广东省佛山市第一人民医院（528000）唐丽燕

人们在日常生活和工作中离不开双手的操作，这使得手部皮肤组织受损比较常见，为了能使手指及功能不受影响，防止骨节外露，修复组织，为此临床上经常采用腹部带蒂皮瓣手术对手外伤进行修复重建。这种方法操作简单，而且成活率高，风险相对较小，适合手部功能的重建[1]。我科对收治的34例手部外伤行腹部带蒂皮瓣手术，均取得了良好的治疗效果，现报道如下。

1 临床资料

2013年1 月～2014年12月期间我科收治了34例手部外伤患者，均行腹部带蒂皮瓣移植进行重建修复手术，该组病例全部为急诊收入院，均为手部软组织皮肤缺损，部分伴骨、关节、肌腱、血管外露，其中男27例，女性7例，年龄17～56岁。其中机器压伤15例，机器绞伤11例，严重割伤或电锯伤8例。该组病例中有两例患者术后出现皮瓣出血现象，有一例患者出现皮瓣血运不良，通过再次手术探查重新吻合血管后皮瓣成活，34例患者行腹部带蒂皮瓣移植修复手部软组织皮肤缺损皮瓣均成活。

2 术前护理

2.1 心理护理 心理护理是指护理人员运用医学心理学的知识，以科学的态度，恰当的方法，美好的语言对患者的精神痛苦、心理顾虑、思想负担、疑难问题进行疏导[2]。心理护理贯穿于治疗护理的全过程。手外伤患者大多为中青年，是家庭的劳动主力和经济支柱，面对突如其来的外伤，患者往往不知所措，担心手术后手部的愈合、功能恢复情况，担心日后的工作生活经济问题，从而产生一系列情绪紧张、焦虑、恐惧甚至悲观失望的心理反应，护士可向家人朋友了解患者的个人情况，运用支持性的语言，向患者简单介绍手术的必要性、方法、过程及预后，加强手术前后的知识宣教，列举以往成功个案，运用通俗易懂语言指导患者模拟术后姿势，讲解如何提高术后适应能力及术后床上的生活习惯，预防术后并发症的方法以减轻患者的顾虑，消除焦虑紧张情绪，为手术成功做好准备[3]。

2.2 术前准备 ①环境准备：准备安静舒适干净的病房，要求保持室温22～25℃，准备40～60W的烤灯，病房要求用紫外线消毒每天两次。②病人准备：术前戒烟，手术前一天行个人卫生准备，护士予以备皮，做好供皮区及受皮区的皮肤准备，术前晚上用温水擦拭供皮区皮肤，行反复按摩以促进供皮区的血液循环。按麻醉方式术前晚做好禁食准备。

3 术后护理

3.1 术后回病房与麻醉师做好交接班，按麻醉不同方式做好术后常规护理，指导术后进食时间。

3.2 体位护理 向患者及家属讲解术后体位和固定对预后效果至关重要，通常医生行腹部带蒂皮瓣手术后运用石膏固定患者患肢于屈肘位，肘部垫以厚棉垫。术后护士用软枕垫起屈肘部使患者感到舒适，禁止引起皮瓣扭曲、成角、挤压、牵拉、折叠、甚至撕脱，双腿膝关节下用两个软枕垫起以使患者处于屈膝位以减轻下肢对腹部皮瓣造成的牵拉。指导患者注意睡眠姿势，采取平卧及健侧卧位交替，同时垫起皮瓣高于心脏10°～15°。指导患者采取正确的睡眠姿势，预防睡眠中将皮瓣扭曲、成角、挤压、牵拉、折叠、甚至撕脱。同时夜间多给予观察照顾，预防不慎拉脱。术后3～4天患者须绝对卧床，5天可试行把床头摇起，7天试行搀扶下地，下地行走注意平稳安全，预防滑倒，指导患者选择轻便、防滑，合脚的鞋子，避免摔倒将皮瓣撕脱。如果出现皮瓣拉脱，应及时再次行腹部带蒂皮瓣手术进行修复。

3.3 药物应用 术后需要预防感染、痉挛、凝血，需要给予相应的药物支持护理[4]。术后按医嘱应用抗感染、抗血管痉挛、抗凝药物。在应用抗凝药物的时候，注意观察患者是否有鼻出血及皮肤黏膜及全身出血现象，若有要及时报告医生处理；定时检查患者的凝血功能情况，同时禁止患肢静脉输液，防止引起皮瓣坏死。

