李晓阳，李 茜，毕荣修

（1.山东中医药大学，山东济南 250014； 2.山东中医药大学附属医院，山东 济南 250014）

肱骨外科颈骨折是常见的肱骨近端骨折，各个年龄段均可以出现，但是尤其以老年人多见，发病率在60岁以上的人群中按照指数性升高，约占70%［1-2］。同时，女性的发病率远高于男性，其中女性发病约占据4/5左右［3］。肱骨外科颈骨折在全身骨折中占据比例较高，约为4%～5%［4-5］。其骨折原因多与骨质疏松有关。由于骨折靠近肩关节，手法复位需要将患侧的肩关节长期严格制动，这样也就带来了一些在术后康复中易出现的并发症（如肩周炎），从而影响了临床疗效和复位后的正常生活。因此，对肱骨外科颈骨折的手法复位和术后康复研究显得尤为重要。

1 病因

肱骨外科颈骨折多与骨质疏松有一定的关系，对于中老年来讲，轻度或者中度暴力完全可以造成骨折，常见于跌倒的时候传达暴力导致（即患肢外展时，身体向患侧摔倒，患肢着地，暴力向上传达，形成骨折）。然而对于青壮年（国外常将年龄在18～55岁无骨质疏松并且骨骼发育成熟的人群称为青壮年）受伤时，受到的暴力多比较大，往往会伴有多发损伤［6］。当肩关节遭受直接的暴力损伤时，也可以发生肱骨外科颈的骨折。另外还存在有一种很少见的原因——电击伤［7］等，但骨质疏松是本病的主要内在病因。

2 诊断

中老年患者多存在明显的外伤史。跌倒时手或者肘撑地，或者肩关节受到直接暴力的打击，导致肩部疼痛剧烈，瘀血肿胀明显，活动不利。临床检查可见肩部肿胀，肩周压痛明显，拒按，肩部畸形，纵轴叩击痛，甚至可以触及骨擦音。作为医生，除去上述检查外还应该注意患肢桡动脉的搏动和上肢的运动感觉，来判断患肢是否存在血管神经的损伤，避免漏诊、误诊。若有疑似血管损伤，应该及时行血管彩超检查。肱骨外科颈骨折的确诊依靠的是肩关节正位片或者穿胸位的X线检查，必要时加照腋位和肩胛骨切位片。对于严重的粉碎性骨折建议行CT三维重建。

3 分型

根据损伤的机制和是否存在骨折移位，临床上常将肱骨外科颈骨折分为无移位型骨折、外展型、内收型以及肱骨外科颈骨折合并肩关节脱位。1970年Neer提出了肱骨近端骨折四部分分类法。他将肱骨上端的四个组成部分肱骨头、大结节、小结节和肱骨上端（关节部或解剖颈、大结节、小结节、骨干或外科颈）之间移位的程度分6个基本类型，移位小于等于1cm或成角不大于45°不认为是移位骨块。

一部分骨折：即无移位型骨折，仍有软组织将骨折块连为一体。

二部分骨折：骨干移位骨折，骨折移位超过1cm，或者成角大于45°，骨移位明显，肱骨头和肱骨干分离。二部分骨折又可分为嵌入型、无嵌入型和粉碎型。此时的肱骨头血运相对容易遭到破坏，增大了肱骨头坏死的发生率。

三部分骨折：解剖意义上的肱骨外科颈骨折。在Ⅱ型基础上，再合并一个结节骨折，并且移位也大于1cm，肱骨上端形成了三个相互分离的部分，称为“三部分骨折”。此时，肱骨关节面有来自结节的少量血供，属于切开复位的指征。

四部分骨折：若在二部分骨折基础上合并大、小结节骨折，且移位均大于1cm，肱骨的上端被分成相互分离的四个骨块，即肱骨头、大结节、小结节和肱骨干上端，此时称为“四部分骨折”。这时肱骨头血供尽失，常常发生缺血性坏死，老年患者出现此型骨折的危险因素包括：女性、白种人、高龄和骨质疏松，应早期行半关节置换，属于换假体的指征。

