王忠志

（重庆市江津区中医院老年病科，重庆402260）

周天寒从虚、郁论治老年脾胃病经验

王忠志

（重庆市江津区中医院老年病科，重庆402260）

周天寒为重庆医药高等专科学校主任中医师，全国第四批、第五批老中医药专家学术经验继承工作指导老师，全国名中医传承工作室专家。

周天寒主任中医师长期从事中医内科临床工作，有丰富的临床经验，尤其治疗老年脾胃病，从虚、郁论治效果明显。

脾胃疾病以脘腹疼痛、痞满、腹胀、呕吐、反酸、嗳气、呃逆、腹泻、便秘、反胃、早饱、食纳下降、嘈杂等为主要症状，病理特点以胃气上逆、脾胃气机郁滞不畅、传化物功能障碍为主［1］。诊治脾胃病有从升降理论论治［2，3］、辨证论治结合和法论治［4］、调和阴阳论治、辨虚实等论治者。

周老师认为，老年患者脏腑功能及气血精津液等逐步衰退，尤其以脾胃功能的衰退更为突出。其患病可使五脏六腑失养，脏腑功能减退，加速衰老的进程，导致多种疾病［5］。因此，调理脾胃对预防老年病和延年益寿，有重要意义。老年人脏腑功能衰退，病理特点以虚证为主，或本虚标实之侯，治疗以补虚为主。另外，老年人脏器亏损，不顺心、不如意之事尤多，易为郁证，而以忧、思、怒郁常见，脾胃为升降枢纽，对全身气机具有调节、平衡作用，治疗脾胃病时通过采用升降、燥润、通补、寒热辨证，合理用药，达到畅通气机的目的。因此老师总结出老年脾胃病的特点为虚、郁，治疗原则为补虚去郁、调平气机。

1 辨证施治

健脾益气法。适用于脾气虚弱证。脘腹胀满疼痛，食纳减退，伴少气懒言、四肢倦怠、面色萎黄，或肌肉消瘦，大便稀溏，舌淡苔白，脉弱等。方用四君子汤为基础方加减。常用黄芪、党参、白术、山药、鸡内金、谷麦芽、甘草等。若兼痰湿，治宜健脾燥湿化痰，可用六君子汤加减。若中气下陷，治宜补气生提，方用补中益气汤。

温运脾阳法。适用于脾阳虚证。气短懒言，脘腹胀满，纳差，脘腹疼痛，伴喜热喜按，四肢不温，口淡不渴，大便溏薄，舌淡胖，脉弱等。方用理中汤加减。常用太子参、干姜、高良姜、香附、甘草等。脾阳虚常损及肾阳，可视其虚寒程度及兼证，选用附子理中汤等。

甘平育阴法。适用于脾胃阴虚证。纳少，便难，或食后腹胀，口渴心烦，或口干不欲饮，倦怠乏力，肌肉消瘦，手足烦热，舌红少苔，脉细弱等。方用资生丸、沙参麦冬汤等。常用北沙参、石斛、天花粉、麦冬、乌梅、木瓜、甘草等。

燥湿运脾法。适用于湿困脾胃证。脘腹胀满，纳呆，短气乏力，或呕或泻，苔白腻，脉缓滑等。方用加减正气散等。常用藿香、厚朴、陈皮、茯苓、半夏、白术等。

解郁和脾胃法。适用于肝郁横克脾胃证。脘腹胸胁胀满疼痛、嗳气，呃逆，大便不畅，舌质黯淡苔腻，脉弦细滑等。方用四逆散，柴胡疏肝散，越鞠丸，逍遥散等。常用柴胡、苏梗、陈皮、佛手、白芍、白术、甘草、百合、乌药、玫瑰花等。若肝郁化火，可灼伤胃阴，导致胃脘灼痛，饥饿时尤甚，口干欲饮，吞酸嘈杂，脉弦细数，宜疏肝养阴和胃，可选用芍甘汤、一贯煎、左金丸、化肝煎等。常用玄参、生地、沙参、麦冬、石斛、川楝子、木瓜、郁金等，火盛者可加黄连、蒲公英、龙胆草、连翘等。

升降相合畅气机法。适用于脾胃升降失调证。脘闷腹胀，呃逆，嗳气，自觉体内气往上冲，体倦乏力，头昏，便秘或腹泻，坠胀，苔白厚腻，脉滑按之濡细。方用升降散、枳术汤、三合汤等。常用补中益气汤为主补气升阳，旋覆代赭石汤加减以降逆下气，半夏泻心汤以辛开苦降等。

通补兼施法。适用于脾胃虚损，痰瘀内阻，虚实夹杂证。胃脘疼痛，反酸，口苦，气短乏力，胸闷，大便稀溏或便秘，舌淡红或暗淡，苔白腻或黄腻，脉涩滞。方用参苓白术散合丹参饮等。补脾运脾的同时注意六腑以通为用，以通为补，治以益气活血、养血活血、温阳活血、益气利湿、益气化痰等，加用鸡内金、谷麦芽、枳实、隔山撬等消导之药。

