献报道，麻醉苏醒期谵妄的发生率为4.7%～37%，术后谵妄的发生率为10%～60%［2］。肿瘤切除术造成的机体创伤是导致患者围术期应激反应最重要的因素，选择适当的麻醉方式可以减轻手术过程中的应激反应，降低术后意识功能障碍的发生率。本研究观察了行全麻复合硬膜外麻醉的老年肿瘤切除术患者麻醉苏醒期谵妄、术后谵妄的发生情况，并与单纯全麻患者进行比较。现报告如下。

1　资料与方法

1.1临床资料选择2012年1月～2013年12月在我院行肿瘤切除手术的老年患者265例，男134例、女131例，年龄60～85岁、平均72岁，分别实施肺部、胃肠道及腹膜后肿瘤切除手术。入选标准:年龄≥60岁，无抑郁症及精神病史，ASA分级Ⅰ～Ⅲ级，简易智力量表(MMSE)评分＞23分，贝克抑郁自评量表(BDI)评分＜8分，无严重视力或听力障碍者。排除标准:术中MAP降低30%以上且持续时间超过5 min，失血量超过1 500 mL，输血量超过600 mL，患者或家属拒绝访视者。采用随机数字法将患者分为硬膜外复合全麻组(GE组)与单纯全麻组(G组)，两组临床资料具有可比性。

1.2麻醉方法两组均根据手术部位硬膜外穿刺置管3.5 cm，试验量2%利多卡因4 mL，5 min后2%利多卡因8～10 mL，10 min后测定平面。麻醉诱导插管后机控通气。麻醉维持: GE组:间隔45～60 min硬膜外追加1%利多卡因5 mL，持续泵入瑞芬、异丙酚(维持BIS 40～55)，根据手术情况间断追加爱可松0.1～0.3 mg/kg; G组:持续泵入瑞芬、异丙酚(维持BIS 40～55)，根据手术情况间断追加爱可松0.1～0.3 mg/kg。手术结束后送入麻醉恢复室，改良Aldrete评分≥9分后送回病房。术后两组均采用硬膜外术后镇痛泵。

1.3观察指标术中最低红细胞压积(HCT) ;出入量(出血量、输血量、晶体和胶体入量) ;麻醉药(芬太尼、瑞芬太尼和丙泊酚)用药量;手术时间和苏醒、拔管时间。于进、出麻醉恢复室时分别行护理学谵妄量表(Nu-DESC)评分［3］;术后第1～3天，每天2次行谵妄评定量表(CAM)［4］评估。

1.4统计学方法采用SPSS17.0统计软件，计量资料以珋x±s表示，组间比较采用t检验，计数资料比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1两组术中最低HCT、出入量、麻醉用药量见表1。

2.2两组手术时间和苏醒、拔管时间见表2。

2.3两组麻醉苏醒期谵妄、术后谵妄发生情况GE组发生苏醒期谵妄8例(8.1%)，术后谵妄4例(4.0%) ; G组分别为25例(23.4%)、15例(15.5%)。两组麻醉苏醒期谵妄、术后谵妄发生率比较均有统计学差异(P均＜0.05)。两组发生麻醉苏醒期谵妄的33例患者中，出现术后谵妄17例(51.5%) ;未发生苏醒期谵妄的173例患者中，出现术后谵妄2例(1.2%)。麻醉苏醒期谵妄患者术后谵妄的发生率显著高于麻醉苏醒期无谵妄患者(P＜0.01)。

表1　两组术中最低HCT、出入量和麻醉用药量比较(±s)

注:与GE组比较，*P＜0.05，＊＊P＜0.01。

组别　n术中最低HCT (%)出血量(mL)输血量(mL)晶体入量(mL)胶体入量(mL)芬太尼(μg/kg)瑞芬太尼［μg/(kg·min)］异丙酚［mg/(kg·h)］GE组　99　32.2±2.7　172.7±20.2　12.1±1.2　1082.8±52.3681.8±32.2　1.4±0.08　0.11±0.01　4.3±0.1 G组　107　30.9±2.5*　243.4±34.1*　16.8±1.4　1203.3±58.1*725.7±31.0　2.9±0.11*　0.20±0.02＊＊　5.4±0.3＊＊

表2两组手术时间和苏醒、拔管时间比较(min，±s)

注:与GE组比较，*P＜0.05，＊＊P＜0.01。

组别　n 手术时间　苏醒时间　拔管时间GE组99　312±14　19±2　23±3 G组　107　330±15　36±4＊＊　39±5*

3　讨论

术后意识功能障碍的病理生理机制目前尚不明确。强烈持续的应激刺激可影响记忆和学习能力，并造成海马损害。而手术是造成患者应激反射最强烈的因素［5］。手术侵袭程度的不同对患者认知功能可造成不同的影响，侵袭程度大的手术后，患者更容易出现意识活动的障碍。肿瘤患者由于心理负担重、手术创伤大、手术时间长、出血量大等特点，可能导致侵袭程度大、持续时间长的应激刺激，从而更易诱发谵妄的发生。

老年患者术后意识功能障碍的发生可能是在脑退行性改变及易感基因的基础上，在围术期持续应激刺激和药物作用下，发生中枢神经递质稳态失调和(或)神经退行性改变，以及神经胶质细胞及神经元损伤，其发病机制是多种因素综合作用的结果［6，7］。脑退行性改变对老年人神经功能有不利影响，老年患者更易出现麻醉手术后意识功能障碍，包括麻醉苏醒期谵妄、术后谵妄和术后认知功能障碍。文献报道，65岁以上的老年患者在实施手术麻醉后，约1/7的患者可出现麻醉苏醒期谵妄和术后谵妄［8］。全麻复合硬膜外麻醉可以阻滞手术区域的传入神经和交感神经，阻断该区域内伤害性刺激向中枢传导，从而稳定内分泌系统，显著抑制多种应激性激素的增高，阻滞疼痛传导，同时明显减少全麻药用量，有利于患者术后迅速苏醒，从而降低老年患者肿瘤切除术后麻醉苏醒期谵妄及术后谵妄的发生率。本研究显示，麻醉苏醒期谵妄患者术后谵妄的发生率显著高于麻醉苏醒期无谵妄者，因此对麻醉苏醒期谵妄患者应加强监护，采取相应措施预防术后谵妄的发生。

值得注意的是，由于研究方法的不同、患者选择和诊断评估量表的差异，相关的流行病学研究结果差异很大［9］。本研究中，麻醉苏醒期谵妄的发生率为19.1%，与国外资料相似，术后谵妄的发生率为10.1%，低于国外报道［10］。与国外相比，我国在老年人口构成、疾病分布、医疗卫生体制与麻醉手术管理等方面都存在差异，因此针对我国老年手术患者进行大规模的苏醒期谵妄及术后谵妄的研究很有必要。

参考文献:

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(收稿日期:2014-02-25)

文章编号:1002-266X(2015) 18-0079-02

文献标志码:B

中图分类号:R614

doi:10.3969/j.issn.1002-266X.2015.18.030