李强，张晓明，闫德祺，关赟，刘群才

脑梗死的临床治疗进展

李强，张晓明，闫德祺＊，关赟，刘群才

脑梗死是血管腔严重狭窄甚至闭塞或者颅外栓子入脑等原因导致脑供血障碍，引起脑组织缺血、缺氧性软化坏死为特征的脑血管疾病。脑梗死严重危害人类的生命和健康，致残率及死亡率高。参考近期刊出的相关文献及结合笔者的临床治疗经验，对脑梗死临床治疗所取得的成果进行综述，为临床治疗脑梗死提供参考。

脑卒中；脑梗死；临床；治疗

1　现代临床医学治疗脑梗死进展

1.1溶栓治疗溶栓治疗就是在溶栓时间窗（time window）内应用溶栓药物溶解血管内血栓、恢复脑血管对脑组织的供血以求达到最大限度地挽救危亡的脑组织固有细胞，减少脑功能丧失，降低残疾率。抓住溶栓时间窗这一有利时机紧急溶栓治疗决定了脑梗死的治疗效果和患者的预后。由于磁共振及CT检查设备数量的不足，忙时需要排队等候，再加之对缺血时间及缺血程度的要求，特别是患者距离城市较远、交通不便的情况下常常需要借助临床医师的经验尽早溶栓。20世纪90年代初，Bamford等［1］确立了牛津郡社区急性脑卒中计划分型法指导临床治疗急性脑梗死，其突出的特点是依据患者的症状和体征，快速判断血管梗死情况，为溶栓争取有利时机。国内外广大医药学者认为，溶栓的最佳时机一般在梗死超急性期（3 h）和急性期（6 h）内，6 h后开始溶栓治疗可能引起出血、脑水肿等临床症状。临床上应用的溶栓药物主要包括一代溶栓药（尿激酶和链激酶）和二代溶栓药（尿激酶型纤维蛋白溶酶激活药和组织型纤维蛋白溶酶原激活药）等，疗效确切［2］。

1.2抗凝疗法抗凝疗法是通过应用抗凝药物影响凝血过程中的一些凝血因子，阻止凝血过程，防止血液在血管内凝集、减少血栓栓子的形成，预防脑卒中，以及减少梗死的进一步发生。由于正常人的血液凝固系统、抗凝及纤溶系统的协调作用，血液在血管内自由流动，既不凝固也不出血，发挥输送作用。血液处于高凝状态或者抗凝及纤溶减弱时，则利于栓子的形成，堵塞血管，发生血栓栓塞性疾病。常用的抗凝血药有以下几类。肝素类［3］：是一类黏多糖，能够迅速促进抗凝血酶Ⅲ与凝血酶形成复合物而灭活凝血酶，发挥抗凝血作用。该制剂口服不易吸收，只能静脉给药，当用量过多引起出血时，可用等量的鱼精蛋白治疗。香豆素类：常用的有华法林、双香豆素、醋硝香豆素等，通过拮抗维生素K减少肝合成凝血酶原及因子Ⅶ、Ⅸ和Ⅹ而发挥抗凝作用，起效缓慢，作用持久，适用于需较长时间抗凝者，如肺栓塞、深静脉血栓形成等，当用量过大引起出血时，可给予维生素K、输新鲜血治疗。抗血小板聚集类：阿司匹林和双嘧达莫等，通过抑制血小板环氧化酶，防止花生四烯酸转化成前列腺素中间体，阻止血栓形成［4］。

1.3脑代谢保护药的应用脑代谢保护药能够抵制脑部缺血性损伤，对急性脑梗死患者应尽早应用。此类药物主要有自由基清除药（依达拉奉［5］、维生素E、维生素C）、钙离子拮抗药（主要是法舒地尔、奥扎格雷［6］、尼莫地平［7］）和神经节苷脂。

1.3.1钙离子拮抗药以尼莫地平为例介绍如下。脑缺血引起脑血管平滑肌细胞外的Ca2+内流，平滑肌细胞收缩，脑部继发性缺血程度加剧，神经细胞死亡增多。尼莫地平属于Ca2+通道阻滞药，能够有效阻止Ca2+进入心脑血管平滑肌细胞内、抑制血管平滑肌收缩，选择性地作用于脑血管平滑肌、扩张脑血管，增加脑血流量，显著减少血管痉挛引起的缺血性脑损伤。尼莫地平易于透过血脑屏障，且脑动脉的作用特别强，能够预防蛛网膜下腔出血引起的血管痉挛、促进记忆和智力恢复。