2 验案举例

赵某，女，62岁，2013年11月4日初诊。反复胃脘疼痛3年余，复发10余天。3年前无明显诱因现上腹胃脘

疼痛，胃镜查诊断为慢性非萎缩性胃窦炎，口服西药缓解（具体用药不详），此后反复发作，长期在门诊诊治。10天前再次胃脘疼痛，在外服药无效。胃痛，口干，便秘纳差，头昏，近期体重下降约20kg。舌红苔薄黄，脉细数。患有冠心病5年。胃镜提示慢性非萎缩性胃窦炎，心电图正常。中医诊断为胃痛，辨证为阴虚胃热、肝胃不和。治以甘平养阴，和胃清热。方用沙参麦冬汤合三合汤。药用北沙参15g，麦冬15g，扁豆15g，桑叶12g，玉竹12g，天花粉12g，淮山药18g，甘草6g，蒲公英18g，茯苓15g，炒麦芽30g，炒谷芽30g，砂仁6g（后下）。日1剂，水煎温服，每剂服4次。2013年11月21日二诊，服5剂后胃痛有所减轻，进食改善，可进食稍辣食物，但口臭，口干微苦，头昏减轻，但胃脘偶有闷痛，稍胀满，嗳气，膝软疼痛。舌红有散在瘀斑苔黄，脉弦细数。予以养阴疏肝和胃，化瘀解郁。药用丹参15g，檀香10g（后下），砂仁10g（后下），高良姜10g，香附15g，百合20g，乌药12g，炒麦芽30g，炒谷芽30g，柴胡12g，白芍18g，甘草6g，金钱草24g。日1剂。煎服法同前，2013年11月25日三诊，服3剂后胃脘疼痛减轻，口干口苦减轻，后服药2剂诸症基本缓解，继续服药巩固，胃脘疼痛缓解，随访3个月未再发作。

按：胃痛虽病位在胃，有寒热虚实之病因，但急性发作期多伴有热毒、气滞、食滞等，胃以和降为顺，喜润恶燥，故老师先以沙参麦冬汤益其胃阴，以蒲公英清其热毒，以二芽消其食滞，以茯苓、砂仁除脾湿助脾运。一诊使胃阴得以恢复。二诊换用三合汤以解心之血郁，行胃之气郁，其疏肝泻肝、解克伐之气，百合润肺安神。治胃之病，涉及肺、肝胆、脾、心等脏腑，但其中心仍紧抓脾胃病虚、郁并存，治疗中予以补虚去郁，畅通气机，脾胃升降相宜，故胃痛缓解。

余某，女，65岁，2013年6月3日初诊。便秘伴多梦1年余。长期便秘，数日一行，大便干结难解，夜间眠差，多梦，睡眠不安宁，易生气，腰膝酸软，阵发潮热，口干，胸胁胀满，头昏，小便可。舌质红苔白，脉弦细。既往有咽喉炎、心肌炎病史。中医诊断为便秘，辨证为气秘。治以解郁和脾胃法。方用逍遥散加减。药用当归15g，柴胡12g，白术30g，茯苓15g，薄荷12g，白芍18g，丹皮12g，栀子12g，合欢花10g，续断18g，川牛膝18g，薏苡仁20g，甘草3g，石斛15g。日1剂，水煎服。服5剂后大便畅通，睡眠改善，腰膝酸软、潮热等皆明显改善。后每次便秘服上方皆有效。

按：老年多肠燥津枯，当归有补血，润肠通便功效。逍遥散疏肝解郁，燥湿运脾，补肝肾，强筋骨，清郁热，养血调肝。大剂量生白术通便作用突出。《伤寒杂病论》中第174条曰：“伤寒八九日，风湿相搏，身体疼烦，不能自转侧，不呕不渴，脉浮虚而涩者，桂枝附子汤主之。若其人大便硬，小便自利者，去桂加白术汤主之。”白术健脾通便并未得到众多医家的重视，而脾运则枢机利，清升浊降，故大便得行。方以解郁和脾胃为法，治疗暗含升降、通补，从虚、郁论治，脾胃功能恢复，便秘得解。

［1］ 周仲瑛．中医内科学［M］．北京：中国中医药出版社，2004：416．

［2］ 耿燕楠，刘子丹．徐景藩运用升降理论诊治脾胃病经验［J］．中医杂志，2014，55（1）：12-14．

［3］ 唐旭东，卞立群．脾胃“通降理论”及其应用［J］．中医杂志，2012，53（14）：1171-1173，1181．

［4］ 张永生，朱飞叶．徐珊治疗慢性胃炎伴肠上皮化生经验［J］．中医杂志，2014，55（1）：15-18．

［5］ 张安富，邓福忠，王志宏．周天寒医论集［M］．北京：学苑出版社，2010：109-112．

R249.7

B

1004-2814（2015）03-0252-02

2014-11-05

国家中医药管理局“全国名老中医专家周天寒教授传承工作室”建设项目［国中医药人教发（2011）41号］国家中医药管理局“第五批全国老中医药专家学术经验继承工作”项目［国中医药人教函（2012）123号］