黄建峰, 翟东升, 黄　强

(湖北民族学院附属民大医院 肝胆胰外科, 湖北 恩施, 445000)



ERCP联合内镜下十二指肠乳头括约肌切开术治疗胆囊结石合并胆总管结石的临床分析

黄建峰, 翟东升, 黄强

(湖北民族学院附属民大医院 肝胆胰外科, 湖北 恩施, 445000)

摘要:目的探讨内镜下逆行胰胆管造影术(ERCP)联合内镜下十二指肠乳头括约肌切开术(EST)治疗胆囊结石合并胆总管结石的临床疗效及安全性。方法选取胆囊结石合并胆总管结石患者137例，均 行ERCP+EST治疗。观察患者手术情况、术后残余结石情况和并发症发生情况；记录手术时间、术中出血量、术后禁食时间、排便时间和住院时间。结果133例患者顺利完成ERCP+EST手术，手术成功率97.08%(133/137)。其中120例术后1周内行三孔法LC，30例ERCP术后出现血淀粉酶升高，5例并发急性胰腺炎，2例Oddi括约肌出血。患者平均手术时间、术中出血量、术后禁食时间、排便时间和住院时间分别为(50.78±16.45) min、(17.85±6.20) mL、(2.21±0.84) d、(1.82±0.80) d及(3.87±1.60) d。一期结石清除率为97.74%(130/133)，二期为100%(3/3)。门诊随访6个月，未发现结石复发和胆道狭窄。结论ERCP+EST+LC治疗胆囊结石合并胆总管结石具有创伤小、效果好、恢复快、并发症少、残余结石少等优点，是最佳微创治疗方案，值得临床广泛应用。

关键词:经内镜逆行性胰胆管造影术; 乳头括约肌切开术; 胆总管结石; 腹腔镜胆囊切除术

Clinical analysis of endoscopic retrograde

cholangiopancreatography combined with

胆囊结石临床比较常见，随着人们生活水平的提高和营养状态的改变，其发病率逐年增高(高达10%)[1]，合并胆总管结石的发生率则高达16%[2]。传统的治疗方法为开腹取石术，包括开腹胆囊切除-胆总管切开取石术-T管引流术(OC+OCHTD)。但是，由于开腹取石术具有住院时间长、手术创伤大、术后恢复慢且致残率高等缺点，在临床应用具有一定局限性[3]。近年来，微创技术不断发展，腹腔镜胆囊切除术(LC)已逐渐成为治疗胆囊结石的金标准，而LC+腹腔镜胆总管探查术(LCBDE)+一期缝合术也具有较好临床效果，但由于某些因素难以在临床普及[4]。内镜下逆行胰胆管造影术(ERCP)的出现，为肝、胆、胰疾病的诊治提供了重要手段[5]。临床常采用ERCP联合内镜下十二指肠乳头括约肌切开术(EST)作为治疗胆囊结石合并胆总管结石的主要方法[6]。本研究采用ERCP联合EST治疗胆囊结石合并胆总管结石，现报告如下。

1资料和方法

1.1一般资料

选取2013年10月—2014年10月湖北民族学院附属民大医院收治的胆囊结石合并胆总管结石患者137例，入选标准: ① 临床资料完整者; ② 患者均有不同程度上腹部疼痛感; ③ 有反复发作的梗阻性黄疸、上腹痛、消化不良病史者; ④ 磁共振胰胆管造影(MRCP)或上腹部CT明确诊断为胆囊结石合并胆总管结石，并具有手术适应证。排除标准: ① 严重脏器病变者; ② 恶性肿瘤或合并血液疾病不适合手术者; ③ 孕妇及精神病患者。其中男78例，女59例；年龄26～79岁，平均(50.71±3.83)岁；结石直径0.70～2.00 cm, 平均(1.14±0.35) cm; 血清谷丙转氨酶和谷草转氨酶升高132例；总胆红素升高(以直接胆红素升高为主)101例；血脂肪酶及血淀粉酶升高41例；皮肤巩膜显著黄染87例；伴高热、寒战者35例，伴恶心、呕吐者89例，合并急、慢性胆囊炎62例，合并十二指肠溃疡、高血压、冠心病等33例，合并轻、中度黄疸36例。

1.2方法

1.2.1手术器材: 电凝、电切设备及腹腔镜设备(日本奥林巴斯公司)；Philips数字胃肠机；Boston切开刀、取石气囊、导丝、微乔线及鼻胆管引流；造影剂采用30%泛影葡胺；PSD-20高频电发生器、碎石器、取石网篮；Olympus JF-240型电子十二指肠镜(日本奥林巴斯公司)。

1.2.2手术方法: 术前给予对症处理，临床症状消失后，根据影像学资料，行ERCP以确定胆总管结石的大小、位置和数量以及胆道形态，然后行EST，留置鼻胆引流管(ENBD)。ERCP法：患者取左侧卧位，局部麻醉，插入十二指肠镜，到达十二指肠降部找到胰胆管开口的乳头，经活检孔插入造影导管，通过造影导管确认插入胆总管(抽到胆汁)，并注入20 mL泛影葡胺。EST法：沿乳头11～12点方向切开十二指肠乳头括约肌，其长度根据结石大小和乳头形态决定。EST术后采用网篮取结石，较大的结石采用机械碎石，然后放置ENBD，完成ERCP手术操作。胆总管下端炎性狭窄者，根据狭窄长短，给予气囊扩张或EST治疗，然后采用造影术确认是否有结石残留。ERCP+EST术后常规抗炎、抗感染治疗，观察1周，病情稳定后常规行LC。