3.4 皮瓣血运观察 术后要对手术部位进行包扎固定，留出观察窗，观察血运情况，若创口渗血过多，需要及时清理创口，保持干燥，预防感染，并更换敷料[5]。为了确保手术皮瓣移植成功，需要在术后72小时内预防血管血供障碍现象的发生。术后24小时内每半小时对皮瓣观察一次，24～72小时内每1小时观察一次。术后一周内要观察记录皮瓣血运情况：色泽：正常为颜色红润，如色泽瘀红、青紫，常表示静脉回流受阻，早期可出现斑点状瘀斑。苍白则表示动脉供血不足。温度：测量皮温应注意和健康皮肤做对照，正常皮温33℃～35℃，如皮瓣温度低于健康皮肤3℃以上并伴有色样的改变，常提示有血液循环障碍，需立即处理。皮瓣组织张力：术后三天皮瓣可为一度肿胀可见皮瓣皮纹减少，以后逐渐减退，当出现皮瓣组织肿胀皮纹消失时为二度肿胀，皮瓣出现水泡时为三度肿胀，二度及三度肿胀均为静脉回流障碍表现，术后比较常见；如皮瓣组织凹陷，皮纹加深伴颜色苍白为动脉供血不足表现。毛细血管充盈试验：用棉枝轻轻压迫皮瓣组织后马上移开棉枝，皮色在1～2s内由苍白转红润为正常，如超过3s或反应不明显都应考虑有循环障碍的存在。若发现皮瓣血运异常要及时报告主管医生予以对症处理，以解除血管危象，恢复皮瓣血运，并做好皮瓣血运观察记录。同时冬天要预防寒冷，通过提高室温及常规使用烤灯等保持手术部位温度。

3.5 预防伤口感染 在应用药物同时要注意保持患者伤口清洁干燥，保持皮肤清洁，用生理盐水或酒精棉枝清除创口处的污垢。定时予以伤口换药，遇到敷料湿污及时更换。

3.6 术后疼痛护理 术后患者由于疼痛，会令局部血管急剧收缩、痉挛，如不及时解除疼痛，会造成血管中形成血栓，为此需要对患者进行疼痛护理。可给予留置镇痛泵或注射盐酸曲马多、尼松等药物。同时给患者营造安静舒适环境，分散注意力，有利于缓解术后疼痛。

3.7 预防术后并发症 由于麻醉、卧床、手术方式、用药、体位等原因会导致一系列术后并发症，有针对性的预防皮肤湿疹、坠积性肺炎，褥疮、鼻衄、便秘、尿潴留等常见术后并发症，当出现并发症时及时对症处理。

3.8 饮食与生活护理 有条件的情况下可留家人专人陪护患者，做好患者日常生活护理及健康宣教工作，术后指导患者保持心情稳定，戒烟，进高蛋白、高热量、高维生素的饮食，补充营养，以此促进伤口快速愈合。

3.9 功能锻炼 为了预后效果更好，恢复手指功能，患者术后可以在健肢和患肢手部制动下做功能恢复，通过活动患肢肩关节进行功能恢复，在患肢固定良好的情况下，指导患者做耸肩、健指及腕部的伸屈活动。术后3周后进行断蒂，断蒂前做好血运训练。术后2周后即可做血运训练，采用皮管夹等阻断皮管一侧血运，每日4次。训练时间由少逐渐增加，最开始可3分钟，最后可增加到1～2个小时，训练幅度使皮管颜色良好、不肿胀、柔软即可。若患者没有发生骨折或肌腱断裂，术后可以做指关节伸屈恢复训练。断蒂后可以对患肢关节、肘关节、腕关节、健指指关节进行科学的恢复训练，练习旋转、外伸上举、屈伸、关节旋前旋后等活动，并以循序渐进为原侧，达到恢复肢体功能和增强肌力的目的。术后皮瓣内的神经系统尚未成立，指导患者出院后要尽量进行术后恢复训练，同时可自行做皮瓣处按摩。半年后，必要时回医院做皮瓣整形手术，以此保证患肢美观性。

4 总结

护士精心细致的全方位护理是腹部带蒂皮瓣手术成功的关键。护士根据手术的特点、患者的具体个人情况，术前完善各项准备，做好患者的心理护理；术后通过对患者体位、药物护理，血运观察、疼痛护理、防止伤口感染，预防术后并发症、饮食生活护理、功能锻炼等一系列精心细致、周到有效的全方位护理，使得手术达到预期效果。