1.3.2自由基清除药自由基具有高度的生物化学活性，是生物体内多种生化反应的中间产物，但体内过多的自由基能够攻击细胞膜、核酸及蛋白质等造成细胞损伤。自由基清除药可分为非酶类清除药和酶类清除药，将自由基还原为非自由基。非酶类清除药包括维生素E、维生素C、β-胡萝卜素、微量元素硒等。酶类清除药包括超氧化物歧化酶（SOD）、过氧化氢酶（CAT）和谷胱甘肽过氧化物酶等。

脑部缺血性损伤发生后，机体产生大量氧自由基损伤血管内皮细胞，血管通透性升高，损伤脑组织。及早使用自由基清除药有利于保护神经组织。

依达拉奉是一种自由基清除药，可抑制梗死周围局部脑血流量的减少，阻止脑水肿和脑梗死的进展，抑制脂质过氧化，从而抑制脑细胞、血管内皮细胞、神经细胞的氧化损伤，并缓解所伴随的神经症状，抑制迟发性神经元死亡。

1.3.3神经节苷脂（Gg）单唾液酸四己糖神经节苷脂能够增强神经生长因子，抑制细胞凋亡［8］，促进受损神经功能恢复，减轻神经细胞膜的损伤，抑制脑水肿的发生。

2　中医疗法的治疗进展

2.1脑梗死的中医辨证分型及其治疗方药［9，10］脑梗死在中医学中属于中风的范畴。中风的发生，主要是因痰（风痰、湿痰［11，12］、热痰［13］）、虚（阴虚［14］、气虚）、风（肝风、外风）、火（肝火、心火）、气（气逆）、血（血瘀），分为五个证型。①肝阳暴亢［15］、风火上扰证证候：半身不遂、口舌歪斜，舌强语塞或不语，偏身麻木，眩晕头痛，面红目赤，口苦咽干，心烦易怒，尿赤便干，舌质红或红绛，舌苔薄黄，脉弦有力。治则：镇肝熄风、滋阴潜阳。主方：镇肝熄风汤加减。方药：怀牛膝、代赭石、龙骨、牡蛎、白芍、玄参、龟板、天冬、茵陈、川楝子、生麦芽、甘草；②风痰瘀血、痹阻脉络证证候：半身不遂，口舌歪斜，舌强言蹇或不语，偏身麻木，头晕目眩、舌质暗淡，舌苔薄白或白腻，脉弦滑。治则：祛风、养血、活血、化痰通络。主方：大秦艽汤加减。方药：秦艽、羌活、独活、防风、当归、白芍、熟地、川芎、白术、茯苓、黄芩、石膏、生地；③痰热腑实、风痰上扰证证候：半身不遂，口舌歪斜，舌强言蹇或不语，偏身麻木，腹胀，便干便秘，头晕目眩，咳痰或痰多，舌质暗红或暗淡，苔黄或黄腻，脉弦滑或偏瘫侧弦滑而大。治则：化痰通腑。主方：星蒌承气汤《验方》加减。方药：胆南星、全瓜蒌、生大黄、芒硝；④气虚血瘀证［16，17］证候：半身不遂，口舌歪斜，言语蹇涩或不语，偏身麻木，面色既白，气短乏力，口流涎，自汗出，心悸便溏，手足肿胀，舌质暗淡，舌苔薄白或白腻，脉沉细，细缓或细弦。治则：益气活血。主方：补阳还五汤加减。方药：生黄芪、当归尾、川芎、赤芍、桃仁、红花、地龙；⑤阴虚风动症证候：半身不遂，口舌歪斜，舌强言蹇或不语，偏身麻木，烦躁失眠，眩晕耳鸣，手足心热，舌质红绛或暗红，少苔或无苔，脉细弦或细弦数。治则：滋阴熄风。主方：大定风珠加减。方药：鸡子黄、阿胶、地黄、麦冬、白芍、龟板、鳖甲、五味子、炙甘草。