4 复位

4.1 手法复位

针对有移位的骨折一般采用常规复位方法，复位时如果不能顺利达到解剖复位，大可不必过分追求解剖复位，若通过多次的手法整复而达到了解剖复位，反而可能会影响了治疗效果，甚至加重了伤情，造成二次损伤。对于没有移位的骨折可以采用三角巾悬吊患肢，但近期的多中心研究提示移位病例可高达64%［8］。合并有血管神经损伤的骨折则应及时手术治疗。

手法整复方法：整复应以逆创伤机制为总的原则。患者取坐位或者卧位，前臂取中立位，屈肘达90°。助手用毛巾绕过腋窝向上提拉肩部，另一助手握住肘部，沿肱骨纵轴牵拉。外展型，术者两拇指按于骨折近端外侧，其他各指抱骨折远端内侧向外捺正，助手同时内收牵拉。内收型，两拇指压住骨折部位向内推，其他四指使远端外展，助手同时外展牵引。若存在肩关节脱位，应将肩关节极度外展，上举3～5min，再行手法整复。

4.2 手术复位

肱骨外科颈骨折切开复位内固定目前仍然是应用最为广泛的治疗方式，尤其是近来固定角度的内固定物应用于临床，并且与之相应的复位技术可很好地保护软组织，人们对于切开复位内固定的临床价值也更加重视。

4.2.1 经皮穿针内固定 此内固定方法相对微创，神经血管损伤小，发生骨坏死的概率相对较低，技术要求较高。可以应用于不稳定的两部分骨折，也可以用于更为复杂的三部分骨折或外展嵌插的四部分骨折。这种治疗方法要求患者具有较好的骨密度，粉碎程度轻，结节完整，内侧壁支撑好。此技术一般可获得良好的愈合和功能恢复，但是由于其稳定性不足，畸形愈合的发生率可达28%［9-10］，固定针移位或松动可发生于超过1/3［11］的患者，甚至固定针进入胸腔的情况已见报道。

4.2.2 髓内固定 它的优势在于切口小，失血量小，闭合复位，骨折部位软组织损伤小，且腋神经不容易遭到破坏，对于骨质疏松的把持力强，锁定髓内钉轴向及旋转均可获得良好的稳定性。多项队列研究报道带锁髓内钉可达100%愈合率［12-13］，并发症发生极低，随访至第3年与锁定钢板内固定比较，预后比较差异无统计学意义。但是弹性髓内针稳定性不够而较难进行早期功能锻炼和理疗，易导致肩关节功能恢复障碍，肌肉萎缩废用甚至畸形愈合。据Verbruggen J P和Stapert J W报道术后弹性髓内钉移位率可达29%，骨折移位更是高达41%［14］。

4.2.3 肱骨近端锁定钢板 肱骨近端锁定钢板目前是肱骨近端骨折有效的固定方式之一，绝大多数两部分、三部分、四部分骨折均可使用［15］。其外形与肱骨近端外侧面的解剖形态相吻合，即使是骨质疏松的患者，也可以可靠地固定肱骨头和相关骨碎块。这主要是螺钉与钢板锁定之后形成角稳定的装置，通过这种装置可以维持骨折的解剖复位，并且肱骨头内部分锁定螺钉分布方向各异，构成一个三维立体结构。在钢板上另外设计有小孔，通过这些小孔可用缝线或者钢丝进行固定。尤其对于粉碎性骨折，这一方法可以将大结节和小结节骨块聚拢，重新固定，并可以对抗肩袖各肌肉对骨折的牵拉。

4.2.4 假体置换 肩关节置换术近年来得到了越来越广泛的应用，特别是近十年来接受此手术的患者呈几何数增长，国内外学者经大量临床研究证明此方法有利于减轻手术后遗的疼痛，能够大幅度提高患者生活质量。有移位的四部分骨折、四部分骨折脱位、面积大于40%的关节面压缩骨折和肱骨头劈裂骨折的最好治疗方法是早期假体置换术。对于准确复位几乎不可能，切肩关节骨折块容易发生缺血性坏死的病例，早期假体置换重建手术比切开复位后再行晚期重建手术更容易，效果也更好。肩关节置换术包括半关节（肱骨头）置换术（HHR）和全关节置换术（TSA），其中手术成功的关键在于精确的重建肱骨大结节，保持肩袖的完整和功能，以及重建肩峰下滑动机制。Hoellen I P等［16］治疗30例肱骨近端四部分骨折，用假体置换和目前最流行的切开复位内固定对照，发现术后1年两种方法结果相近，术后2年结果出现明显差异，假体置换的效果越来越好。但是，肩关节置换术仍然存在着许多问题，术后的远期结果不仅取决于手术操作的成功，而且更强调科学而严格的术后处理。

