张尚弛

（甘肃省武威市中医医院，甘肃 武威733000）

薛己脾肾理论临床应用举隅

张尚弛

（甘肃省武威市中医医院，甘肃 武威733000）

薛己为明代医家，其重视脾胃与肾命，主张人以脾胃为本，临证多用甘温益中、补土培元、补脾益肾等法。笔者学习其著作《内科摘要》对“脾肾”理论及临床应用略有心得，介绍如下。

1 遗 尿

马某，女，16岁，2006年11月8日初诊。夜间遗尿10年余。尤以冬季、劳累后加重，甚者一夜2～3次，多方诊治无效。望形体瘦弱，面容憔悴，毛发枯焦，衣服单薄。闻其语声低微、时时伤悲。其家境贫寒，母亲早亡，幼年失养。舌质淡红苔薄白，脉象沉迟无力。证属肝失疏泄，脾肾亏损，固摄失司。治宜疏肝解郁，补脾益气，温肾固涩。拟补中益气汤合八味肾气丸加减。药用红参10g（另炖），炙黄芪30g，白术10g，升麻6g，柴胡10g，熟地20g，山茱萸15g，山药15g，乌附片3g，肉桂3g，益智仁10g，金樱子10g，甘草6g。水煎服，日1剂，分2次服。逍遥丸（甘肃佛慈制药厂）10丸，口服，日3次。夜间睡前勿饮茶水。服药1周后遗尿消失，未再复发。

按：薛己《内科摘要》谓：“因劳发热，小便自遗，或时不利，余作肝火阴挺不能约制，午前用补中益气加山药、黄柏、知母，午后服地黄丸，月余诸症悉退。”患者因幼年失养，脾肾不足，固摄失司，加之长期抑郁不欢致使肝郁气滞，疏泄失司，从而遗尿。治疗当以温补脾肾以固开合、疏肝解郁以调疏泄。

2 慢性泄痢

王某，男，48岁，2011年11月7日初诊。腹痛、腹泻、4个月前因进食生冷出现发热、腹痛、便下脓血，每日达10余次，经治疗好转，后又因进食生冷发作，至今未愈。阵发腹痛、腹胀，便下脓血、每日3～4次，以晨起为著，发热恶寒，饮食纳差，极度疲乏。神志清，精神萎靡，T38.2℃，言语有气无力，时断时续，慢性消耗体质，身形极度瘦削，体重41kg，面色苍白，口腔内多发溃疡，心肺未见异常，舟状腹，左下腹压痛明显，无反跳痛。舌淡胖苔白腻，脉沉迟无力。血常规WBC12.5×109/L、N0.85，Hb71g/L，便常规红细胞（＋＋＋）、脓细胞（＋＋＋），血生化总蛋白48g/L、白蛋白28g/L、血清钾3.2mmol/L、血清钠136mmol/L、血沉32mm/h，C反应蛋白阳性，结核菌素试验阴性。结肠镜检查示全结肠黏膜粗糙呈细颗粒状，弥漫性充血，水肿，血管纹理模糊，质脆、易出血，可见较多脓性分泌物。横结肠处可见多发弥漫性糜烂并溃疡形成，结肠袋变钝。初步诊断为溃疡性结肠炎。辨证为脾肾亏损，真气下陷，湿邪内阻。治宜温补脾肾，益气举陷，祛湿止泄。拟补中益气汤合八味肾气丸加减。药用黄芪60g，人参10g（另煎），焦白术30g，陈皮6g，升麻10g，柴胡10g，炒山药30g，山茱萸15g，茯苓10g，泽泻6g，炮附片10g，肉桂6g，肉豆蔻10g（去油），补骨脂10g，吴茱萸6g，炮干姜10g，焦乌梅10g，炒罂粟壳6g，煨木香6g，黄连1g，甘草6g。水煎服，日1剂，分2次服。连服7剂，腹胀、腹痛、腹泻较前明显减轻，饮食少增，未再发热。原方减炒粟壳再服半个月，腹痛、腹胀、腹泻均消失，饮食增加，精神好转。便常规检查示红细胞（＋＋），脓细胞（＋）。守方再服20剂，诸症消失，便常规正常。两年后随访未再复发。

按：薛己《内科摘要》谓：“凡泄利色黄，脾土亏损，真气下陷，必用前汤加木香、肉蔻温补，如不应，当补其母，宜八味丸。”患者泄痢日久，脾虚及肾，火不温土，摄纳失司，运化失职，真气下陷，湿阻气滞。治宜温火补土，益气固摄，燥湿运脾。

3 内耳眩晕

刘某，女，38岁，2009年11月14日初诊。2年前劳累后出现头晕、耳鸣，伴头痛、听力减退。曾在多处诊治，诊为美尼尔氏综合征，病情时好时坏，常因劳累、生气、房事而发作。近半个月来头晕、耳鸣尤剧，夜间不寐。面色无华，形体瘦削，舌质淡苔薄白，脉沉弱。证属脾虚气陷，肾精不足，髓海失养。治宜温肾健脾，升阳益气。拟八味肾气丸加味。药用大熟地30g，山茱萸15g，山药15g，茯苓10g，泽泻10g，丹皮6g，乌附片3g，肉桂3g，黄芪30g，升麻6g，葛根30g，鹿角胶10g（烊化），炙甘草6g。水煎服，日1剂，分2次服。服7剂，诸症消失。改服金匮肾气丸（甘肃佛慈制药厂生产）10丸，每日2次，服1个月。1年后随访病情未再发作。

按：薛己《内科摘要》谓：“气短痰晕，服辛香之剂，痰盛，遗尿，两尺浮大，按之如无，余以为肾家不能纳气归源，香燥致甚耳，用八味丸料，三剂而愈。”患者眩晕日久，多服香燥渗利之品，致使肾精亏损，肾气不纳，火不温土，脾气亦陷，髓海失养，脑转耳鸣。治宜补肾益精，益气举陷。

4 体 会

薛氏接受东垣的学术观点，提出“人得土以养百骸，身失土以枯四肢”。“人以脾胃为本”。但是，薛氏又有不同于东垣之说的内容。东垣提出脾胃元气与阴火不两立，气虚则阴火亢盛，而薛氏则重视脾气下陷。如其举例脾气下陷、湿热下迫，可致血崩之理，与东垣“阴火上乘土位”之说则不尽相同。

薛氏不但重视后天脾胃，而且又十分重视先天肾命。薛氏接受王冰之说，并以钱乙的六味丸、崔氏的八味丸作为补肾水、命火的代表方剂。认为“两尺各有阴阳，水火互相生化，当于二脏中分各阴阳虚实，求其属而平之。若左尺脉虚弱而细数者，是左肾之真阴不足也，用六味丸。右尺脉迟或沉细而数欲绝者，是命门之相火不足也，用八味丸。”肾中病证，不论热病寒病，总属肾虚所致，若是无水之病，以六味丸滋补肾水；若属无火之病，用八味丸益火之源。而且，薛氏明确提出，不论补水补火，不可泥用沉寒之剂，与丹溪滋阴降火之说大相径庭。可见，薛氏补肾主张应以温补为主。

“脾肾理论”是薛己学术思想的重要组成部分，对久病、慢性疾病的治疗有着重要的指导意义，为临床治疗内伤疾病提供了行之有效的思路和方法。

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1004-2814（2015）03-0254-01

2014-11-13