2.2针灸治疗针灸能够疏通经络、运行气血、沟通内外、调和阴阳、扶正祛邪、恢复平衡，在临床治疗急性脑梗死康复期的应用中取得了很好的疗效［18］。

3　中西医结合的治疗进展

将中医中药及针灸与现代医学相结合治疗脑梗死可以优势互补，具有很大的优越性，使急性期治疗和康复期治疗的时间缩短，加快神经功能恢复，能显著降低患者的致残率和死亡率［16-18］。

4　心理疗法

中风后患者的情绪调节出现困难，影响患者的康复和治疗［19］。通过调整患者的心态，使患者积极地配合治疗，可以稳定患者的情绪，树立战胜疾病的信心，保持乐观的态度，积极地参与社会，促进早日康复。

5　自体间充质干细胞移植

自体间充质干细胞移植能够改善较小功能单位，如手指、足趾、肢体的一个关节的运动［20］，为脑梗死后遗症期的治疗和康复提供了新的思路。

另外，还有介入取栓技术已经比较成熟，在“三甲”医院中正在逐步推广，兹不赘述。

综上所述，脑梗死起病比较急骤，恢复相对缓慢，综合运用溶栓药物如尿激酶溶栓快速回复再灌注；应用尼莫地平等Ca2+拮抗药抗血管痉挛、防治血管痉挛性缺血；运用肠溶阿司匹林抗血小板聚集，防治微血栓形成；运用调脂药阿托伐他汀钙等防止血管内斑块生成；运用抗自由基药物依达拉奉、维生素C、E等防止脂质过氧化［21，22］、保护脑组织；运用神经节苷脂等营养神经，运用步长脑心通、丹红注射液活血化瘀、提高脑灌注质量；运用中药方剂调整阴阳，运行气血，促进整体功能；运用针灸疗法［23］促进神经功能康复，运用心理疗法克服患者的消积情绪，帮助患者从心理上战胜疾病；运用干细胞移植恢复部分缺损的神经细胞的功能［24，25］。综合治疗能够更好地降低患者的致残率、病死率，提高脑梗死患者的生活质量。

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［本文编辑：韩仲琪］

Progress on the clinical treatment of cerebral infarction

LI Qiang，ZHANG Xiao-ming，YAN De-qi，etal.Neurologic Medicine Department，the 159th Hospital of Chinese PLA，Zhumadian，Henan 463000，China

Cerebral infarction is a kind of cerebral blood supply obstruction due to serious vascular lumen stenosis，even occlusion or caused by extracranial embolus into the brain，or other causes，leading to cerebral ischemia，hypoxic softening necrosis.Cerebral infarction seriously endangers human life and health，causes high morbidity and mortality.This article reviewed the relevant literatures published recently about the ischemic stroke treatment method，and combined with author＇s clinical experience in treating cerebral infarction in order to provide reference for clinical treatment of cerebral infarction.

Stroke；Cerebral infarction；Clinical treatment脑梗死（cerebral infarction）又名缺血性脑卒中（ischemic stroke），主要由于颈内动脉系统及椎动脉系统的动脉出现粥样硬化，形成血栓，致使管腔狭窄乃至闭塞，引起急性局部脑供血不足而缺血、缺氧（又称脑血栓形成）；也有因固体、液体或气体栓子经血液循环进入颈内动脉、椎动脉、脑动脉，引起血流阻断或骤减，造成相应支配区域的脑组织细胞缺血、坏死（又称脑栓塞）。其中，动脉粥样硬化血栓形成引起的脑梗死约占40%～60%，脑栓塞导致的脑梗死约占15%～20%，动脉粥样硬化斑块脱落崩解导致的微栓塞及高血压小动脉硬化引起的脑部动脉深穿支闭塞性腔隙性脑梗死占20%～30%。脑梗死约占脑血管病的3/4，病死率约10%～15%，致残率极高，且常常复发，卒中复发后疾病的严重程度及患者死亡率升高。近年来，脑血管疾病的发病率逐年增高，且年轻人所占比例呈现上升趋势。

R743.33

A

463000河南驻马店，解放军159医院神经内科（李强，张晓明，闫德祺，关赟，刘群才）

闫德祺，Email：yandq693@163.com