另外，由于肱骨外科颈骨折的解剖位置特点，合并肩袖损伤亦不少见。并且因肱骨外科颈骨折疼痛刺激的范围广泛，肩关节活动明显受限，容易掩盖肩袖损伤的症状，易造成临床上漏诊误诊。当肩袖损伤确诊后，在治疗过程中尽量做到骨折准确定位、内置物精确放置，保持修复后肩袖肌张力适中，比如在使用肱骨近端锁定钢板固定时，应尽量保护关节囊及肩袖，必要时重建损伤肩袖的止点［17］。术后则通过早期有序，分阶段的康复训练恢复肩关节的张力平衡状态。

5 术后康复锻炼

肩关节是人体活动范围最大的关节，也是最为不稳定的关节，手术治疗肩关节及其周围组织疾病的疗效不仅与损伤程度、手术方法有关，更与术后康复锻炼密切相关。术后渐进、安全、全面、有效的康复治疗是手术后肩关节功能获得最大程度恢复的重要保证。

5.1 个体化的康复治疗

由于患者术前的体质状态、损伤的程度、术中情况、术后的恢复程度以及患者对康复计划配合程度等因素的影响，有效的康复计划需要按照患者的实际情况因人而异，为其“私人定制”。强调功能性活动的表现，观察特定的日常功能活动，例如梳头、进食、开顶柜门、个人卫生等都能反映出术后肩关节的综合功能。当恢复到一定程度后，将治疗方式逐步转向功能活动训练为主。重视本体感觉功能的再训练，本体感觉功能健全与否对于动作完成和动作质量有着极其重要的影响。恢复初期避免过于激烈的治疗强度，以免肩袖肌群愈合缓慢，肩关节稳定度以及功能下降；除特殊情况外，过久的制动易导致肩关节的粘连。康复计划主要包括药物治疗、物理治疗（术后初期给予冷疗，恢复期进行热疗、电疗，运动治疗前，尽可能先期进行热疗，如果运动治疗强度大，运动后适时进行冷疗）、运动疗法（过程以被动运动为主，逐渐加入主动运动）。

5.2 训练方法

仰卧外旋：患者取仰卧位外旋运动，可以手持木棍在健肢的帮助下活动。需要注意的是最好在肱骨远端和肘外侧放置叠起的被单或者毛巾，来增加患者的安全感。患者也可以稍稍外展15°～20°，有助于训练患肢。

仰卧位或坐位前屈：患者取仰卧位或者坐位，健侧辅助患侧缓慢地前屈上举，直到出现疼痛为止。一般在术后的第8天第1次随访并拆线，之后患者可以进行淋浴，2～4w开始逐渐加上肩关节后伸运动（需要健侧辅助）和等长肌肉收缩练习（一般第4周进行，每次适当用力，坚持5s，每天做3次，每次10组，以训练肩外旋、内旋、前屈、后伸、外展的肌肉）。

7～12w时，X线片示肱骨干与大小结节有明确的骨痂形成后，可依据患者骨折愈合的程度去除吊带，进行主动的前屈、后伸、内旋、外旋活动，鼓励患者应用患肢进行无负重的日常活动，逐渐增加肩关节肌力和活动范围，此阶段依然需要辅助被动活动，目的是为了增加肩关节活动度。

前屈训练：可以在健侧肢体帮助下进行辅助训练，也可以进行前屈爬墙训练。外旋训练：肘关节屈曲90°。依靠门或者墙角，固定患侧肘关节然后身体旋转，带动患肩做外旋运动。外展后伸训练：患者立于墙角，身体稍稍倾斜，双手扶墙，做俯卧撑运动，以拉伸肩部。内收训练：健侧辅助下患肩水平内收。在这个恢复阶段可以逐渐加入器械训练。