1.3观察指标

观察患者手术情况、术后残余结石情况和并发症发生情况；记录手术时间、术中出血量、术后禁食时间、排便时间和住院时间。

2结果

137例患者中，133例(97.08%)ERCP+EST手术顺利完成，其中120例术后1周内行三孔法LC，30例ERCP术后出现血淀粉酶升高，5例并发急性胰腺炎，2例Oddi括约肌出血(治愈后1周内行三孔法LC)。4例手术失败，其中2例十二指肠乳头严重水肿，1例合并十二指肠憩室，1例结石>2.5 cm，转为开腹手术。患者平均手术时间、术中出血量、术后禁食时间、排便时间和住院时间分别为(50.78±16.45) min、(17.85±6.20) mL、(2.21±0.84) d、(1.82±0.80) d及(3.87±1.60) d。133例成功手术患者中，一期结石清除率为97.74%(130/133)，3例行二次手术，二期清除率为100%(3/3)。门诊随访6个月，未发现结石复发和胆道狭窄。

3讨论

胆结石是临床常见病和多发病，常见类型包括胆总管结石和胆囊结石。传统的治疗方法以开腹胆囊切除和胆道探查T管引流为主，但由于创伤大、住院时间长等缺点，在临床应用受到限制[7-8]。随着微创技术的发展，LC等成为治疗胆囊结石合并胆总管结石的金标准。EST技术的成熟，成为治疗胆总管结石的安全、有效、可靠的新方法，可保证80%的结石顺利排出[9-10]。研究[11-12]认为，ERCP+EST+LC技术无需切开胆总管即可保持胆道完整性，并且具有创伤小、恢复快等优点。因此，本研究患者均采用ERCP+EST+LC技术治疗，以期为ERCP+EST+LC技术在胆囊结石合并胆总管结石患者中的应用提供进一步证明。

ERCP是经十二指肠镜插管经十二指肠乳头进入胆总管而行胆胰造影技术，能清楚显示胆管和结石的情况。报告[13]显示，85%～90%的肝外胆管结石可通过腹腔镜下切开胆总管用胆道镜取石或在十二指肠镜下经EST取石。对于胆囊结石合并胆总管结石患者，LC是必需手段。临床治疗多先行ERCP再行LC，主要原因是采用ERCP治疗胆总管结石时，还可诊断十二乳头的病变，如括约肌狭窄、憩室等，了解胆道解剖形态，大大降低LC过程中的胆道损伤，并能决定LC术中是否需行胆总管探查。EST的介入，能显著降低LC后的遗留问题，充分体现了微创治疗的优越性。另外，ERCP可直接显示病变所在的部位、病变性质、程度，还能通过活检，减少误诊或漏诊，而ERCP+EST无需切开胆总管，大大降低了医源性损伤及其他并发症的发生。本研究采用ERCP+EST+LC治疗的患者均有该术式指征，手术成功率97.08%，其中120例术后1周内行三孔法LC，30例ERCP术后出现血淀粉酶升高，5例并发急性胰腺炎，2例Oddi括约肌出血，4例手术失败者转为开腹手术。133例取石成功者中，1次成功率为97.74%，2次成功率为100%。患者的平均手术时间、术中出血量、术后禁食时间、排便时间和住院时间均较少。且随访6个月，未发现结石复发和胆道狭窄。以上结果均表明，十二指肠镜下行ERCP在胆管结石的治疗中具有一定优势。

综上所述，ERCP+EST+LC治疗胆囊结石合并胆总管结石具有创伤小、效果好、恢复快、并发症少、残余结石少等优点，是最佳微创治疗方案，值得临床广泛应用。对于EST切开乳头括约肌可能引起Oddi括约肌功能障碍及其解决策略，需进一步研究证实。

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endoscopic sphincterotomy in treatment

of cholecystolithiasis and choledocholith

HUANG Jianfeng, ZHAI Dongshen, HUANG Qiang

(DepartmentofHepato-Pancreato-BiliarySurgery,HospitalAffitatedtoHubei

Universityfornationalities,Enshi, 445000,China)

ABSTRACT:ObjectiveTo investigate the clinical effects and safety of endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP) combined with endoscopic sphincterotomy (EST) in treatment of cholecystolithiasis and choledocholith. MethodsA total of 137 patients with cholecystolithiasis and choledocholith underwent ERCP+EST+laparoscopic cholecystectomy (LC). The operation condition, residual stones after operation and complication were observed, and surgical duration, intraoperative blood loss, postoperative fasting time, defecating time and length of stay were recorded. ResultsA total of 133 patients (97.08%) completed the ERCP+EST successfully, in which 120 cases underwent three-port-looping LC, 30 cases with increased blood amylase, 5 cases with acute pancreatitis and 2 cases with sphincter of Oddi bleeding after surgery. The mean surgical duration, intraoperative blood loss postoperative fasting time, defecating time and length of stay were (50.78±16.45) min, (17.85±6.20) mL, (2.21±0.84) d, (1.82±0.80) d and (3.87±1.60) d, respectively. First and second time stone clearance rate were 97.74%(130/133) and 100%(3/3), respectively. There was no calculus recurrence or biliary Stricture in 6 month follow-up. ConclusionERCP+EST+LC, with minimal trauma, rapid recovery, less complication and residual stones, is an optimal mini-invasive operation for cholecystolithiasis and choledocholith.

KEYWORDS:endoscopic retrograde cholangiopancreatography; endoscopic sphincterotomy; choledocholith; laparoscopic cholecystectomy

通信作者:黄强, E-mail: huangqiangfsyy@126.com

基金项目:中国高校医学期刊临床专项资金(11523179)

收稿日期:2015-05-23

中图分类号:R 364.2

文献标志码:A

文章编号:1672-2353(2015)23-072-03DOI: 10.7619/jcmp.201523022