天津中医药大学(300073) 高爽

石膏在临床上被广泛运用，因其有较强清热效力，有解肌发汗、除口干舌焦、头痛牙疼的作用。但其在《伤寒论》的记载中是否也具有相同的清热效力？很多药物随着历史的变迁其药性也会有一定程度的变化，尤其是矿石类药物。石膏也是否如此呢？历代注解《伤寒论》的医家认为石膏大寒，善能清热。而且很多医家通过以方测症对《伤寒论》中的某些条文进行病机的解释。笔者近来阅读《伤寒论》及其他古籍，得出拙见与历代医家略有不同，认为石膏并无较强的清热效力，阐述如下。

1 参考同时期及后世的药物类古籍

《伤寒论》成书于东汉末年，张仲景在其序中写道“撰用《素问》《九卷》《八十一难》《胎胪药录》并《平脉辨证》，[1]”《胎胪药录》现已亡佚，但汉末时期成书的《神农本草经》总结了汉代以前的药学知识和经验。[2]其中记载“石膏：味辛微寒。主治中风寒热，心下逆气惊喘，口干舌焦不得息，腹中坚痛，除邪鬼，产乳，金创。生山谷。”到梁代医家陶弘景在其《名医别录》中记载“石膏：味甘，大寒，无毒。主除时气，头痛，身热，三焦大热，皮肤热，肠胃中鬲热，发汗，止消渴，烦逆，腹胀，暴气喘息，咽热，亦可作浴汤。[3]”至于石膏的药性为何会有此变化，笔者认为这与石膏的炮制工艺有很大关系。《神农本草经》中收载石膏，并记述了其产地、采集时间。《伤寒论》中石膏的炮制只有打碎，并无其他炮制方法。且在石膏的使用方法中多次出现“绵裹”，可见东汉末年时期的石膏还是含有较多杂质。魏晋时期，在炼丹术的推动下，矿石类药物的炮制有了很大的进展[4]，刘宋时期的《雷公炮炙论》记述了石膏生甘草水飞制粉的炮制工艺，曰：“凡使之，先于石臼中捣成粉，以夹物罗过，生甘草水飞过了，水尽令干、重研用之。[5]”可见，随着炮制工艺的发展，矿石类药物通过炮制提纯其有效成分。所以《伤寒论》中即使石膏的用量较大，但由于当时炮制工艺的不成熟致使其无较强的清热效力。

2 通过《伤寒论》本身以症测方

伤寒论中涉及石膏的临床常用的方剂主要有白虎汤，白虎加人参汤，竹叶石膏汤，麻杏甘石汤，大青龙汤等。笔者将通过分析来阐述石膏非清大热之药。

白虎汤：白虎汤由四味药组成，知母、石膏、炙甘草、粳米。其中石膏用量达到一斤。很多医家在注解伤寒论时认为石膏用量大，善能清热，是为君药。笔者认为白虎汤中启到主要清热作用的是知母，理由如下。

①《伤寒论》条文较多，每一条都是文字简短且信息量大，在113方中，绝大多数为复方，其书写顺序是按照君臣佐使的顺序进行书写，遍考诸多《伤寒论》版本，知母均排在白虎汤的药物首位书写。知母药性苦寒，且用量达六两，用量远大于炙甘草和粳米的用量。苦寒药物清热效力显著。

②竹叶石膏汤是由白虎汤加人参汤去知母，减粳米用量，加竹叶、麦冬、半夏而成。治疗病后余热未清，气阴两伤的症状。其石膏用量仍为一斤，若白虎汤中石膏为君药，启主导清热作用，竹叶石膏汤又怎么能治疗气阴两伤的虚证？可见知母为白虎汤君药，而非用量达一斤的石膏。同为一斤的石膏可用于治疗气阴两伤的竹叶石膏汤中，可见石膏的清热效力较弱。

麻杏甘石汤：《伤寒论》[1]63条“发汗后，不可更行桂枝汤。汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤主之。”162条“下后，不可更行桂枝汤。若汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏子甘草石膏汤。”通过上述条文可知麻杏石膏汤是治疗“汗出而喘，无大热”。“无大热”很多医家认为是表无大热而里有大热。热壅于肺，热迫津泄至“汗出”[5]。笔者认为“无大热”为表里均无大热，只是微热：①“肺主皮毛”，肺热则皮毛亦热。由于肺热所致的发热，是可通过触摸体表感知到的。②太阳病通过发汗或下法，仍有汗出的症状，此时喘为主症。无大热出现，表明病邪并未入里化热。麻黄虽然具有发汗解表之功，但必须与桂枝相配伍，其发汗解表之功才能十分显著。此方中麻黄用量达四两，与杏仁相配伍，治喘之力较强，解表能力较弱。石膏味辛，性微寒，且石膏用量为半斤，也只有白虎汤用量的一半。“无大热”可用至半斤，可见其清热力量较弱。

大青龙汤：《伤寒论》[1]38条“太阳中风，脉浮紧，发热恶寒，身疼痛，不汗出而烦躁者，大青龙汤主之。”大青龙汤主治风寒束表，卫阳被遏，内有郁热所致病症，其中烦躁因身疼痛，汗不得泄。故方中重在发表，表解则身疼痛、不汗出、烦躁等症自解，石膏处于本方末尾，为佐使药。用鸡子大小，其味辛可助麻黄、桂枝发表，发汗除烦为主。其性微寒，清热除烦为辅。本方石膏的主要作用一是清热，二是除烦，三是防止大剂量麻桂温燥助热，四是助解表发汗（前提是清热），其清热之力很大程度上是利用其辛宣散的特性，而不是寒清的特点，走热的途径是“走表去热”。此外，石膏在本方中体现了经方选药药效多样性。

通过上述分析，笔者认为由于受当时炮制工艺的限制，石膏在使用时其中有较多的杂质，致使石膏在《伤寒论》中用量较大，但清热效力不显著。后世随着炮制工艺的进步，石膏纯度较高，现临床上使用10g即可有很强的清热效力。笔者也通过若干条文分析出石膏的使用效力。由于《伤寒论》文意古奥，不易被后世人理解，很多学者运用以方测症的方法研究伤寒，通过方药推理条文的病因病机，但由于忽略了某些问题，推理出的结果往往有失张仲景原意。笔者希望未来研究《伤寒论》不要仅限于医学领域，应从历史、天文、气象、人文等多个领域入手共同研究伤寒，才能将伤寒研究提高到一个更高的高度。