12w以后，主要是抗阻力的力量训练，恢复肩周肌肉的力量，可以使用重物或者弹力带进行训练并逐渐恢复日常生活和非对抗性体育锻炼。作为医者，我们应该时刻鼓励病人克服困难，坚持训练，同时还应向患者强调肩关节功能一般需要术后1年才能恢复到最大程度。

6 小 结

通过搜集查看文献资料，可以看出对于肱骨外科颈骨折如何选择最佳治疗方案仍然是困扰骨科医生的难题。保守治疗在肩关节疼痛的恢复、日常生活的恢复上有着明显的优势，且远期效果较好。对于无移位的骨折，二部分骨折甚至部分三部分骨折可以优先考虑手法复位，保守治疗。手术治疗对于较为复杂的骨折是不可或缺的手段，较为严重的三部分骨折、四部分骨折及四部分骨折合并肩关节脱位的应行手术治疗，并且术后早期功能锻炼是决定患者肩关节功能恢复的关键。

［1］Lind T，Krner K，Jensen J.The epidemiology of fractures of the proximal humerus［J］.Arch Orthop Trauma Surg，1989，108（5）：285-287.

［2］Horak J，Nilsson B E.Epidemiology of fracture of the upper end of the humerus［J］.Clin Orthop Relat Res，1975（112）：250-253.

［3］Kazakos K，Lyras D N，Galanis V，et al.Internal fixation of proximal humerus fractures using the Polarus intramedullary nail［J］.Arch Orthop Trauma Surg，2007，127（7）：503-508.

［4］Buhr A J，Cooke A M.Fracture patterns［J］.Lancet，1959，1（7072）：531-536.

［5］Court-Brown C M，Garg A，McQueen M M.The epidemiology of proximal humeral fractures［J］.Acta Orthop Scand，2001，72（4）：365-371.

［6］Ly T V，Swiontkowski M F.Treatment of femoral neck fractures in young adults［J］.J Bone Joint Surg（Am），2008，90（10）：2254-2266.

［7］毕荣修，谢进.骨伤科典型创伤病例精解［M］.济南：山东科学技术出版社，2013.

［8］Tamai K，Ishige N，Kuroda S，et al.Four-segment classification of proximal humeral fractures revisited：a multicenter study on 509cases［J］.J Shoulder Elbow Surg，2009，18（6）：845-850.

［9］Keener J D，Parsons B O，Flatow E L，et al.Outcomes after percutaneous reduction and fixation of proximal humeral fractures［J］.J Shoulder Elbow Surg，2007，16（3）：330-338.

［10］Calvo E，Miguel I，Cruz J J，et al.Percutaneous fixation of displaced proximal humeral fractures：indications based on the correlation between clinical and radiographic results［J］.J Shoulder Elbow Surg，2007，16（6）：774-781.

［11］Daniel Aaron，Joshua Shatsky，Juan Carlos Paredes，et al.Proximal humeral fractures：internal fixation［J］.J Bone&Joint Surgery，2012，94（24）：120-122.

［12］Hatzidakis A M，Shevlin M J，Fenton L，et al.Angular-stable locked intramedullary nailing of two-part surgical neck fractures of the proximal part of the humerus.A multicenter retrospective observational study［J］.J Bone Joint Surg Am，2011，93（23）：2172-2179.

［13］Georgousis M，Kontogeorgakos V，Kourkouvelas S，et al.Internal fixation of proximal humerus fractures with the polarus of proximal humerus fractures with the polarus［J］.Acta Orthop Belg，2005，76（4）：462-467.

［14］Verbruggen J P，Stapert J W.Humeral fractures in the elderly：treatment with a reamed intramedullary locking nail［J］.Injury，2007，38（8）：945-953.

［15］Seide K，Triebe J，Faschingbauer M，et al.Locked vs unlocked plate osteosynthesis of the proximal humerus-a biomechanical study［J］.Clin Biomech（Bristol，Avon），2007，22（2）：176-182.

［16］Hoellen I P，Bauer G，Holbein O.Prosthetic humeral head replacement in dislocated humerus multi-fragment fracture in the elderly－an alternative to minimal osteosynthesis［J］.Zentralbl Chir，1997，122（11）：994-1001.

［17］刘文源，王义生.肱骨近端骨折合并肩袖损伤临床特点及漏诊分析［J］.中国中医骨伤科杂志，2010，18（5）：37-40.